中囯早期食管癌篩查及內(nèi)鏡診治

1、2014年北京,中國早期食管癌篩查及內(nèi)鏡診治專家共識(shí)意見,流行病學(xué)現(xiàn)狀（國際）,發(fā)病率居惡性腫瘤第8 位，在2012 年約有45.6 萬新發(fā)病例，占全球新發(fā)惡性腫瘤病例的3%。死亡率居惡性腫瘤第6 位，2012 年死亡病例約40 萬，占全球癌癥死亡人數(shù)的5%。最主要的病理類型為鱗狀細(xì)胞癌和腺癌，鱗癌多位于食管中、上段，腺癌多位于食管下段。食管癌高發(fā)區(qū)多屬欠發(fā)達(dá)地區(qū)，鱗癌占90% 以上；而在北美和西歐等發(fā)達(dá)國家，腺癌比例則超過半數(shù)，且

2、呈持續(xù)上升趨勢。,流行病學(xué)現(xiàn)狀（我國）,我國是食管癌最高發(fā)的國家之一，據(jù) 2009 年數(shù)據(jù)顯示，其發(fā)病率為22.14/10 萬，同期死亡率為16.77/10 萬，居惡性腫瘤死亡率的第4 位。高發(fā)省份為河北、河南、山西、福建，其次為新疆、江蘇、甘肅和安徽等。男女比例接近2∶1，農(nóng)村發(fā)病率與死亡率比城市高約1.7 倍。病理類型以鱗癌為主，比例超過90% （共識(shí)正文如未特殊說明, 食管癌均指食管鱗癌）。早期食管癌所占比例低是預(yù)后不良的重

3、要原因。按傷殘調(diào)整壽命年計(jì)算，我國食管癌負(fù)擔(dān)沉重，約為世界平均水平的2 倍。,癌前疾?。褐概c食管癌相關(guān)并有一定癌變率的良性疾病，包括慢性食管炎、Barrett 食管、食管白斑癥、食管憩室、賁門失弛緩癥、反流性食管炎、各種原因?qū)е碌氖彻芰夹元M窄等，為臨床概念；癌前病變：已證實(shí)與食管癌發(fā)生密切相關(guān)的病理變化， 食管鱗狀上皮異型增生是鱗癌的癌前病變，Barrett 食管相關(guān)異型增生則是腺癌的癌前病變，為病理學(xué)概念。,定義與術(shù)語,上皮內(nèi)瘤變

4、：分為低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（LGIN，相當(dāng)于輕度和中度異型增生）和高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（HGIN，相當(dāng)于重度異型增生和原位癌）。一項(xiàng)隨訪13.5 年的隊(duì)列研究提示食管鱗狀上皮輕、中度異型增生癌變率分別為25% 和50% 左右，重度異型增生癌變率約為75%，所以部分中國病理學(xué)家仍主張使用三級(jí)分類方法，將食管鱗癌的癌前病變分為輕、中、重度異型增生，建議病理報(bào)告中同時(shí)列出兩種分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的診斷結(jié)論。,定義與術(shù)語,Barrett 食管：食管下段的復(fù)層鱗狀

5、上皮被化生的單層柱狀上皮所替代的一種病理現(xiàn)象，可伴有腸上皮化生。表淺型食管癌(superficial esophageal cancer) ：局限于黏膜層和黏膜下層，有或無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的食管癌(T1a 和T1b 期食管癌)。早期食管癌(early esophageal cancer) ：目前國內(nèi)較為公認(rèn)的定義指病灶局限于黏膜層和黏膜下層，不伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的食管癌。,定義與術(shù)語,食管癌病理組織學(xué)分型 ：常見病理組織學(xué)類型為鱗狀細(xì)胞癌和

6、腺癌；鱗狀細(xì)胞癌亞型包括基底細(xì)胞樣鱗癌、疣狀癌、梭形細(xì)胞鱗癌(肉瘤樣癌)等； 其他少見類型包括神經(jīng)內(nèi)分泌癌(小細(xì)胞癌、大細(xì)胞癌)、腺鱗癌、涎腺型癌(腺樣囊性癌、黏液表皮樣癌等來源于食管腺體)；鱗癌和腺癌根據(jù)其分化程度分為高分化、中分化和低分化。,定義與術(shù)語,定義與術(shù)語,整塊切除(en bloc resection) ：病灶在內(nèi)鏡下被整塊切除并獲得單塊標(biāo)本。水平/垂直切緣陽性：內(nèi)鏡下切除的標(biāo)本固定后每隔2 -3mm垂直切片，若標(biāo)本側(cè)

