體液失調(diào)五年制臨床醫(yī)學(xué)外科湘雅醫(yī)學(xué)院

1、10:04,1,水電酸堿平衡失調(diào)的診斷和治療,,10:04,2,“勇氣號”火星探險車的主要目的是什么？,10:04,3,生命起源于充滿水的海洋——生命離不開水,10:04,4,陸地因有水而生機(jī)盎然,缺水成枯骨,為找水長途跋涉,10:04,5,機(jī)體的水電和酸堿環(huán)境,外環(huán)境內(nèi)環(huán)境,大自然環(huán)境細(xì)胞周圍的體液(血、淋巴、組織間液),,皮膚、粘膜,10:04,6,水電酸堿平衡的重要性,是機(jī)體內(nèi)環(huán)境的重要組成部分和根本是健康機(jī)體生

2、理機(jī)能運(yùn)轉(zhuǎn)的基本條件水電和酸堿失調(diào)會構(gòu)成疾病或使原有疾病更加復(fù)雜化重傷病會促使水電和酸堿發(fā)生紊亂或使原有紊亂更加復(fù)雜化,10:04,7,人體含水量表(占體重的％),關(guān)鍵在于體形，特別是脂肪和肌肉組織的含量年齡和性別與體內(nèi)脂肪和肌肉組織的多少有密切關(guān)系,10:04,8,體液的量、分布及其組成,,正常成年男性體液分布與交流,細(xì)胞外液20%,細(xì)胞內(nèi)液40%,血管壁,細(xì)胞膜,10:04,9,正常水電解質(zhì)平衡,泵,,,,,水60%

3、電解質(zhì),保持——皮膚、粘膜 ——脂保水,交換——消化道、腎、呼吸、皮膚調(diào)節(jié)——神經(jīng)、激素——ADH、醛固酮,Na+,K+,10:04,10,神經(jīng) [ Na+ ] [ K+] [OH-] 興奮性∞ 肌肉 [ Mg+ + ] [ Ca++] [H+] ( 高鉀例外 ) [ Na+ ] [ Ca++

4、] [OH-]心肌興奮性∞ [ Mg+ + ] [ K+] [H+],Cantarow Trumper 二氏方程式,,,失衡 惡心、嘔吐、乏力、心慌、淡漠、緊張…… 興奮或抑制,,,10:04,11,體液分布與交流,,,,,,40%,5%,15%,,,交換快,交換慢,生理情況：少腦脊液關(guān)節(jié)液消化道分泌液汗液等,,靜脈輸液漏出血管外——第三間隙？,15%+5%+40%

5、=60%,10:04,12,燒傷后組織間隙水腫——第三間隙,10:04,13,體液間隙,生理狀況：細(xì)胞內(nèi)液：第一間隙血漿＋功能性細(xì)胞間液：第二間隙非功能性細(xì)胞間液：第三間隙病理狀況：第三間隙異常第二、三間隙體液蓄積，構(gòu)成非功能性細(xì)胞外液,10:04,14,細(xì)胞內(nèi)外離子分布差異,細(xì)胞外液中最主要的陽離子是 Na+(142 mmol/L)，主要陰離子是Cl-(103 mmol/L)、HCO3-(24mmol/L)和蛋白質(zhì)。細(xì)胞

6、內(nèi)液的主要陽離子是 K+ (156mmol/L) 和Mg2+(20mmol/L)，主要陰離子是HPO42-和蛋白質(zhì)。,10:04,15,滲透壓,溶質(zhì)在水中所產(chǎn)生的吸水能力稱滲透壓晶體滲透壓：電解質(zhì)等形成的滲透壓，主要取決于血鈉，正常值為280—290mOsm／L (約為血鈉濃度的2倍）膠體滲透壓 ：蛋白質(zhì)形成的滲透壓，主要取決于白蛋白細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液的滲透壓相等水的跨細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運(yùn),10:04,16,水的代謝,日需：40ml/Kg

