療愈環(huán)境的無害化

1、北京回龍觀醫(yī)院 辛衍濤,療愈環(huán)境的無害化,療愈環(huán)境的概念始于19世紀(jì)，南丁格爾從護(hù)理學(xué)的角度，注意到了醫(yī)療環(huán)境與患者康復(fù)之間的關(guān)系。她提出的一些理念，如自然光、新鮮空氣、噪聲控制等，至今依然貫穿于醫(yī)療環(huán)境規(guī)劃設(shè)計(jì)的理論與實(shí)踐之中。,20世紀(jì)的循證設(shè)計(jì)研究，使人們對醫(yī)療建筑、室內(nèi)裝飾、環(huán)境氛圍與患者康復(fù)之間相互關(guān)系的理解不斷深入。近年來，療愈環(huán)境的概念不斷普及，成為國內(nèi)醫(yī)院建設(shè)領(lǐng)域的研究重點(diǎn)之一，不僅受到了醫(yī)院建設(shè)者的重視，也越來越成

2、為患者判斷一所醫(yī)院醫(yī)療水平與服務(wù)質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)。,希波克拉底誓言當(dāng)中有這樣一句話：I will prescribe regimens for the good of my patients according to my ability and my judgment and never do harm to anyone. 譯文：我將以自己的能力和判斷，進(jìn)行有利于患者的診治，不對任何人造成傷害。其中的“不傷害”原則一直是從醫(yī)者

3、的行為規(guī)范。,隨著時代的發(fā)展和社會的進(jìn)步，這一原則的內(nèi)涵在不斷豐富。特別是近年來，綠色醫(yī)院建設(shè)的發(fā)展潮流，將它從簡單的醫(yī)患關(guān)系上升為健康與可持續(xù)發(fā)展的愿景，逐步形成了醫(yī)療服務(wù)“無害化”的理念。很顯然，在我們討論療愈環(huán)境時，首先應(yīng)當(dāng)關(guān)注的是： 如何減少健康危害并最終達(dá)到無害? 這是改善療愈環(huán)境的基礎(chǔ)。,療愈環(huán)境的無害化包括兩個層面：第一個層面是減少直接危害。是指對患者、醫(yī)務(wù)工作者、來訪者以及周邊社區(qū)居民的健康

4、危害。主要涉及內(nèi)部的療愈環(huán)境。第二個層面是減少間接危害。是指資源過度利用、環(huán)境污染、生態(tài)環(huán)境破壞、氣候變化等因素對人類造成的健康危害。關(guān)注的是外部環(huán)境與內(nèi)部療愈環(huán)境的關(guān)系，強(qiáng)調(diào)的是社會責(zé)任。,從醫(yī)院運(yùn)行的角度來歸納，療愈環(huán)境中的危害主要來源于以下幾個方面：場地建筑外表與景觀：所使用的清洗劑、清潔劑、融雪劑許多屬于有毒、有害化學(xué)品，其中還有一部分屬于“持久性生物累積性有毒化學(xué)品”（PBTs）。機(jī)械設(shè)備噪聲：影響患者、員工滿意度、壓

5、力降低、睡眠改善、血壓穩(wěn)定。機(jī)械設(shè)備排放：關(guān)系到空氣質(zhì)量；應(yīng)注意減少有毒氣體、顆粒物、氣溶膠的影響。如呼吸系統(tǒng)疾?。ㄏ⑦^敏癥、肺炎、支氣管炎）；與污染物相關(guān)的心血管疾病。,綠化景觀：除草劑、殺蟲劑與化肥的使用可以使有害物質(zhì)通過空氣或人類接觸傳播，污染環(huán)境，它是美國環(huán)境保護(hù)署界定的首要水污染來源。生態(tài)系統(tǒng)：自然環(huán)境對人類的心理和生理健康都有影響，應(yīng)注意保護(hù)，避免破壞，已經(jīng)破壞的要加以修復(fù)。室外休息區(qū)：是療愈環(huán)境的重要影響因素之一