7、切緣有腫瘤細(xì)胞浸潤稱為水平切緣陽性，若基底切緣有腫瘤細(xì)胞浸潤則稱為垂直切緣陽性。完全切除(complete resection/R0 resection) ：切除標(biāo)本的水平和垂直切緣均為陰性。治愈性切除(curative resection) ：切除標(biāo)本的水平和垂直切緣均為陰性且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。,定義與術(shù)語,殘留(residual) ：術(shù)后6 個(gè)月以內(nèi)原切除部位及周圍1cm內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶。局部復(fù)發(fā)(local recurrenc

8、e) ：術(shù)后6個(gè)月以上原切除部位及周圍1cm內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶。同時(shí)性多原發(fā)食管癌(synchronous multiple esophageal cancers)：內(nèi)鏡治療后12 個(gè)月以內(nèi)在原切除部位1cm 以外發(fā)現(xiàn)的新食管癌病灶, 可能源自治療時(shí)遺漏的微小癌灶。異時(shí)性多原發(fā)食管癌(metachronous multiple esophageal cancers)：內(nèi)鏡治療后超過12 個(gè)月在原切除部位1cm 以外發(fā)現(xiàn)的新食管癌病灶。,

9、危險(xiǎn)因素,飲食和生活方式因素1）飲食因素：食物真菌污染（多為不同菌株的混合污染，作用機(jī)制包括產(chǎn)生促癌毒素或促進(jìn)食物中亞硝酸胺的合成并與其協(xié)同致癌）、腌制食品及紅肉類、高溫食物、辛辣和油炸食品等。2）吸煙和飲酒因素： 吸煙導(dǎo)致食管癌的可能機(jī)制包括對食管細(xì)胞的基因毒性作用及長期吸煙所致的亞硝酸胺累積效應(yīng)。重度飲酒者發(fā)生食管鱗癌的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。Meta分析結(jié)果提示，吸煙與飲酒可協(xié)同作用，進(jìn)一步提高食管鱗癌發(fā)生率。3）口腔衛(wèi)生因素：多數(shù)居

10、民易發(fā)生齲齒或缺齒，口腔內(nèi)細(xì)菌滋生，亞硝胺類物質(zhì)含量，增加罹患食管鱗癌的風(fēng)險(xiǎn)。此外，不良口腔衛(wèi)生可與萎縮性胃炎協(xié)同增加食管鱗癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。,危險(xiǎn)因素,人口學(xué)因素：我國食管癌的發(fā)病率隨年齡增長而逐漸增加；男性發(fā)病率和死亡率高于女性。家族史和遺傳易感性：我國食管癌高發(fā)地區(qū)存在明顯的家族聚集現(xiàn)象，可能與患者具有共同的遺傳背景有關(guān)，也可能因患者及家屬共同暴露于特定的環(huán)境因素所致。國外研究尚未發(fā)現(xiàn)食管癌尤其是食管鱗癌有明顯的家族聚集傾向。食管鱗癌

11、發(fā)生發(fā)展的確切機(jī)制尚未闡明，可能與食管鱗癌患者部分染色體、基因異常有關(guān)。感染因素 ：人類乳頭瘤病毒(HPV) 感染是一些食管癌高發(fā)區(qū)的重要致病因素，尤其是HPV-16 與食管鱗癌發(fā)生呈正相關(guān)，HPV 感染者罹患食管鱗癌的風(fēng)險(xiǎn)比常人升高近3 倍。,危險(xiǎn)因素,其他因素：1）胃黏膜萎縮患者罹患食管鱗癌的風(fēng)險(xiǎn)比常人高出2 倍；2）頭頸部及上呼吸道鱗癌與食管鱗癌同時(shí)或異時(shí)發(fā)生的概率分別為14%、3%，對頭頸部鱗癌患者常規(guī)內(nèi)鏡篩查可提高食管癌

12、的早期診斷率；3）賁門失弛緩癥患者進(jìn)展為食管鱗癌的風(fēng)險(xiǎn)是常人的16~33 倍；4）胼胝癥患者食管鱗癌風(fēng)險(xiǎn)顯著升高；5）1%~4% 的食管癌患者有吞服酸、堿等導(dǎo)致的食管腐蝕性損傷病史。,報(bào)警癥狀,包括胸骨后疼痛不適、進(jìn)食通過緩慢并有滯留感或哽噎感、進(jìn)行性吞咽困難、上腹部隱痛不適、消瘦、消化道出血( 嘔血、黑便等) 等 。在我國，報(bào)警癥狀并不能作為上消化道內(nèi)鏡檢查必要性的決定因素。考慮我國內(nèi)鏡檢查費(fèi)用較為低廉、普及率較高的國情，對