7、, 2500ml,,,,,,,10:04,17,鈉的代謝,食、喝入,10:04,18,水、鈉平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制,,高滲 295mOsm/kg應(yīng)激,下丘腦垂體,低血容量,10:04,19,第一節(jié) 水電平衡失調(diào),水鈉代謝失調(diào)鉀代謝失調(diào)鈣代謝失調(diào)鎂代謝失調(diào),10:04,20,一、水鈉代謝失調(diào) Water and Sodiun Metabolism Imbalance,缺乏——脫水等滲性脫水高滲性脫水——高鈉血癥([Na+]>1

8、50mmol/L)低滲性脫水——低鈉血癥([Na+]<135mmol/L)過多水中毒水鈉儲留,,食鹽、含鹽飲料,10:04,21,（一）、脫 水 (dehydration)1、原因,,,靜脈,口,腎臟,細(xì)胞內(nèi)液,泵,,,,,滲透壓,細(xì)胞外液,,10:04,22,2、分類,鹽,水,鹽,水,,,正常 等滲 低滲 高滲,,,,[Na+]p,10:04,23,滲透壓——溶質(zhì)粒子對水的吸引力,

9、半透膜,,,,,,,H2O,滲透壓的大小與溶質(zhì)微粒的數(shù)量有關(guān)，而與其大小無關(guān),,,,,,,H2O,H2O,H2O,H2O,H2O,10:04,24,滲透壓的計算,溶質(zhì)粒子形成的→粒子數(shù)加起來就是滲透壓,血漿膠體滲透壓 正常值為3.3—3.6kPa(25—27mmHg),血漿晶體滲透壓：正常值為280—290mOsm／L,10:04,25,低鈉血癥的原因,,,創(chuàng)面滲出,靜脈,口,肛門,腎臟,腎小管回吸收鈉障礙

10、腎衰多尿期休克后Hb尿抗生素其他,細(xì)胞內(nèi)液,泵,,,,,細(xì)胞外液,,,,,10:04,26,1) 水分補(bǔ)充不足2) 滲透性利尿(Osmotic diuresis)3)嚴(yán)重全身性感染4)鈉攝入過多醫(yī)源性海水( 450 ~ 500 mmol/L)溺水 5) 休克復(fù)蘇后機(jī)體可交換總鈉↑ ( Total exchangeable Sodium ),高鈉血癥原因,?,10:04,27,,3、不同類型脫水時水分的走向

11、與臨床表現(xiàn),,,,,,正常,等滲脫水,高滲脫水細(xì)胞脫水,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,低滲脫水細(xì)胞水腫休克,,,,,,,,,,,,,,,抑制,興奮,低鈉血癥,高鈉血癥,10:04,28,低鈉血癥的臨床表現(xiàn),,Vague. Nonspecific胃腸道 . 神經(jīng)精神癥狀多見cell swellingPNa < 135 mmol/L,,,,抑制性表現(xiàn),細(xì)胞膜電位變化？,,,10:0

12、4,29,高鈉血癥的臨床表現(xiàn),,PNa > 150 mmol/L,神經(jīng)肌肉興奮性表現(xiàn),肌張力增高煩躁、譫妄、恍惚、驚厥、昏睡、死亡,,,10:04,30,,,4、脫水的臨床分度與估計,失水占體重的% 癥狀和體癥 輕 2 ~ 4 口渴、尿少、汗少(一渴二少)中 5 ~ 9 皮膚干、心率快、體位性低血壓(干快立倒)重 10 ~ 15 低血壓

13、、休克、木僵、昏迷、死亡(低壓休忘),,,,根據(jù)臨床表現(xiàn)估計脫水量；根據(jù)血球壓積或血鈉計算,估計,,10:04,31,5、脫水的處理——補(bǔ)水、鹽,1. 判斷脫水的類型(PNa)及程度. 先補(bǔ)后查，及時調(diào)整2. 先糾容量，再糾溶質(zhì)；已丟補(bǔ)半，再失補(bǔ)全3. 高滲補(bǔ)水，低滲補(bǔ)鹽；性質(zhì)難定，等張鹽水,丟失量的 1/2,基 礎(chǔ)需要量,額外丟失,+,+,輸液總量,=,鹽,水,鹽,水,,,,,,正常 等滲