6、，應(yīng)保持其處于良好的運(yùn)行狀態(tài)，避免被隨意占用。,雨水控制：雨水徑流也是醫(yī)院環(huán)境污染的來源之一。可以造成病原體和有毒化學(xué)品的污染。許多用于草坪養(yǎng)護(hù)的產(chǎn)品屬于有毒、有害物質(zhì)，不但影響水質(zhì)，還會增加癌癥、流產(chǎn)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病的風(fēng)險。熱島效應(yīng)：包括兩個方面，一是醫(yī)院本身形成的熱島，二是對本地區(qū)熱島形成的影響。它的主要危害是容易形成地表的霧霾，導(dǎo)致人類的呼吸系統(tǒng)疾病。此外，會增加建筑的能耗，導(dǎo)致更多的有害顆粒物和溫室氣體排放。,交通交通是最大的

7、空氣污染源之一。主要包括內(nèi)部運(yùn)輸車輛，及患者、員工、家屬、來訪者的車輛。另一個負(fù)面影響是停車對醫(yī)院空間的占用，對景觀的破壞。,設(shè)施、設(shè)備能源消耗：能源使用是有害顆粒物污染的主要來源。主要的危害是哮喘、其它如呼吸系統(tǒng)疾病、心臟病等。溫室氣體排放還會造成氣候變化。二氧化硫排放是酸雨的原因。煤電廠是汞污染的主要來源。排放到環(huán)境中的汞會進(jìn)入水產(chǎn)食物鏈，對人類和野生動物造成危害。雖然都是間接危害，但大環(huán)境的惡化對療愈環(huán)境同樣有負(fù)面影響。飲用

8、水使用：主要應(yīng)關(guān)注水資源的節(jié)約，控制水源污染。,臭氧層保護(hù)：臭氧層消耗會增加紫外線照射強(qiáng)度，增加皮膚癌和免疫功能低下的風(fēng)險。主要是對含有氯氟烴的制冷劑加強(qiáng)管理。新建和改擴(kuò)建時不采用；已經(jīng)采用的要減少使用、維修過程中的泄漏。室內(nèi)空氣污染：嚴(yán)重程度通常是室外污染的十倍?？梢栽斐稍S多急性癥狀，如眼部、鼻腔和咽喉的刺激；鼻竇炎和哮喘的發(fā)作；頭痛；共濟(jì)失調(diào)；惡心等。還可以造成肺和中樞神經(jīng)以及其他器官的慢性損傷。是造成患者不適和不滿的主要原因之一

9、。對麻醉廢氣應(yīng)加強(qiáng)控制，其中包含有毒化學(xué)物質(zhì)，如一氧化二氮、鹵化物，可導(dǎo)致頭痛、疲勞、惡心；長期接觸會造成流產(chǎn)、癌癥。,被動吸煙：大量證據(jù)表明吸煙可以致癌；還可以導(dǎo)致早產(chǎn)，嬰兒死亡，兒童的中耳感染。醫(yī)院應(yīng)禁煙，精神病病房，藥物依賴診所有特殊性。需要滿足下列標(biāo)準(zhǔn)：有指定的吸煙區(qū)；室外吸煙區(qū)與建筑出口、建筑外窗、室外進(jìn)風(fēng)口、公交站、殘疾人停車處等容易造成人員不經(jīng)意吸煙的區(qū)域的距離至少要達(dá)到15米；室內(nèi)吸煙室要能夠有效保持、捕獲、排除煙霧，

10、至少應(yīng)直接排放到室外，遠(yuǎn)離建筑入口、進(jìn)風(fēng)口，密封良好、不會經(jīng)循環(huán)系統(tǒng)進(jìn)入非吸煙區(qū)；負(fù)壓運(yùn)行，與周圍空間的壓差至少5 帕，吸煙室室門關(guān)閉時至少有1帕的壓差。,光污染：主要是由于過度的室外照明通過天幕反射照亮夜間環(huán)境而導(dǎo)致的。研究表明，光污染與激素的分泌相關(guān)，特別是與女性的褪黑素和雌激素分泌相關(guān)，可以增加乳腺癌的風(fēng)險。褪黑素水平的降低還可以導(dǎo)致其它癌癥的發(fā)生，如肺癌和前列腺癌。光污染還會干擾夜間的生態(tài)系統(tǒng)， 使野生動物的行為

11、和植物的生長受到影響， 干擾它們季節(jié)性的交配或授粉。,化學(xué)品多氯聯(lián)苯類與含石棉類材料：目前，大約有209種多氯聯(lián)苯類化學(xué)品屬于“持久性生物累積性有毒化學(xué)品”。它們對人體的免疫、生殖、神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)都有影響，屬于致癌物。含石棉類材料可導(dǎo)致惡性間皮細(xì)胞瘤（肺部、胸膜、腹膜）和間質(zhì)性肺炎。新建建筑不使用多氯聯(lián)苯類材料及其氧化后的副產(chǎn)品，以及含石棉材料。既有建筑要通過調(diào)查了解上述材料的使用情況，有降低危害的措施，有逐步去除上述

