肌肉骨骼系統(tǒng)損傷的評定一

1、康復(fù)評定學(xué),,1,,,,,2,肌肉骨骼系統(tǒng)及其功能障礙,評定方法,肌肉骨骼系統(tǒng)損傷評定,,,一,肌肉骨骼系統(tǒng)及其功能障礙,肌肉骨骼系統(tǒng)損傷評定,肌肉骨骼系統(tǒng)損傷評定,肌肉骨骼系統(tǒng),,骨軟骨軟組織(韌帶、關(guān)節(jié)囊、肌肉、肌 腱、滑膜、滑囊和筋膜),起運動、支持和保護作用。,肌肉骨骼系統(tǒng)組成,,肌肉骨骼系統(tǒng)損傷評定,一、骨與關(guān)節(jié),,肌肉骨骼系統(tǒng)損傷評定,骨與關(guān)節(jié)的關(guān)系,骨借關(guān)節(jié)相連構(gòu)成骨骼，提供身體的結(jié)構(gòu)，成為人體活動的支架

2、。,肌肉骨骼系統(tǒng)損傷評定,（一）關(guān)節(jié)的生理學(xué)運動,屈、伸內(nèi)收、外展旋內(nèi)、旋外內(nèi)翻、外翻背屈、跖屈環(huán)轉(zhuǎn),,日常生活中人的正常功能活動大都通過上述運動的不同組合而實現(xiàn)。,,肌肉骨骼系統(tǒng)損傷評定,（一）關(guān)節(jié)的副運動,副運動是發(fā)生在關(guān)節(jié)面之間、運動幅度小且不可隨意控制的關(guān)節(jié)囊內(nèi)或關(guān)節(jié)間隙運動。,副運動的運動方式：,轉(zhuǎn)動滑動軸旋轉(zhuǎn)。,,,轉(zhuǎn)動：指一骨骼在另一骨骼上滾動。,特點： 兩骨骼面不吻合，運動中兩骨骼面接觸點均不相同

3、。 轉(zhuǎn)動的方向與骨骼運動的方向相同。 如果只單獨發(fā)生轉(zhuǎn)動，將發(fā)生骨骼面一端壓迫、另一端分離。,肌肉骨骼系統(tǒng)損傷評定,轉(zhuǎn)動的方向與骨骼運動方向相同（無論移動中的骨骼是a凸面或b凹面）,肌肉骨骼系統(tǒng)損傷評定,,滑動：一個骨表面滑向另一個表面。,特點： 對于單純的滑動，兩骨骼面必須非常吻合（單純的滑動不會發(fā)生在關(guān)節(jié)內(nèi)，因兩關(guān)節(jié)面并非完全吻合）。 一骨骼面上的同一點與相對骨骼面上的不同點接觸。 滑動的

4、方向遵循“凹凸法則”。,肌肉骨骼系統(tǒng)損傷評定,“凹凸法則”： 滑移的方向取決于移動面是凸面，還是凹面。 移動的關(guān)節(jié)面是凸面，滑動的方向與骨骼產(chǎn)生角運 動的方向相反； 移動的關(guān)節(jié)面為凹面，滑動的方向與骨骼產(chǎn)生角運 動的方向相同。,,肌肉骨骼系統(tǒng)損傷評定,平面在另一平面上滑移無論是a平面還是b平面上，一平面上同一點

5、與其相對應(yīng)平面上不同點接觸,肌肉骨骼系統(tǒng)損傷評定,凹凸定律a.移動骨骼面為凸面，滑移方向與骨骼角運動方向相反b.移動骨骼面為凹面，滑移方向與骨骼角運動方向相同,肌肉骨骼系統(tǒng)損傷評定,轉(zhuǎn)動與滑動的組合運動關(guān)節(jié)面越吻合，關(guān)節(jié)在運動時滑移動作越多。關(guān)節(jié)面越不吻合，關(guān)節(jié)在運動時轉(zhuǎn)動越多。,肌肉骨骼系統(tǒng)損傷評定,,軸旋轉(zhuǎn)：一骨骼圍繞機械軸在另一骨骼上旋轉(zhuǎn)的運動。,特點： 骨骼沿一靜止的機械軸做旋轉(zhuǎn)。 在關(guān)節(jié)內(nèi)，旋轉(zhuǎn)很少