14、 低滲 高滲,,,,含鹽飲料——解渴,10:04,32,脫水、補(bǔ)鈉量的幾個計算公式,脫水 水缺乏（升）=0.6×體重（kg）×[(1- 142/血鈉濃度）]補(bǔ)鈉缺鈉 mmol 數(shù) = (142 - × ) kg × 0.6（0.4） 先補(bǔ) 1/2 1g = 17 mmol 若PNa < 120 mmol 可給3%NaCl, 8ml/Kg &#

15、215; ½ 或5%NaCl, 5ml/Kg × 1/2,10:04,33,高滲狀態(tài)時神經(jīng)系統(tǒng)病理變化,體液高滲,腦細(xì)胞皺 縮,“防護(hù)”,產(chǎn)生新的滲透分子,谷酰胺天門冬酸液丙酰胺胞漿蛋白,腦細(xì)胞含水量接近正常容積復(fù)原,腦水腫(等張性水腫),臨床治療不當(dāng),∴控制PNa↓速度: 10mmol/L/d <0.5mmol/L/h,

16、Gruskin AB, 1982Quinn JJ, 1993,,,,,,,,,,,,,,H2O,,,,,,,,10:04,34,,（二）、水過多(Hypervolia),正常,水中毒細(xì)胞水腫,水和鈉過多鈉多于水，細(xì)胞脫水,腦、胃腸道,高容量,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,10:04,35,1、水中毒,水中毒,1）、原因,水平衡調(diào)節(jié)機(jī)能不良,,,,,,,,,,,,,,,,,,

17、10:04,36,3）、治療,處理病因限水、利尿(注意補(bǔ)鉀)補(bǔ)高滲鈉(慎重)透析,預(yù)防：控制輸糖水速度與總量,,10:04,37,2、水和鈉過多——輸液過多綜合癥,腎排水>排鈉,細(xì)胞外液高滲,細(xì)胞脫水,1）、原因：心、肝、腎衰時補(bǔ)鈉鹽過多,,,,,,,,,,,,,,,,,2）、臨床表現(xiàn)：循環(huán)負(fù)擔(dān)加重 脈大、血壓高、 頸靜脈怒張呼吸負(fù)擔(dān)加重 頻率快、費(fèi)力凹陷性水腫 細(xì)胞外液體重

18、增加惡心嘔吐血球壓積降低、血鈉升高,10:04,38,3）、治療,限制補(bǔ)液強(qiáng)心利尿透析,預(yù)防：控制輸液速度與總量,,10:04,39,居某某,燒傷后腎病綜合癥嚴(yán)重水腫，影響呼吸循環(huán)血液透析4次，拉出7500ml液體，呼吸循環(huán)功能改善。,10:04,40,小 結(jié),脫水——丟失過多；高滲(干)、低滲(重)、等滲水中毒——調(diào)節(jié)機(jī)制缺陷，排出障礙，補(bǔ)給太多低鈉——抑制；補(bǔ)鈉排水高鈉——興奮；緩補(bǔ)水，促尿排缺特異癥狀，易忽

19、視保持警惕，分析原發(fā)因,靜脈輸液的顧忌？,10:04,41,二、 鉀代謝失調(diào)Potassium Matebolism Imbalance,低鉀血癥高鉀血癥,10:04,42,鉀的特點(diǎn),細(xì)胞內(nèi)液的主要成分——合成代謝需求大腎臟不吃也排——不忘補(bǔ)充腎衰——高鉀——見尿補(bǔ)鉀細(xì)胞膜電位 ——影響心博 注意安全,,,,,,,+,+,+,外滲,,細(xì)胞膜靜息電位,Na+,K+,K+,K+,K+,,G,AA,Na+

20、,Na+,Na+,,泵,,156,4,10:04,43,（一）、低鉀血癥(Hypokalemia)< 3.5 mmol/L1、原因,1). 鉀缺失(1)攝取不足(2)胃腸道丟失(3)尿丟失 利尿劑 腎上腺皮質(zhì)功能(4)皮膚創(chuàng)面丟失2).稀釋性低鉀,3). K+向胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 堿中毒 細(xì)胞內(nèi)外的氫鉀交換 腎小管排鉀增加 G.S + Insulin VD4).需求增加,補(bǔ)給不足(合成代謝),,,,,

