mm的診斷與療效評終稿

1、多發(fā)性骨髓瘤的診斷及療效判定,多發(fā)性骨髓瘤的診斷,多發(fā)性骨髓瘤的診斷步驟 1,漿細胞單克隆屬性,骨髓瘤相關器官損害,蛋白水平,細胞及基因水平,,,,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology? Multiple Myeloma. V2. 2014.,多發(fā)性骨髓瘤的診斷步驟 2,特殊檢查,腹壁脂肪或直腸粘膜活檢孤立性溶骨病灶活檢血粘度測定免疫固定電泳（針對IgD或IgE）

2、寡分泌型患者的MRI、PET檢查,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology? Multiple Myeloma. V2. 2014.,,血清蛋白電泳（SPE）及尿蛋白電泳（UPE）是MM的標準檢測方法。80%的MM患者可發(fā)現(xiàn)M蛋白。,血清和尿蛋白電泳,Mayo Clin Proc. 2001 May;76(5):476-87.陳世倫,武永吉.多發(fā)性骨髓瘤.第2版人民衛(wèi)生出版社,201

3、0.5,115,,免疫固定電泳（IFE）: IgG K M蛋白,Kyle RA and Rajkumar SV. Cecil Textbook of Medicine, 22nd Edition, 2004,,λ型IgA單克隆免疫球蛋白病,κ型IgA單克隆免疫球蛋白病出現(xiàn)多條帶是由于IgA的二聚體和三聚體,IgA型MM患者κ及λ型,陳世倫,武永吉.多發(fā)性骨髓瘤.第2版人民衛(wèi)生出版社,2010.彩圖5:6,,IgM型MM患者κ及λ型,

4、κ型IgM單克隆免疫球蛋白病,λ型IgM單克隆免疫球蛋白病雙條帶可能是19S五聚體和7S單體,陳世倫,武永吉.多發(fā)性骨髓瘤.第2版人民衛(wèi)生出版社,2010.彩圖5:6,研判蛋白電泳結(jié)果時需注意的問題,M蛋白濃度太高時可能不準確不能把單純M蛋白與正常免疫球蛋白分開非分泌、寡克隆、 IgD或IgE型MM輕鏈型: 24h尿輕鏈總量意義更大其他漿細胞病：AL淀粉樣變性、LCDD,NCCN Clinical Practice Guid

5、elines in Oncology? Multiple Myeloma. V2. 2014.,,血清游離輕鏈檢測（sFLC）,Leukemia. 2009 Feb;23(2):215-24. Clin Chem. 2002 Sep;48(9):1437-44.,漿細胞病患者血、尿FLC濃度和病程的關系,Donna E. Reece, 21st May 2008.A Clinical Perspective o

6、f Serum Free Light Chain Analysis,,免疫學方法檢測輕鏈的敏感性,輕鏈濃度 （mg/L）,血清中的正常范圍,10000,1000,100,10,1,0.1,SPE,CZE,IFE,Totalк & ?,FLC,UPE,Adapted from Bradwell et al. Serum Free Light Chain Analysis. 3rd ed. 2005. The Binding S

7、ite, Ltd.,Katzmann, Clin Chem 2002; 48: 1437 – 1444Bradwell, Lancet 2003; 361: 489-491,血清游離輕鏈正常值范圍,LCMM中的sFLCs,,,血清 Lambda (mg/L),血清 Kappa(mg/L),SPE 敏感度,正常范圍Kappa LCMMLambda LCMM腎功能不全,100000,10000,1000,100,1,0.1,IFE

8、敏感度,10,0.1,1,10,100,1000,10000,100000,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

9、,,,,,,,,,,,,,Bradwell, Lancet 2003; 361: 489-491,漿細胞疾病sFLC比值異常的發(fā)生率,,伴過多游離輕鏈的 MM:早期預測療效,,,0,40,80,120,160,200,0,40,80,120,160,200,240,280,320,時間(天),血清 Lambda FLC (mg/L),30,40,50,60,70,IgG (g/L),IgG,Lambda FLC,,,Lambda N

10、R,,化療,,,,,,,低rFLC患者5年生存率更高,總生存率（%）,P=0.0001,rFLC N 5年生存率（%）,低 46 82±9高 47 30±11,年,Kyrtsonis MC, et al. Br J Haematol 2007;137:240–243.,,TT3：sFLC超過750mg/L患者預后最差,無事件生存率（%）,

11、1/2 vs 3，P＜0.0011 vs 2，P=0.08,四分位（mg/L）,年,年,N,預估24個月生存率,總生存率（%）,99 85%102 94%100 73%,1/2 vs 3，P＜0.0011 vs 2，P=0.14,van Rhee F, et al. Blood 2007;110:827-832.,TT3：三組sFLC 基線,TT3：三組sFLC 基線,,,,0,100,80,60,40,20