6、單獨發(fā)生，多半與轉(zhuǎn)動及滑移一起發(fā)生。 如，肩關(guān)節(jié)屈曲及伸展、髖關(guān)節(jié)屈曲及伸展和肱橈關(guān)節(jié)的旋前及旋后。,肌肉骨骼系統(tǒng)損傷評定,骨骼繞著靜止機械軸旋轉(zhuǎn),,肌肉骨骼系統(tǒng)損傷評定,體內(nèi)關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)a.肩關(guān)節(jié)；b.髖關(guān)節(jié)；c.肱橈關(guān)節(jié),肌肉骨骼系統(tǒng)損傷評定,肌肉骨骼系統(tǒng)損傷評定,二、軟組織,,Cyriax將軟組織分為： 收縮性組織：包括肌肉、肌腱及骨附著端。 非收縮性組織：也稱為惰性組織，是不具備收縮

7、 和松弛能力的組織。 包括韌帶、關(guān)節(jié)囊、筋膜、滑囊、 神經(jīng)根、硬脊膜。,,所謂軟組織損傷即指上述結(jié)構(gòu)的損傷,肌肉骨骼系統(tǒng)損傷評定,(一)韌帶,韌帶位于關(guān)節(jié)周圍或關(guān)節(jié)內(nèi) 關(guān)節(jié)囊外韌帶 關(guān)節(jié)囊內(nèi)韌帶是關(guān)節(jié)的靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。具有限制關(guān)節(jié)活動和活動時保護骨的雙重作用。韌帶在關(guān)節(jié)運動的中間位時是最松

8、弛的。,,肌肉骨骼系統(tǒng)損傷評定,特點： 韌帶血管較少——損傷后愈合能力差。 韌帶內(nèi)神經(jīng)豐富 當韌帶部分撕裂時，牽拉所產(chǎn)生的張力負荷作用 于損傷的韌帶而產(chǎn)生劇烈的疼痛； 當韌帶完全斷裂時，被動牽拉損傷的韌帶僅產(chǎn)生輕微 的疼痛。,,肌肉骨骼系統(tǒng)損傷評定,關(guān)節(jié)囊： 關(guān)節(jié)囊是一個韌帶樣結(jié)構(gòu)。

9、 關(guān)節(jié)囊破裂可以導(dǎo)致嚴重的關(guān)節(jié)不穩(wěn)。 外傷或炎癥引起的關(guān)節(jié)囊纖維化將使關(guān)節(jié)囊松弛度下降或消失，進而導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動嚴重受限。,肌肉骨骼系統(tǒng)損傷評定,(二)肌肉與肌腱,骨骼肌附著于骨，有些也附著于韌帶、筋膜或皮膚。作用：肌肉收縮時，以關(guān)節(jié)為支點牽動骨—— 維持人體的各種姿勢， 使人體某部位發(fā)生位置的變化。 如果肌肉發(fā)生短縮，可使關(guān)節(jié)活動受限。,肌肉,,肌肉骨骼系統(tǒng)損傷評定,肌肉借肌腱

10、附著于骨。 有些肌腱如腕、踝、指、趾等腱長而活動多的部位有雙層管狀結(jié)構(gòu)包圍，這種結(jié)構(gòu)稱為腱鞘(滑膜鞘)，肌腱在腱鞘內(nèi)滑動。 肌腱或腱鞘發(fā)生炎癥時稱為肌腱炎或腱鞘炎。,肌腱,肌肉骨骼系統(tǒng)損傷評定,(三)筋膜,由結(jié)締組織構(gòu)成。 淺筋膜：位于皮下，為疏松結(jié)締組織； 深筋膜：位于淺筋膜深面，為致密結(jié)締組織。筋膜出現(xiàn)炎癥反應(yīng)時稱為筋膜炎，筋膜炎又將成為持續(xù)性疼痛、肌肉痙攣以及關(guān)節(jié)活動障礙的原因,,肌肉骨骼系統(tǒng)損