12、材料的計(jì)劃并實(shí)施。,有毒物質(zhì)和化學(xué)品：醫(yī)院是有毒物質(zhì)和化學(xué)品集中的場所，除了與醫(yī)療相關(guān)的有毒物質(zhì)和化學(xué)品之外，醫(yī)院也和其它機(jī)構(gòu)一樣，在運(yùn)行維護(hù)的過程中使用其它一些有毒物質(zhì)和化學(xué)品，其中許多在使用、儲藏、運(yùn)輸和處置的過程中會通過接觸或吸入對人體造成危害。醫(yī)院的有毒物質(zhì)和化學(xué)品主要包括以下幾類：含汞醫(yī)療裝置和廢物、聚氯乙烯和鄰苯二甲酸鹽材料、含有阻燃劑的材料、電子產(chǎn)品、保潔與消毒產(chǎn)品、含有甲醛的產(chǎn)品以及許多實(shí)驗(yàn)用試劑等。,汞是一種神經(jīng)毒素

13、，可以損傷大腦、脊髓、腎臟和肝臟，尤其對孕婦、胎兒影響嚴(yán)重。醫(yī)院使用的體溫計(jì)、血壓計(jì)、牙科材料、化學(xué)試劑以及電腦和熒光燈等電子產(chǎn)品中都含有汞。聚氯乙烯和鄰苯二甲酸鹽與多種癌癥相關(guān)，還對人類的生殖系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)有不良影響。使用聚氯乙烯和鄰苯二甲酸鹽材料制造的塑料產(chǎn)品，從輸液袋、手套到窗簾和地板，在醫(yī)院中隨處可見。,為了滿足防火的需要，許多產(chǎn)品當(dāng)中都添加了阻燃劑。醫(yī)院也是如此，例如：病床、電視機(jī)、電腦、座椅、窗簾、輸液泵等。阻燃劑的穩(wěn)定性

14、不高，會慢慢泄漏到空氣、灰塵和水中，污染食品，進(jìn)入人體，逐漸累積，危害健康。嬰兒會通過母乳喂養(yǎng)直接受到危害。 它會影響甲狀腺的功能，造成學(xué)習(xí)和記憶障礙， 而且與免疫抑制、癌癥、內(nèi)分泌紊亂、 神經(jīng)功能障礙相關(guān)。,電子產(chǎn)品，特別是電腦產(chǎn)品含有多種有害物質(zhì)。如：塑料外皮的纜線、含鉛的監(jiān)視器、含阻燃劑的機(jī)身、含汞的液晶顯示器等。對電子產(chǎn)品處置不當(dāng)會污染環(huán)境、危害健康。醫(yī)院中大量使用的清潔劑、消毒劑、殺蟲劑

15、和芳香劑 揮發(fā)后被人體吸入會危害呼吸系統(tǒng)、 神經(jīng)系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)。,關(guān)于建筑材料的預(yù)警原則：Perkins + Will （帕金斯威爾建筑設(shè)計(jì)事務(wù)所）。這一原則的基本理念是：即便缺少足夠的科學(xué)依據(jù)，也應(yīng)鼓勵人們采取預(yù)防性措施。世界各國現(xiàn)行的法律法規(guī)關(guān)注的重點(diǎn)是危害的清理和控制而不是預(yù)防，采用的是“無害推定”，但實(shí)際上許多產(chǎn)品和技術(shù)事后被證明有害，受害者和公益組織很難證明誰應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。,意義：醫(yī)院的服務(wù)對象是患有軀

16、體和精神疾病的患者，免疫系統(tǒng)的功能相對低下，是有毒有害物質(zhì)的脆弱人群。醫(yī)務(wù)工作者也容易受到有毒有害物質(zhì)的影響。這是規(guī)劃設(shè)計(jì)單位、相關(guān)企業(yè)和醫(yī)院管理者需要研究的課題。隨著公共衛(wèi)生和環(huán)境保護(hù)的法律法規(guī)不斷健全，各種綠色指南的陸續(xù)出臺，許多有毒有害建筑材料將會被禁止使用或不推薦使用。醫(yī)院的管理者應(yīng)當(dāng)對醫(yī)院建筑材料的無害化有一個基本的認(rèn)識，并且以此來指導(dǎo)醫(yī)院的新建、改擴(kuò)建和日常的運(yùn)行活動。,帕金斯威爾建筑設(shè)計(jì)事務(wù)所的“預(yù)警清單”列出了8類，2