12、,0,1,2,3,1(0.6-107)2(108-746)3(762-71210),100,80,60,40,20,0,1,2,3,四分位（mg/L）,N,預估24個月生存率,99 85%102 94%100 73%,1(0.6-107)2(108-746)3(762-71210),,,,0,骨髓穿刺及活檢,骨髓穿刺需要多部位穿刺骨髓漿細胞比例與M蛋白不成比例漿細胞形態(tài)及數(shù)量流式細胞術：異常免疫表型，

13、輕鏈限制性表達，MRDIgH/L重排,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology? Multiple Myeloma. V2. 2014.,正常漿細胞：CD138+, CD38++, CD79a+,CD27+,CIg+, SIg-, CD19(>75%+), CD45+ ,CD56–, CD20–, CD28–, CD33–, CD117–,胞漿?/?正常MM細胞: CD138

14、+,CD38++, CD79a+, CD27(40-50%+), CIg+, SIg-, CD56(75%++), CD117(30%+), CD20(30%+), CD10-/+, CD19–, 胞漿?/?異常聯(lián)合CD38/CD56/CD19/CD45能鑒別出90％以上MM的瘤細胞和正常漿細胞,MM細胞免疫表型及輕鏈限制性表達,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology? Multi

15、ple Myeloma. V2. 2014.,活檢對非分泌型診斷意義較大骨損害部位活檢(漿細胞瘤)免疫組化：CD56、CD38、CD138、胞漿?/?,骨髓活檢,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology? Multiple Myeloma. V2. 2014.,PET/CT與預后,18 F-FDG PET/CT：探測活動性骨骼病灶和/或骨髓受累具有較高的敏感性與特異性新診斷

16、的MM患者在接受ASCT治療后 (n=192) 結(jié)果ASCT后PET-CR (PET/CT 陰性)患者的PFS與OS更長95%的PET-CT（-）者獲得VGPR以上療效(P= 0.003),Zamagni E, et al. Blood. 2011 Dec 1;118(23):5989-95.,傳統(tǒng)CR與PET-CT CR的關系,PET CR是獨立的預后因素 PET/CT比傳統(tǒng)CR更嚴格,PET/CT與預后,Zama

17、gni E, et al. Blood. 2011 Dec 1;118(23):5989-95.,MM各種檢查方法的比較,Harousseau, J.L. et al. Blood 2009;114:3139-3146,多發(fā)性骨髓瘤診斷的SWOG（西南腫瘤工作組）標準,Br J Haematol. 2003 Aug;122(3):441-50.,骨髓瘤的診斷標準(IMWG),IMWG. Br J Haematol. 2003;121:

18、749-757. Kyle RA, et al. N Engl J Med. 2002;346:564-569.Durie BG, et al. Hematol J. 2003;4:379-398.,*C: 鈣水平升高(> 11.5 mg/L 或 ULN) R: 腎功能不全(血清肌酐 > 2 mg/dL) A: 貧血女(Hb < 10 g/dL 或 2 g < 正常) B: 骨疾病(溶骨性病變或骨質(zhì)疏松

19、癥),和/或,多發(fā)性骨髓瘤的分期,多發(fā)性骨髓瘤的診斷步驟 3,血清鈣水平血清白蛋白、血尿M蛋白定量血清肌酐、血尿素氮（BUN）——腎功能乳酸脫氫酶（LDH）——腫瘤負荷C反應蛋白（CRP）——與IL-6相關β2微球蛋白（β2M）——細胞表面HLA-1分子,血液生化檢查,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology? Multiple Myeloma. V2. 2014.,多發(fā)性

20、骨髓瘤的分期系統(tǒng),Cancer 1975;36(9): 842-854Br J Haematol. 2003 Aug;122(3):441-50..J Clin Oncol. 2005;23:3412-3420.,多發(fā)性骨髓瘤 Durie/Salmon 分期,Durie BGM, Salmon SE ,Cancer 1975;36(9): 842-854,Durie-Salmon plus 分期,Durie BGM, Salmon

21、 SE ,Cancer 1975;36(9): 842-854,,癥狀性骨髓瘤的ISS分期（國際分期系統(tǒng)）,Greipp PR, et al. J Clin Oncol. 2005;23:3412-3420.,Stage IStage IIStage III,死亡, n/N606/11111054/1505968/1305,中位時間（月）62 (58,65)44 (42,45)29 (26,32),100,80,6