11、傷評定,(四)滑膜與滑囊,滑膜組織位于滑膜關(guān)節(jié)和滑囊的內(nèi)面。特點：1.滑膜含有豐富的血管和神經(jīng)，因此當外傷或 炎癥時可產(chǎn)生明顯的疼痛。 2.滑囊多位于肌、腱與韌帶或骨之間，作用是 減少摩擦； 外傷、炎癥或異物引起的滑膜或滑囊組織的炎癥稱為滑膜炎或滑囊炎。,,肌肉骨骼系統(tǒng)損傷評定,三、肌肉骨骼系統(tǒng)功能障礙,,(一)病理變化與功能障礙的關(guān)系,肌肉骨骼功能障礙系指肌肉骨骼系統(tǒng)中的組織和

12、結(jié)構(gòu)發(fā)生的病理生理學(xué)和病理運動學(xué)的變化，使關(guān)節(jié)周圍及關(guān)節(jié)外軟組織的結(jié)構(gòu)特性和功能發(fā)生改變，從而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀、體征和功能障礙，甚至導(dǎo)致殘疾以及參與社會的能力受限。,肌肉骨骼系統(tǒng)損傷評定,外部傷害刺激,組織和結(jié)構(gòu)力學(xué)性質(zhì)改變,運動功能障礙,能力受限,殘疾,局部病理改變,軟組織改變,關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)改變,,,,,,,,肌肉骨骼系統(tǒng)損傷評定,(二)臨床表現(xiàn),肌肉骨骼系統(tǒng)疾病的一般常見癥狀有： 疼痛 無力 肌肉痙攣 軟組

13、織密度異常 觸痛 滲出 水腫 關(guān)節(jié)活動受限等。,肌肉骨骼系統(tǒng)損傷評定,四、評定目的,,(一)確定損傷部位及其原因。(二)評價損傷組織、結(jié)構(gòu)的完整性和功能狀況。(三)確定患者的日常生活、工作、休閑活動能力。(四)為制定正確的治療計劃和判斷療效提供依據(jù)。,評定方法,主觀檢查（一）主訴 患者表達前來就診的主要原因(走路時腳尖拖地、肩膀抬不起來）.（二）現(xiàn)病史 現(xiàn)病史包括患者患病及患病后的全部過

14、程 如：疼痛發(fā)生的時間 和誘因，疼痛的部位，疼痛的性質(zhì)、程度，伴隨癥狀及治療經(jīng)過。（三）既往史（四）職業(yè)及家族史,二、客觀檢查,（一）視診對疼痛患者應(yīng)從靜態(tài)和動態(tài)兩方面進行觀察。如膝關(guān)節(jié)疼痛的患者靜態(tài)觀察：正面觀下肢有無x型腿或o型腿、搖擺步態(tài)、鴨步、雙側(cè)髂骨高低是否對稱、有無向一側(cè)偏斜，股四頭肌有無萎縮，側(cè)面觀有膝反張，髖關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)對線是否正常。后面觀脊柱有無側(cè)彎，髂后上棘是否對稱，腘橫紋是否同高，有無突出的囊腫，足弓有無

15、塌陷。 動態(tài)觀察：患者仰臥位，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)用力向下壓床面，觀察髕骨是否正直向上移動，有無外側(cè)傾斜、移動、前后翹、左右翹等，從而判斷髕骨有無位移和可能導(dǎo)致髕骨移位的原因。,（二）觸診,觸診檢查用于發(fā)現(xiàn)皮膚、軟組織和骨的異常1、皮膚 受累部位皮膚的溫度與濕度檢查，滾動皮膚確定是否存在粘連。2、軟組織 檢查肌肉、筋膜、韌帶和肌腱有無壓痛，從解剖角度正確地判斷損傷部位及周圍出現(xiàn)的壓痛是非常重要的，注意柔韌性和組織結(jié)構(gòu)密度的變化。

16、觸診時用力方向應(yīng)與結(jié)構(gòu)的長軸平行或者垂直。注意肌肉有無痙攣、結(jié)節(jié)、壓痛及部位。如有腫脹，應(yīng)區(qū)分軟組織水腫與滲出3、 骨 觸診骨性突起部位，檢查關(guān)節(jié)對線、壓痛和腫塊，還應(yīng)檢查受累部位的動脈搏動以確定是否存在血管的損害。下肢麻木時應(yīng)觸診足背動脈。,,通過觸診可以鑒別急性損傷和慢性損傷。急性損傷時，皮膚潮濕，皮溫增高，韌帶壓痛劇烈，不同肌層腫脹和張力增高。慢性損傷時，皮膚發(fā)涼、發(fā)緊或凹陷，韌帶增厚，肌層變硬或纖維化。,主動運動檢查,讓患者主