13、有上消化道癥狀的患者建議及時(shí)行內(nèi)鏡檢查以降低腫瘤漏診率。,篩查（對象）,符合第1 條和2~6 條中任一條者應(yīng)列為食管癌高危人群，建議作為篩查對象：1）年齡超過40 歲；2）來自食管癌高發(fā)區(qū)；3 ）有上消化道癥狀；4 ）有食管癌家族史；5 ）患有食管癌前疾病或癌前病變者；6 ）具有食管癌的其他高危因素( 吸煙、重度飲酒、頭頸部或呼吸道鱗癌等)。,篩查（方法）,內(nèi)鏡及病理活檢是目前診斷早期食管癌的金標(biāo)準(zhǔn)。內(nèi)鏡下食管黏膜碘染色加

14、指示性活檢的組合操作技術(shù)已成為我國現(xiàn)階段最實(shí)用有效的篩查方法。電子染色內(nèi)鏡等內(nèi)鏡新技術(shù)在早期食管癌篩查中的應(yīng)用價(jià)值尚處評估階段，既往使用的食管拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)檢查和上消化道鋇餐等篩查方法因診斷效能及接受度等問題，已基本被淘汰，不做推薦。,內(nèi)鏡精查（檢查前準(zhǔn)備）,患者應(yīng)禁食≥ 6 h，禁水>2 h，有梗阻或者不全梗阻癥狀的患者應(yīng)延長禁食、禁水時(shí)間。檢查前應(yīng)取得知情同意，并向患者做好解釋工作。檢查前10~20 min 可給予黏液祛除劑

15、（如鏈酶蛋白酶）及祛泡劑（如西甲硅油）口服，以清除上消化道內(nèi)黏液與氣泡，改善視野，提高微小病變的檢出率。檢查前5 min 給予1% 鹽酸達(dá)克羅寧膠漿或1% 利多卡因膠漿5~10 mL 含服，或咽部噴霧麻醉；有條件的單位可在麻醉師配合下使用靜脈鎮(zhèn)靜或麻醉，可提高受檢者內(nèi)鏡檢查的接受度。,內(nèi)鏡精查（檢查過程）,從距門齒16 cm 開始緩慢循腔進(jìn)鏡，仔細(xì)觀察每1 cm 的食管黏膜狀態(tài)。盡量在進(jìn)鏡時(shí)觀察未被內(nèi)鏡摩擦的正常黏膜和黏膜病灶的原始狀

16、態(tài)。適當(dāng)應(yīng)用清水或祛泡劑和黏液祛除劑及時(shí)沖洗吸引。如進(jìn)鏡時(shí)受檢者咽反射強(qiáng)烈，觀察頸段食管內(nèi)腔較為困難，在退鏡至此處時(shí)，囑受檢者屏氣數(shù)秒，可使頸段食管良好擴(kuò)張，便于觀察。進(jìn)入距門齒約40 cm 胃食管交界區(qū)時(shí)可囑受檢者深吸氣后屏氣數(shù)秒，胃食管交界區(qū)向食管側(cè)移動(dòng)，較易觀察并可在直視下攝片。為保證內(nèi)鏡圖片數(shù)量和質(zhì)量，國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)留圖40 張。觀察食管時(shí)每隔5 cm 至少拍攝一幅圖片。如發(fā)現(xiàn)病灶，另需額外留圖。同時(shí)需保證每張圖片的清晰度。

17、,內(nèi)鏡精查（檢查技術(shù)——普通白光內(nèi)鏡）,食管黏膜病灶有以下幾種狀態(tài)：①紅區(qū)，即邊界清楚的紅色灶區(qū)，底部平坦； ②糜爛灶，多為邊界清楚、稍凹陷的紅色糜爛狀病灶；③斑塊，多為類白色、邊界清楚、稍隆起的斑塊狀病灶；④結(jié)節(jié)，直徑在1 cm 以內(nèi)，隆起的表面黏膜粗糙或糜爛狀的結(jié)節(jié)病灶；⑤黏膜粗糙，指局部黏膜粗糙不規(guī)則、無明確邊界的狀態(tài)；⑥局部黏膜上皮增厚的病灶，常常遮蓋其下的血管紋理，顯示黏膜血管網(wǎng)紊亂、缺失或截?cái)嗟忍攸c(diǎn)。,內(nèi)鏡精查