22、0,40,20,0,0,24,48,72,96,120,144,168,192,216,開始化療后的時間（月）,比例,,,,,Ⅰ.ISS分期Ⅱ.體能狀態(tài)評分Ⅲ.骨髓瘤危險分層Ⅳ.其他獨立的預后因素 血清LDH，漿細胞形態(tài)，循環(huán)漿細胞數(shù)量 血清游離輕鏈比值（SFLCR）Ⅴ.其他預后因素 年齡，Durie-Salmon分期 C反應蛋白(CRP)，血清肌酐，血小板計數(shù),多發(fā)性骨髓瘤的診斷步驟

23、4,預后評估,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology? Multiple Myeloma. V2. 2014.,骨髓瘤的細胞遺傳學及分子生物學,常用的遺傳學技術：染色體G顯帶技術、FISH技術等,染色體：超二倍體、亞二倍體、13q-熒光原位雜交（FISH）檢測高危MM具有t(4;14)、t(14;16)、t(14;20)、del(17p)、1q擴增基因表達譜（GEP）,NCCN

24、 Clinical Practice Guidelines in Oncology? Multiple Myeloma. V2. 2014.,t(4;14) 及 ISS分期對OS的影響,Avet-Loiseau H, et al. ASH 2009 (Abstract 743),100,80,60,40,20,0,0,5,10,15,開始治療后的時間（年）,4年, %,死亡, n/N,ISS I/-t(4;14)ISS I/+t(

25、4;14)ISS II/-t(4;14)ISS II/+t(4;14)ISS III/-t(4;14)ISS III/+t(4;14),106/40226/48330/56875/96219/31933/39,81 (76,84)52 (37,66)63 (59,67)30 (21,40)44 (38,49)22 (8,35),,,,,,,患者比例 (%),多發(fā)性骨髓瘤的危險分層,*t(4;14), 但β2-

26、M < 4 mg/L, and Hb ≥ 100 g/L 視為標危,Dispenzieri A, et al. Mayo Clin Proc. 2007;82:323-341. Fonseca R, et al. Leukemia. 2009;23:2210-2221. Kyle RA, et al. Clin Lymphoma Myeloma. 2009;9:278-288. Munshi N, et al. Blood.

27、 2011;117:4696-4700.,MM療效評價標準,SWOG（西南腫瘤協(xié)作組 )EBMT （歐洲骨髓移植協(xié)作組）IMW（國際骨髓瘤工作組）,EBMT的療效標準,Blade J, et al. Br J Haematol 1998;102:1115–1123.,EBMT的療效標準,Blade J, et al. Br J Haematol 1998;102:1115–1123.,“可測量”疾病的定義,“可測量”是指至少符合下列

28、三項之一：血 M蛋白 ≥10 g/L尿M蛋白 ≥200 mg/24 h血FLC : 如FLC比例異常，克隆性 FLC水平 ≥100 mg/L,Blade J, et al. Br J Haematol 1998;102:1115–1123.,Durie BG, et al. Leukemia. 2006 Sep;20(9):1467-73.,IMWG的療效標準,Durie BG, et al. Leukemia. 2006 Sep

29、;20(9):1467-73.,IMWG的療效標準,其他的療效標準,sCR多參數(shù)FCM（4色以上）至少檢測100,000個骨髓細胞，無克隆性PCs,CR ，且ASO-PCR檢測陰性（靈敏度為10-5）,免疫表型CR,分子學CR,EBMT：歐洲血液及骨髓移植協(xié)作組；ASO-PCR：等位基因特異性寡核苷酸-聚合酶鏈反應,Durie BG, et al. Leukemia. 2006 Sep;20(9):1467-73.,多色FCM檢測判斷

30、免疫表型緩解,正常漿細胞的免疫表型為：CD38+++, CD56–, CD45+, CD20–, CD28–, CD33–, CD117–聯(lián)合CD38/CD56/CD19/CD45能鑒別出90％以上MM的瘤細胞和正常漿細胞結(jié)合診斷時瘤細胞的免疫表型(CD28/CD117/CD33/CD20)，可用于監(jiān)測MRD,Blood.2002;99:1853-1856.Blood. 2008 Nov 15;112(10):4017-23.,

31、ASCT患者免疫表型緩解對生存的影響,MFC?IFx?(n=94)中位 PFS:71個月,MFC?IFx?(n=31)中位 PFS:65個月,MFC?IFx?(n=53)中位 PFS:37個月,MFC?IFx?(n=117)中位 PFS:37個月,自診斷后的時間（月）,無進展生存率（%）,總生存率（%）,自診斷后的時間（月）,MFC?IFx?(n=94)中位 OS: NR,MFC?IFx?(n=31)中位 OS: 82個月,MFC?I

32、Fx?(n=53)中位 OS: NR,MFC?IFx?(n=117)中位 OS: 89個月,100,80,60,40,20,0,0,20,40,60,80,100,120,P<0.0001,P=0.008,100,80,60,40,20,0,0,25,50,75,100,125,,P=0.008,Blood. 2008 Nov 15;112(10):4017-23.,GEM2005臨床試驗中，患者年齡>65歲， 用VMP-V