17、動做屈伸、內(nèi)收外展、內(nèi)旋外旋等各方向的動作來檢查主動運動。在患者運動過程中，治療師應(yīng)注意觀察運動的范圍、對稱性及速度，是否出現(xiàn)疼痛以及疼痛出現(xiàn)在運動過程中的任何部位，患者是否愿意或懼怕活動等。通過主動運動可以大體確定疼痛的部位、疼痛發(fā)生在關(guān)節(jié)活動范圍內(nèi)的確切位置、運動對疼痛程度的影響、運動模式正常與否、患者現(xiàn)有的運動功能水平、患者對于運動的主管愿望。,被動運動檢查,被動運動檢查包括生理運動檢查和副運動檢查1、 生理學(xué)運動的被動檢查

18、 用于檢查非收縮組織的狀態(tài)，除了確定關(guān)節(jié)運動受限的程度以及疼痛外，通過被動檢查還可以確定終末感性質(zhì)和鑒別關(guān)節(jié)活動是否受限是否由于關(guān)節(jié)囊型病變或損傷所致。,,(1)運動終末感 在關(guān)節(jié)的被動生理運動結(jié)束時，由于非收縮組織受到牽拉或壓迫而限制了關(guān)節(jié)的進一步活動，使檢查者感覺到一種抵抗性的終末感。檢查者應(yīng)當確定所感受到的是正常的還是病理性的終末感。當運動不能達到全關(guān)節(jié)活動范圍時，提示為病理性活動受限。 為尋找和確定活動受

19、限的原因，治療師要通過判斷運動終末感的性質(zhì)(骨抵抗、軟組織抵抗、結(jié)締組織抵抗、虛性抵抗等)來確定運動受限的結(jié)構(gòu)性原因。,,(2)關(guān)節(jié)囊型與非關(guān)節(jié)囊型運動受限在檢查患者的PROM時，除了受限的程度和性質(zhì)外，治療師要能夠區(qū)分關(guān)節(jié)運動受限的類型，即是關(guān)節(jié)囊型還是非關(guān)節(jié)囊型，進而鑒別病變或損傷屬于關(guān)節(jié)囊性還是非關(guān)節(jié)囊性。損傷評定結(jié)果的正確與否和治療措施的制定均取決于治療師是否能夠鑒別限制關(guān)節(jié)運動的兩種類型以及病因。,,2.副運動檢查是關(guān)節(jié)的可動

20、性檢查，通過副運動檢查可獲得關(guān)節(jié)松弛程度的信息。檢查時關(guān)節(jié)必須處于最松弛的休息位，使關(guān)節(jié)得以做最大范圍的活動。關(guān)節(jié)的松弛位(loose -packed position, LPP)或休息位指在無肌肉收縮的情況下關(guān)節(jié)囊和韌帶達到最大松弛狀態(tài)，可充分進行關(guān)節(jié)間隙運動的關(guān)節(jié)位。在此關(guān)節(jié)位下，關(guān)節(jié)的活動角度可達最大。當然，松弛位本身具有的特點也為關(guān)節(jié)內(nèi)滲出提供了較大的空間。關(guān)節(jié)腫脹時，患者自然地將關(guān)節(jié)保持在松弛位，因為這種體位讓患者感到比較舒服

21、。關(guān)節(jié)的松弛位除了用于檢查關(guān)節(jié)的副運動外，也是做關(guān)節(jié)松動治療的最佳體位。,,副運動檢查的手法包括牽拉或牽引(縱向牽引、側(cè)方牽引)和滑動。例如，檢查肩關(guān)節(jié)(盂肱關(guān)節(jié))的松弛程度，可進行側(cè)方牽引和縱向牽引;檢查髕骨的活動性，可進行髕骨的牽引、向內(nèi)側(cè)、外側(cè)和下方滑動的檢查。牽引和滑動的量以關(guān)節(jié)松弛消失，關(guān)節(jié)囊變得緊張為度。在牽引和滑動的過程中，治療師體會和判斷關(guān)節(jié)內(nèi)的可動程度是正常還是高于或低于正常。,,(五)抗阻力試驗 抗阻力運動用