18、（檢查技術(shù)——色素內(nèi)鏡）,碘染色：正常鱗狀上皮細(xì)胞內(nèi)富含糖原，遇碘可變成深棕色；而早期食管癌及異型增生組織內(nèi)糖原含量減少甚至消失，呈現(xiàn)不同程度的淡染或不染區(qū)。該法不適用于碘過敏、甲亢患者。甲苯胺藍(lán)染色：因腫瘤細(xì)胞增殖活躍，富含核酸類物質(zhì)，易被堿性染料甲苯胺藍(lán)染色；而正常細(xì)胞核內(nèi)遺傳物質(zhì)相對較少，遇甲苯胺藍(lán)著色不明顯。該法對操作技術(shù)要求更高，耗時(shí)長，假陽性率較高，在國內(nèi)并不常用。聯(lián)合染色：如碘液-甲苯胺藍(lán)染色法和碘液- 亞甲藍(lán)染色法對

19、早期食管麟癌及癌前病變檢出的準(zhǔn)確率高于單一碘染色，且對病變浸潤程度評估也有一定價(jià)值。,內(nèi)鏡精查（檢查技術(shù)——電子染色內(nèi)鏡）,通過特殊的光學(xué)處理實(shí)現(xiàn)對食管黏膜的電子染色，比白光內(nèi)鏡能更清楚顯示黏膜表面結(jié)構(gòu)、微血管形態(tài)及病變范圍，又可彌補(bǔ)色素內(nèi)鏡的染色劑不良反應(yīng)及染色耗時(shí)長等不足。 窄帶成像技術(shù)(NBI)對食管鱗癌診斷的準(zhǔn)確性和特異性優(yōu)于普通白光內(nèi)鏡和碘染色。NBI 結(jié)合放大內(nèi)鏡觀察食管上皮乳頭內(nèi)毛細(xì)血管袢(IPCL) 和黏膜微細(xì)結(jié)構(gòu)有助

20、于更好地區(qū)分病變與正常黏膜及評估病變浸潤深度，已成為早期食管癌內(nèi)鏡精查的重要手段。智能電子分光技術(shù)(FICE)、智能電子染色內(nèi)鏡技術(shù)(I-Scan)、 藍(lán)激光成像技術(shù)(BLI)在食管癌篩查和精查中的應(yīng)用有待深入研究。,內(nèi)鏡精查（檢查技術(shù)——其他）,放大內(nèi)鏡：可將食管黏膜放大幾十甚至上百倍，有利于觀察組織表面顯微結(jié)構(gòu)和黏膜微血管網(wǎng)形態(tài)特征的細(xì)微變化。共聚焦激光顯微內(nèi)鏡(CLE)：可將組織放大至1000 倍，從微觀角度顯示細(xì)胞及亞細(xì)胞結(jié)

21、構(gòu)，在無需活檢的情況下即可從組織學(xué)層面區(qū)分病變與非病變區(qū)域，實(shí)現(xiàn)“光學(xué)活檢”的效果。自發(fā)熒光內(nèi)鏡(AFI)：可將正常組織與病變組織自發(fā)熒光光譜的不同轉(zhuǎn)換為成像顏色的差異，從而加以區(qū)分，但其敏感性和陽性預(yù)測值較低，目前臨床應(yīng)用較少。,內(nèi)鏡下分型,按2002年巴黎分型標(biāo)準(zhǔn)及2005年巴黎分型標(biāo)準(zhǔn)更新表淺型食管癌及癌前病變(Type 0)分為：1）隆起型病變(0-I)：有蒂型(0-Ip)和無蒂型(0-Is)2）平坦型病變(0-Ⅱ) ：

22、輕微隆起(0-Ⅱa)、平坦(0-Ⅱb)、輕微凹陷(0-Ⅱc)3）凹陷型病變(0-Ⅲ)0-I型與0-Ⅱa型的界限為隆起高度達(dá)到1.0 mm（與活檢鉗單個(gè)鉗厚度1.2 mm 比較），0-Ⅲ型與0-Ⅱc型的界限為凹陷深度達(dá)到0.5 mm（與活檢鉗單個(gè)鉗厚度的一半0.6 mm 比較）。同時(shí)具有輕微隆起及輕微凹陷的病灶根據(jù)隆起／凹陷比例分為0-Ⅱc+Ⅱa及0-Ⅱa+Ⅱc型。凹陷及輕微凹陷結(jié)合的病灶則根據(jù)凹陷／輕微凹陷比例分為0-Ⅲ+Ⅱc和0-

23、Ⅱc+Ⅲ型。,病變層次分類,原位癌/ 重度異型增生（M1；Tis） ：病變僅局限于上皮內(nèi)，未突破基底膜者。早期食管癌：1）黏膜內(nèi)癌：M2 指病變突破基底膜，浸潤黏膜固有層；M3指病變浸潤黏膜肌層。2）黏膜下癌：根據(jù)其浸潤深度可分為SM1、SM2、SM3，分別指病變浸潤黏膜下層上1/3、中1/3和下1/3。對于內(nèi)鏡下切除的食管鱗癌標(biāo)本, 以200μm 作為區(qū)分黏膜下淺層和深層浸潤的臨界值。,病變內(nèi)鏡下形態(tài)與病變層次的關(guān)系,黏膜內(nèi)癌通