17、5種建筑材料中發(fā)現(xiàn)的有毒有害物質(zhì)。主要有：化合物（塑化劑）、氯化聚合物、鹵系阻燃劑、石油化工產(chǎn)品、含有揮發(fā)性物質(zhì)的材料、含有重金屬的材料、消耗臭氧層的氣體、木材的添加劑和處理劑。幾乎涵蓋了所有的建材，管材、線管、防水材料、屋頂材料、壁板、門窗及其裝飾材料、彈性地板、墻面材料、保溫材料、涂料、粘合劑、制冷劑、家具、電氣材料、五金材料……。,主要的危害：已知危害；可疑危害。包括：致癌；發(fā)育毒性；生殖毒性；心血管或血液毒性；內(nèi)分泌毒性；胃

18、腸道或肝臟毒性；免疫毒性；神經(jīng)毒性；生殖毒性；呼吸系統(tǒng)毒性；皮膚或感覺器官毒性。醫(yī)院無法控制建筑材料的生產(chǎn)、銷售，甚至在選擇時都缺乏足夠的技術(shù)支持。能夠做到的是提高無害化、預(yù)警的意識，通過企業(yè)的信息披露，通過必要的咨詢，根據(jù)自己的專業(yè)要求、患者的特點(diǎn)來選擇建設(shè)材料，盡量減少可能的危害，保護(hù)患者和醫(yī)務(wù)工作者。,生活污水：應(yīng)禁止將化學(xué)品排入生活污水。應(yīng)當(dāng)對污水中的硝酸鹽、水銀及其他重金屬、氰化物和其它有毒化學(xué)物質(zhì)。手衛(wèi)生產(chǎn)品、清潔劑、

19、消毒劑：應(yīng)合理使用，加以控制。實(shí)驗(yàn)室：重點(diǎn)是酒精、二甲苯、福爾馬林、含水銀產(chǎn)品?？刂瓶偭俊p少揮發(fā)，排放控制。放射科：銀回收利用，鉛防護(hù)，定影液管理，揮發(fā)暴露預(yù)防。,醫(yī)療廢物分類：我國目前的醫(yī)療廢物分類包括感染性廢物、損傷性廢物、病理性廢物、藥物性廢物、化學(xué)性廢物五類。在醫(yī)院尤其是治療腫瘤的專科醫(yī)院，隨著治療技術(shù)的發(fā)展，放射性廢物產(chǎn)生數(shù)量日益增多，應(yīng)考慮將放射性廢物列入目前醫(yī)療廢物分類中。醫(yī)院中可回收的輸液瓶及輸液袋等廢物根據(jù)

20、目前的醫(yī)療廢物分類無法準(zhǔn)確歸類，應(yīng)考慮增加普通（無害）廢物，將可回收廢物歸為此類。,世界衛(wèi)生組織認(rèn)為：醫(yī)院中無害的固體廢物大約占全部廢物的80%；有害醫(yī)療廢物大約占全部廢物的20%。如果全部填埋或焚燒會嚴(yán)重污染環(huán)境。在感染控制達(dá)到一定水平時，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行回收利用。,有害廢物 20%,建筑廢物： 城市固體廢物大約 30% 來自建筑物的建造和拆除活動。 美國普通建筑的廢物產(chǎn)生率約為： 11公斤∕平方米

21、（2.2磅∕平方英尺） 研究表明，居住在固體廢料填埋場附近的居民膀胱癌、肺癌、胃癌、直腸癌的發(fā)病高發(fā)。此外，垃圾焚燒也會產(chǎn)生大量有毒、有害物質(zhì)，如碳?xì)浠衔?、重金屬、二噁英、酸性氣體、二氧化硫、氮氧化物和顆粒物。,保潔服務(wù) 保潔產(chǎn)品中的化學(xué)物質(zhì)對醫(yī)院的室內(nèi)空氣質(zhì)量、對人員都有潛在的危害。包括：致癌、生殖危害、呼吸系統(tǒng)疾病、粘膜和皮膚刺激、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響等。有許多保潔產(chǎn)品含有“持久性生物累積性有毒化學(xué)品”。