22、于檢查收縮組織即肌肉及其附屬結(jié)構(gòu)。通過施加徒手阻力，肌肉獲得最大等長收縮，可將收縮組織作為疼痛產(chǎn)生的來源分離出來。將抗阻力運動檢查的反應(yīng)分為肌力強與弱、疼痛與無痛。肌力強指肌肉力量能夠?qū)怪卸纫陨献枇?肌力減弱指肌肉不能產(chǎn)生足夠的力量以抵抗阻力;疼痛的程度不隨阻力增加而改變被視為無痛;疼痛的程度隨阻力變化而增加則是疼痛的反應(yīng)。,,(六)神經(jīng)學(xué)檢查 神經(jīng)功能檢查可幫助治療師確定患者的癥狀是否與神經(jīng)損傷有關(guān)。例如，主訴肩痛的患者可能

23、有C5神經(jīng)根病變或三角肌下滑囊炎。治療師需要完成頸椎和肩關(guān)節(jié)的全面檢查才可能鑒別出肩痛癥狀是由哪一種病變所致。此外，神經(jīng)檢查對于制定治療計劃、追蹤神經(jīng)功能恢復(fù)過程也都是十分重要的。神經(jīng)學(xué)檢查適用于所有脊柱和周圍神經(jīng)病損的患者。 檢查包括肌力、深反射、神經(jīng)根的可動性(壓迫征)、感覺。,,4.感覺檢查首先用輕觸覺進行篩查以確定皮膚感覺的存在與消失情況，并將所查結(jié)果與皮膚節(jié)段或周圍神經(jīng)支配相聯(lián)系。如果患者出現(xiàn)明顯的神經(jīng)缺損，應(yīng)該進行更

24、加詳細的感覺檢查如溫度覺、本體感覺等。,(七) 注意事項,1. 進行抗阻力試驗時，必須固定關(guān)節(jié)，以排除非收縮組織的作用對檢查結(jié)果的影響。 2. 為判斷患側(cè)肢體功能是否異常，在做每一種檢查時都要進行健、患側(cè)對比。,第三節(jié)資料整理與結(jié)果分析,評定的最后一個步驟也是最困難的部分，是將所有主觀檢查和客觀檢查所獲得的結(jié)果進行整理、將重要資料匯總進行綜合分析并作出診斷。肌肉骨骼系統(tǒng)損傷及功能障礙主要反映在以下四個方面:①疼痛;②關(guān)節(jié)活動

25、受限與攣縮;③關(guān)節(jié)不穩(wěn);④無力。肌肉骨骼系統(tǒng)損傷的功能障礙診斷包括確定與上述癥狀相關(guān)的受累組織或結(jié)構(gòu)和組織結(jié)構(gòu)損傷的功能障礙狀況。,小結(jié),對肌肉骨骼系統(tǒng)損傷的評定，首先要確定產(chǎn)生癥狀或功能障礙的部位和存在問題的組織，還要確認產(chǎn)生這些問題(癥狀)的原因是什么。臨床上，單一組織的問題較少見，多是由多種組織的間題摻雜在一起。因此，要區(qū)分出有問題的組織有時比較困難。,,不同的組織出現(xiàn)的問題具有不同的特征，應(yīng)通過逐步地排查將問題盡可能搞清楚。首先

26、應(yīng)區(qū)分問題出在收縮性組織還是非收縮性組織，在非收縮性組織中進一步區(qū)分是關(guān)節(jié)內(nèi)組織損傷還是關(guān)節(jié)外組織損傷。收縮性組織的問題通過肌力檢查來發(fā)現(xiàn);非收縮性組織的問題通過活動有無受限來判斷;通過副運動檢查來確認是關(guān)節(jié)內(nèi)組織的問題還是關(guān)節(jié)外組織的問題。因此，對肌肉骨骼系統(tǒng)損傷的評定，必須按照邏輯推理的思維方法和系統(tǒng)檢查方法進行，才可能使問題逐漸清晰，最終明確診斷。脊柱與四肢的詳細檢查方法將在臨床康復(fù)課程中進一步深人學(xué)習。,,謝謝！,,,,,,,,