24、常表現(xiàn)為0-Ⅱb 型、0-Ⅱa 型及0-Ⅱc 型, 病灶表面光滑或呈規(guī)則的小顆粒狀；而黏膜下癌通常為0-Ⅰ型及0-Ⅲ型，病灶表面呈不規(guī)則粗顆粒狀或凹凸不平小結(jié)節(jié)狀。應(yīng)用上述標(biāo)準(zhǔn), 可初步預(yù)測病變所達(dá)層次。我國學(xué)者將早期食管癌病理形態(tài)分為隱伏型( 充血型)、糜爛型、斑塊型和乳頭型。隱伏型多為原位癌；糜爛型大部分為原位癌，部分為早期浸潤癌，癌細(xì)胞分化較差；斑塊型最多見，大部分為早期浸潤癌，癌細(xì)胞分化較好；乳頭型主要為早期浸潤癌，癌細(xì)胞分化

25、一般較好。提倡應(yīng)用色素內(nèi)鏡、新型內(nèi)鏡技術(shù)進(jìn)行指示性活檢。黏膜活檢取材要求標(biāo)本應(yīng)足夠大，深度盡可能達(dá)到黏膜肌層。,術(shù)前評估,超聲內(nèi)鏡 (EUS)：早期食管癌的典型表現(xiàn)為局限于黏膜層且不超過黏膜下層的低回聲病灶。 EUS 可清楚顯示食管壁層次結(jié)構(gòu)的改變、食管癌浸潤深度及病變與鄰近器官關(guān)系，T 分期準(zhǔn)確性可達(dá)74%~86%。 EUS 聯(lián)合細(xì)針穿刺(EUS-FNA) 可進(jìn)一步提高對局部可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能。NBI 聯(lián)合放大內(nèi)鏡觀察食管上

26、皮乳頭內(nèi)毛細(xì)血管袢(IPCL) ：最常用的IPCL 分型為井上晴洋分型。其他分型如表淺型食管病變微細(xì)血管分型(MVP), 除觀察微血管形態(tài)還考慮了乏血管區(qū)域(AVA) 的范圍。日本食道學(xué)會(huì)(JES) 結(jié)合上述兩種分型的優(yōu)點(diǎn)提出了更為簡潔的新分型。,IPCL Ⅰ型：形態(tài)規(guī)則, 代表正常鱗狀上皮黏膜IPCL Ⅱ型：出現(xiàn)擴(kuò)張和( 或) 延長表現(xiàn)，多為炎癥性改變和非腫瘤組織IPCL Ⅲ型：血管形態(tài)有輕微改變IPCL Ⅳ型：出現(xiàn)擴(kuò)張、

27、迂曲、管徑粗細(xì)不均或形態(tài)不規(guī)則改變中的2種或3種改變IPCLⅤ1 型：同時(shí)出現(xiàn)擴(kuò)張、迂曲、管徑粗細(xì)不均和形態(tài)不規(guī)則4種改變IPCL Ⅴ2 型：在Ⅴ1 型病變的基礎(chǔ)上出現(xiàn)血管的延長，原血管襻結(jié)構(gòu)尚完整IPCLⅤ 3 型：IPCL不規(guī)則并伴有血管襻結(jié)構(gòu)的部分破壞IPCL VN 型：出現(xiàn)增粗明顯的新生腫瘤血管，原血管襻結(jié)構(gòu)完全破壞。,井上晴洋分型,術(shù)前評估,CT ：對食管癌T 分期和N 分期診斷的準(zhǔn)確率超過70%，對局部淋巴

28、結(jié)及腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的敏感性均不如EUS，對遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移診斷的敏感性和特異性分別為52% 和91%。臨床上常用于明確有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移部位，也可輔助EUS 評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)。MRI：對食管癌T 分期和N 分期的診斷效能與CT 相當(dāng)，但掃描時(shí)間長，易產(chǎn)生偽影，且價(jià)格較昂貴，故不作為首選。PET-CT：在檢測食管癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方面具有明顯優(yōu)勢，但對早期食管癌的診斷價(jià)值有限，且檢查費(fèi)用高，國內(nèi)不將其作為術(shù)前評估的常規(guī)手段。,術(shù)前評估,考慮到成