22、在符合感染控制要求的前提下選擇綠色產(chǎn)品。涉及的產(chǎn)品：普通清潔劑、玻璃清潔劑、地毯和皮革清潔劑、保潔去污粉、地板清潔、去污劑和地板蠟、金屬拋光劑、去油劑、芳香劑、洗滌劑。,出入口設(shè)計(jì)： 塵土、花粉、顆粒物、微生物等影響醫(yī)院環(huán)境質(zhì)量的物質(zhì)很多是由患者、員工和來訪者帶入建筑的。美國的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，建筑物中的泥土，85%是粘在進(jìn)入者的鞋上帶入的。,上述物質(zhì)進(jìn)入建筑后，通過空調(diào)系統(tǒng)傳播，對健康形成威脅。設(shè)計(jì)上要加以考慮，如入口的腳墊

23、設(shè)計(jì)，風(fēng)簾的使用等。,保潔過程中化學(xué)品的使用： 殺蟲劑、除草劑、除菌劑、滅鼠藥。可導(dǎo)致惡心、頭暈、頭痛、關(guān)節(jié)疼痛、精神恍惚、注意力不集中、嘔吐、抽搐、皮膚刺激、類感冒癥狀、類哮喘癥狀等。 長期接觸會致癌、流產(chǎn)、基因損傷，對神經(jīng)、精神和行為也會產(chǎn)生不良影響。還有血液異常、化學(xué)品過敏、生殖異常、內(nèi)分泌紊亂、肝臟、腎臟、免疫功能異常。尤其對老年人、兒童和孕婦的影響嚴(yán)重。,食品供應(yīng) 食品生產(chǎn)、供應(yīng)過程

24、中的抗生素使用、農(nóng)藥和殺蟲劑污染、泥土污染、所產(chǎn)生廢物的焚燒、肥料降解產(chǎn)生的有毒氣體、長途運(yùn)輸?shù)哪芎暮吞寂欧诺?，都是與哮喘、心血管疾病和肺癌相關(guān)的因素。 化肥和殺蟲劑的使用會污染當(dāng)?shù)氐牡乇硭偷叵滤淮笠?guī)模的動物飼養(yǎng)會導(dǎo)致水源被具有生物活性的激素和動物糞便降解產(chǎn)生的硝酸鹽污染； 高熱、低營養(yǎng)的飲食會導(dǎo)致肥胖、糖尿病和癌癥等疾病。,醫(yī)院食品供應(yīng)中使用的一次性餐具是廢物產(chǎn)生的重要來源。其中有些還是有害化學(xué)品。

25、 醫(yī)院產(chǎn)生的固體廢物當(dāng)中大約20%來自食品供應(yīng)，處理這些廢物會造成環(huán)境的污染，同時增加了醫(yī)院的開支。 大量瓶裝水的供應(yīng)也會帶來間接的環(huán)境危害。,采購產(chǎn)品采購是療愈環(huán)境無害化的重要關(guān)口。英國的數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)院大約40%的危害與采購把關(guān)不嚴(yán)相關(guān)。重點(diǎn)關(guān)注： 醫(yī)院使用的體溫計(jì)、血壓計(jì)、牙科材料、化學(xué)試劑以及電腦和熒光燈等都是含汞產(chǎn)品，需要嚴(yán)加控制。電子產(chǎn)品是產(chǎn)生量增長最快的廢物。其中只有約20%被循環(huán)

26、利用。不當(dāng)?shù)奶幚?，如焚燒、熔化會?dǎo)致空氣、土壤和水源的污染。,療愈環(huán)境無害化的基本策略：開展宣傳教育活動，倡導(dǎo)綠色、可持續(xù)發(fā)展的理念；通過有效的運(yùn)行管理，將危害控制在最低限度；在新建、改擴(kuò)建和日常維護(hù)過程中逐步淘汰有毒、有害、高消耗、高排放的設(shè)施、設(shè)備和產(chǎn)品；采用綠色、低碳、節(jié)能、環(huán)保的新技術(shù)、新產(chǎn)品。開展技術(shù)和管理創(chuàng)新，實(shí)現(xiàn)療愈環(huán)境的持續(xù)改進(jìn)。,結(jié)束語：療愈環(huán)境的改善需要回歸本源，以無害化作為起點(diǎn)。療愈環(huán)境的改善不能成為