33、T/VP vs VTP-VT/VP治療，6個誘導周期后，對≥PR的患者的分析顯示(n=102)：43%CR，30%sCR, 30%IR,獲得免疫表型緩解對長期生存的影響,Paiva et al. J Clin Oncol. 2011;29(12):1627-1633,獲得嚴格的CR與IR的患者的PFS最長,P = 0.02,,,,sCR + 非IR, n=11,非sCR + 非IR, n=60,非sCR + IR, n=11,sC

34、R + IR, n=20,,,無進展生存(%),時間(月),100,80,60,40,20,0,20,40,10,30,50,60,,,,對于CR患者MRD是預測早期復發(fā)的指標,GEM/PETHEMA臨床試驗中獲得CR的患者(n=241)GEM2000：VBMCP/VBAD (n=140)GEM2005<65歲：Thal/dex vs 硼替佐米/thal/dex vs VBMCP/VBAD + 硼替佐米 (n=101),Pa

35、iva et al. ASH 2011 (Abstract 630), oral presentationPaiva et al. Blood. 2012 Jan 19;119(3):687-91,對于CR患者IR狀態(tài)能夠預測疾病早期復發(fā),TTP,OS,,,Paiva et al. ASH 2011 (Abstract 630), oral presentationPaiva et al. Blood. 2012 Jan 19;1

36、19(3):687-91,至疾病進展時間(%),總生存率(%),標危 FISH+ MRD陰性(n=58) 中位TTP：83個月,高危FISH或 MRD陽性(n=45) 中位TTP：28個月,高危FISH + MRD陽性(n=7) 中位TTP：6個月,,標危 FISH+ MRD陰性(n=58) 中位OS：未達到,高危FISH或 MRD陽性(n=45) 中位OS：47個月,高危FISH + MRD陽性(n=7) 中位OS：21個月,,P&l

37、t;0.01,P<0.01,0%,80%,93%,時間(月),時間(月),ASCT后 VTD鞏固治療獲得PCR檢測分子學陰性與生存相關,Ladetto M, et al.ASH2009 ( Abstract 960),圖 1A,圖 1B,圖 2,PCR值觀察到的邊際中位數(shù),復發(fā)無復發(fā),時間點,樣本數(shù)，n,12.000,10.000,8.000,6.000,4.000,2.000,0.000,DIA,ASCT,VTD-2,VTD

38、-4,6m,12m,18m,24m,30m,,,P<0.001,月,無進展生存率,無進展生存率,低腫瘤負荷,活動性疾病高腫瘤負荷,PCR?患者PCR?患者,P<0.001,P=0.001,,,,,月,PCRNEG,PCRPOS,38,38,35,33,29,22,17,11,7,0,20,40,60,80,0,20,40,60,80,PCRNEG,PCRPOS,對比IFE/FCM/PCR,24例GEM-PETHEMAIF

39、E/FCM/PCR(+)者分別為10/11/17例FCM/PCR MRD檢測均有較好的預測價值,Sarasquete ME et al.Haematologica. 2005 Oct;90(10):1365-72.,ASO-RQ-PCR vs 免疫固定,15個連續(xù)的結(jié)果（63%）,9個不連續(xù)的結(jié)果（38%）,24例患者,18個連續(xù)的結(jié)果（75%）,6個不連續(xù)的結(jié)果（25%）,15個連續(xù)的結(jié)果（62%）,9個不連續(xù)的結(jié)果（

40、38%）,ASO-RQ-PCR vs 流式細胞術,免疫固定 vs 流式細胞術,PCR 和IFX 均陽性：9例（37%）,PCR 和IFX 均陰性：6例（25%）,PCR（+） 和IFX （—）：8例（33%）,PCR（-） 和IFX （+）：1例（4%）,PCR 和FCM 均陰性：7例（29%）,PCR 和FCM均陽性：11例（46%）,PCR（+） 和FCM（—）：6例（25%）,PCR（-） 和FCM（+）：0例（0%）,FCM 和

41、IFX 均陽性：6例（25%）,FCM 和IFX 均陰性：9例（37%）,FCM（+） 和IFX（—）：5例（21%）,FCM（-） 和IFX（+）：4例（17%）,A,B,24例患者,C,24例患者,總 結(jié),診斷MM的關鍵在于證實克隆性漿細胞、克隆性漿細胞產(chǎn)物及克隆性漿細胞增殖導致的相關癥狀（CRAB）克隆性漿細胞的檢測方法：FCM、免疫組化、IgH/L基因重排克隆性漿細胞產(chǎn)物的檢測方法：S/U-PEP、IFE、sFLC