29、本效益，本共識(shí)推薦：判斷病變范圍——色素內(nèi)鏡和電子染色內(nèi)鏡評估病變層次——超聲內(nèi)鏡、IPCL分型、病變內(nèi)鏡下形態(tài)等信息判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移——增強(qiáng)CT檢查,病理分型標(biāo)準(zhǔn)及臨床處理原則,內(nèi)鏡下切除治療,優(yōu)勢：與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比，早期食管癌及癌前病變的內(nèi)鏡下切除具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，且二者療效相當(dāng)，5年生存率可達(dá)95% 以上。適應(yīng)證：參考日本食道學(xué)會(huì)(JES)2012 年頒布的食管癌診治指南1）絕對適應(yīng)證

30、：病變局限在上皮層或黏膜固有層(M1、M2)；食管黏膜重度異型增生。2）相對適應(yīng)證：病變浸潤黏膜肌層或黏膜下淺層(M3、SM1)，未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù)；范圍大于3/4環(huán)周、切除后狹窄風(fēng)險(xiǎn)大的病變，應(yīng)向患者充分告知術(shù)后狹窄等風(fēng)險(xiǎn)。禁忌證：1）絕對禁忌證：明確發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病變；若術(shù)前判斷病變浸潤至黏膜下深層，有相當(dāng)比例患者內(nèi)鏡下切除無法根治，原則上應(yīng)行外科手術(shù)治療；一般情況差、無法耐受內(nèi)鏡手術(shù)者。2）相對禁忌證：非抬舉征陽

31、性；伴發(fā)凝血功能障礙及服用抗凝劑的患者，在凝血功能糾正前不宜手術(shù)；術(shù)前判斷病變浸潤至黏膜下深層，患者拒絕或不適合外科手術(shù)者。,內(nèi)鏡下切除治療,EMR（黏膜病灶）傳統(tǒng)方法：黏膜下注射- 抬舉- 切除法演變方法：1）透明帽法(EMRC)：利用內(nèi)鏡前端安置的透明帽對病變進(jìn)行吸引，再行圈套切除，對操作技術(shù)要求不高，并發(fā)癥少，目前較為常用，但可切除的病變大小受透明帽的限制2）套扎法(EMRL)：是先對病變進(jìn)行套扎以阻斷血流并形成亞蒂，再行

32、切除，出血較少，視野清晰。3）分片黏膜切除術(shù)(EPMR)：用于傳統(tǒng)EMR 不能一次完整切除的較大病灶, 將病灶分塊切除, 適用于>2cm 的巨大平坦病變, 但標(biāo)本體外拼接困難,難以評估根治效果, 且易導(dǎo)致病變局部殘留或復(fù)發(fā)。,內(nèi)鏡下切除治療,多環(huán)套扎黏膜切除術(shù)(multi-band mucosectomy, MBM) 使用改良食管曲張靜脈套扎器進(jìn)行多塊黏膜切除的新技術(shù)，主要包括標(biāo)記、套扎、圈套切除、處理創(chuàng)面等步驟。 MBM

33、無需行黏膜下注射，與EMR 相比，MBM 具有操作簡單、成本低、治療時(shí)間短、安全高效的優(yōu)點(diǎn)，便于在基層推廣，但應(yīng)注意規(guī)范化操作，避免病變殘留。,內(nèi)鏡下切除治療,ESD （病變黏膜及黏膜下層）傳統(tǒng)方法：①病灶周圍標(biāo)記；②黏膜下注射, 使病灶充分抬舉；③環(huán)周切開黏膜；④黏膜下剝離，使黏膜與固有肌層完全分離開，一次完整切除病灶；⑤創(chuàng)面處理：包括創(chuàng)面血管處理與病灶邊緣檢查。演變方法：隧道式黏膜剝離技術(shù)（標(biāo)記- 注射- 遠(yuǎn)端開口- 近端切開-

34、 建立隧道- 兩邊切開），是治療大面積食管病變的理想方法。,內(nèi)鏡下切除治療,圍手術(shù)期處理——術(shù)前準(zhǔn)備評估患者全身狀況，排除麻醉及內(nèi)鏡下治療禁忌證。術(shù)前必須行凝血功能檢查，如有異常，應(yīng)予以糾正后再行治療。對服用抗凝藥患者，需根據(jù)患者原發(fā)病情況，酌情停藥5~7 d，必要時(shí)請相關(guān)學(xué)科協(xié)助處理。向患者及家屬詳細(xì)講述內(nèi)鏡下切除治療的操作過程、預(yù)期結(jié)果、并發(fā)癥、可能存在復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)及需追加外科手術(shù)或其他治療的指征等，簽署知情同意書。所有

35、患者行心電監(jiān)護(hù)，術(shù)前15 min 給予肌注地西泮和解痙藥。如需要可應(yīng)用靜脈鎮(zhèn)靜或麻醉。,內(nèi)鏡下切除治療,圍手術(shù)期處理——術(shù)后處理常規(guī)處理：術(shù)后第1 天禁食；監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸等生命體征；觀察頭頸胸部有無皮下氣腫；進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查，如臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查無異常，術(shù)后第2 天可進(jìn)全流食，然后連續(xù)3天進(jìn)軟食，再逐漸恢復(fù)正常飲食。術(shù)后用藥：1）抗生素：對于切除范圍大、操作時(shí)間長、反復(fù)黏膜下注射、穿孔風(fēng)險(xiǎn)高者，可以考慮預(yù)防性使用

36、第一代或二代頭孢菌素，可加用硝基咪唑類藥物。總時(shí)間一般不超過72 h，但可酌情延長。2）創(chuàng)面保護(hù)及止血：食管內(nèi)鏡下切除術(shù)后潰瘍通常在4 周左右愈合?？捎鑀PI或H2RA 4~6 周抑酸治療，有反酸病史或有胃食管反流病樣癥狀的患者需足量、持續(xù)PPI 治療。如有必要，可加用黏膜保護(hù)劑。評估認(rèn)為出血風(fēng)險(xiǎn)較大者, 可酌情使用止血藥物。術(shù)后追加治療( 外科手術(shù)/ 放療/ 化療) 指征：黏膜下浸潤深度≥200μm；淋巴管血管浸潤陽性；低分化或未

37、分化癌；垂直切緣陽性。醫(yī)師應(yīng)結(jié)合患者一般情況和意愿綜合考慮。,內(nèi)鏡下切除治療,操作相關(guān)并發(fā)癥及處理——出血術(shù)中出血指術(shù)中需要止血治療的局部創(chuàng)面出血；術(shù)后遲發(fā)性出血指術(shù)后30 d 內(nèi)出現(xiàn)嘔血、黑便等征象, 血紅蛋白下降20 g/L 以上。處理：腎上腺素生理鹽水噴灑或黏膜下注射，熱活檢鉗鉗夾止血、氬離子凝固術(shù)(APC) 止血或止血夾夾閉止血。術(shù)后出血相對少見，若患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，經(jīng)保守治療一般可恢復(fù)；而支持治療后仍存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定

38、，則需急診內(nèi)鏡下確切止血，極少需要外科手術(shù)。術(shù)后酌情應(yīng)用止血藥和抗酸劑也可達(dá)到預(yù)防出血的效果。,內(nèi)鏡下切除治療,操作相關(guān)并發(fā)癥及處理——穿孔術(shù)中穿孔可及時(shí)發(fā)現(xiàn)。術(shù)后患者出現(xiàn)前胸和頸部皮下氣腫，胸部平片或CT 發(fā)現(xiàn)縱隔氣體或查體見穿孔征象等，應(yīng)考慮術(shù)后穿孔。 創(chuàng)面處肌層暴露是穿孔的危險(xiǎn)因素，操作過程中使用CO2 氣體及預(yù)防性夾閉肌層破損處有助預(yù)防穿孔發(fā)生。處理：術(shù)中發(fā)現(xiàn)穿孔，后續(xù)操作應(yīng)減少注氣注水，切除結(jié)束后行內(nèi)鏡下夾閉，術(shù)后予禁食

39、、胃腸減壓、靜脈使用廣譜抗生素及支持治療等保守治療多可恢復(fù)。內(nèi)鏡下夾閉失敗或穿孔較大內(nèi)鏡無法夾閉時(shí)，可能需要外科手術(shù)，以防病情進(jìn)展。穿孔并發(fā)氣胸時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行負(fù)壓引流。隱性穿孔保守治療多可痊愈。,內(nèi)鏡下切除治療,操作相關(guān)并發(fā)癥及處理——食管狹窄指內(nèi)鏡切除術(shù)后需要內(nèi)鏡下治療的食管管腔狹窄，常伴有不同程度的吞咽困難，多在術(shù)后1 個(gè)月出現(xiàn)。切除范圍大于3/4環(huán)周及浸潤深度超過M2 是術(shù)后狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。大于3/4 環(huán)周的病變內(nèi)鏡切除術(shù)

40、后狹窄發(fā)生率可達(dá)88%~100%。處理：內(nèi)鏡下食管擴(kuò)張術(shù)是最常規(guī)的治療方法，多數(shù)狹窄經(jīng)數(shù)次內(nèi)鏡下擴(kuò)張可緩解；支架置入可作為難治性病例的選擇，但存在疼痛、肉芽組織長入支架、食管潰瘍形成及部分支架不能取出等問題；近來研究報(bào)道預(yù)防性覆膜支架置入可安全有效降低近環(huán)周食管ESD 術(shù)后狹窄發(fā)生率；口服及局部注射糖皮質(zhì)激素可有效預(yù)防術(shù)后狹窄發(fā)生，降低擴(kuò)張需求，但最佳方案尚未達(dá)成共識(shí)；細(xì)胞補(bǔ)片等再生醫(yī)學(xué)技術(shù)尚處研究階段。,內(nèi)鏡下切除治療,殘留與復(fù)發(fā)的

41、預(yù)防和處理：病變切除后應(yīng)仔細(xì)檢查創(chuàng)面，必要時(shí)使用染色或電子染色內(nèi)鏡進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)病變殘留時(shí)應(yīng)及時(shí)行再次處理，有利于降低復(fù)發(fā)率。局部殘留和復(fù)發(fā)的病變多可通過內(nèi)鏡下治療清除，內(nèi)鏡下治療失敗者可追加手術(shù)或放化療。術(shù)后隨訪：術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月和12 個(gè)月各復(fù)查1 次內(nèi)鏡，若無殘留復(fù)發(fā)，此后每年復(fù)查1 次內(nèi)鏡。隨訪時(shí)應(yīng)結(jié)合染色和( 或) 放大內(nèi)鏡檢查，發(fā)現(xiàn)陽性或可疑病灶行指示性活檢及病理診斷。另外，腫瘤標(biāo)志物和相關(guān)影像學(xué)檢查亦不可忽視。同時(shí)

42、應(yīng)警惕異時(shí)多原發(fā)食管鱗癌和第二原發(fā)癌( 如頭頸部鱗癌、胃癌等)。,內(nèi)鏡下非切除治療,射頻消融術(shù)(radiofrequency ablation, RFA)原理：利用電磁波的熱效應(yīng)使組織脫水、干燥和凝固壞死從而達(dá)到治療目的，在多發(fā)、病變較長或累及食管全周的早期食管癌及其癌前病變的治療中具有明顯的優(yōu)勢，作用均勻且其治療的深度控制在1000μm 左右，降低了穿孔和術(shù)后狹窄的發(fā)生率。初步研究結(jié)果顯示，可用于Ⅱb 型病變，且治療前活檢證實(shí)為食

43、管鱗狀上皮細(xì)胞中度異型增生和( 或) 重度異型增生及局限于M2 層的中- 高分化鱗癌。符合條件的早期食管鱗癌及其癌前病變RFA 術(shù)后12 個(gè)月完全緩解率可達(dá)97%。但尚缺乏大樣本量研究，長期療效亦需進(jìn)一步驗(yàn)證。,內(nèi)鏡下非切除治療,光動(dòng)力療法(photodynamic therapy, PDT)：利用特定激光激發(fā)選擇性聚集于腫瘤組織的光敏劑產(chǎn)生單態(tài)氧，通過物理、化學(xué)和免疫等復(fù)雜機(jī)制導(dǎo)致腫瘤壞死的療法，可用于處理大面積早期多灶病變，應(yīng)注意光

44、敏反應(yīng)、術(shù)后穿孔狹窄等不良事件。氬離子凝固術(shù)(APC)：是一種非接觸性熱凝固方法，可有效處理食管癌前病變，但應(yīng)用于早期食管癌則需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證其他：激光療法、熱探頭治療和冷凍療法等。缺點(diǎn)：致腫瘤毀損，不能獲得組織標(biāo)本進(jìn)行精確的病理學(xué)評估，無法明確腫瘤是否完整切除，更無法判定腫瘤的轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，因此治療后需密切隨訪，長期療效還有待進(jìn)一步研究證實(shí)。,早期食管腺癌,在我國食管癌中所占比例約1.2%~6.5%。吸煙是重要危險(xiǎn)因素，有癥狀的胃

45、食管反流病、Barrett 食管、肥胖等與食管腺癌的發(fā)生密切相關(guān)。幽門螺桿菌感染與其發(fā)生呈負(fù)相關(guān)?？诜寡趸瘎?、食用新鮮水果蔬菜可能降低Barrett 食管發(fā)病率進(jìn)而減少食管腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。內(nèi)鏡下分型同鱗癌，但0-I型與0-Ⅱa型的界限為隆起高度達(dá)到2.5mm（閉合活檢鉗厚度），0-Ⅲ型與0-Ⅱc型的界限為凹陷深度達(dá)到1.2 mm（活檢鉗單個(gè)鉗厚度）。,早期食管腺癌,治療：可參考鱗癌，表淺型食管腺癌內(nèi)鏡切除可獲良好預(yù)后。與鱗癌相比