21、,10:04,44,血鉀紊亂與酸堿中毒,低鉀血癥,堿中毒,酸中毒,高鉀血癥,,,細(xì)胞外,細(xì)胞內(nèi),,,腎臟排K+,,,,增,減,細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移,K+,Na+,H+,體內(nèi),體外,10:04,45,2、臨床表現(xiàn)：抑制的表現(xiàn),（1）精神狀態(tài)異常：疲倦、淡漠， 重者可昏睡（2）骨骼肌無力，肌張力減退及腱反射減弱，重者可呼吸困難和紫紺（3）平滑肌張力減弱：厭食、惡心嘔吐、腹脹、腹痛和腸麻痹（4）心功能障礙：血壓下降，重者心臟擴(kuò)大，甚至出現(xiàn)驟停

22、,,10:04,46,正常,T波變平,U,3、檢查檢驗(yàn),心電圖：T波變平，進(jìn)而倒置，甚至出現(xiàn)U波，QRS綜合波增寬。但低鉀不一定有心電圖的改變。血清鉀低于3.5 mmol/L。,K,,,,,10:04,47,4、治 療,補(bǔ)鉀適應(yīng)癥：Pk <3.0mmol /L , 伴心律紊亂補(bǔ)鉀量的估計：一般200-400 mmol，重者可達(dá)800-1000 mmol血清鉀低于3 mmol/L時，補(bǔ)鉀200-400 mmol才能提高

23、血鉀1 mmol/L血鉀為3.0-4.5 mmol/L時補(bǔ)鉀100-200 mmol一般就可提高血鉀1 mmol/L,10:04,48,,血鉀進(jìn)入細(xì)胞緩慢——控制輸入速度?。?！,,,,,,,+,+,外滲,,Na+,K+,K+,K+,K+,G,AA,Na+,Na+,,,入胞速度,,血鉀濃度變化,安全濃度與速度,,,,,,泵,I,10:04,49,禁止靜注,1999.8.30新民晚報,禁止靜脈注射鉀鹽！,10:04,50,,補(bǔ)鉀注意事

24、項(xiàng),重點(diǎn),禁止靜脈注射鉀鹽,1. 心腎功能不良時慎用 尿量> 30mL/h--“見尿補(bǔ)鉀”2. 安全濃度（KCl . VD) 20~40mmol(1.5~3gKCl)/1000ml3. 安全速度10~20mmol/h(3g/1000ml、500ml/h或EKG監(jiān)護(hù)4. 需持續(xù)一個療程 4 ~ 6 天， 重則10～15 天5. 出現(xiàn)下列高鉀血癥表現(xiàn)者， 立即停用： 手、足、舌、臉感覺異常

25、 心率減慢、心音減低等6. 注意糾正堿中毒,10:04,51,口服補(bǔ)鉀,比較安全口服氯化鉀對胃腸道刺激大，病人不易接受口服枸櫞酸鉀，刺激小，堿中毒患者慎用食物中鉀含量較多，（動植物細(xì)胞內(nèi)都含較多的鉀)合成代謝高的要求口服鉀鹽,10:04,52,(二)、高鉀血癥(Hyperkalemia)> 5. 5 mmol/L,10:04,53,1、高鉀血癥的原因,,,靜脈,口,肛門,腎臟,排泄障礙腎衰,細(xì)胞內(nèi)液,泵,,,,,

26、細(xì)胞外液,攝入增多,輸入過多鉀鹽青霉素鉀庫血,細(xì)胞內(nèi)移出酸中毒創(chuàng)傷后病細(xì)胞 綜合癥(Na-K泵)組織創(chuàng)傷破壞溶血... ...分解代謝,假性高血鉀,10:04,54,2、臨床表現(xiàn),多無特殊表現(xiàn) 抑制性 輕度神志模糊或淡漠、感覺異常四肢軟弱心跳緩慢或心律不齊血鉀超過7 mmol/L: ECG改變超過9 mmol/L: 心臟停博于舒張期,正常,T波高而尖QT間期延長,QRS波增 寬,,,,,10:04

27、,55,3、治 療,停止補(bǔ)充急救——對抗鉀對細(xì)胞膜的作用IV或VD10%葡萄糖酸鈣洋地黃慎用促使鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移GI（0.3mmol K+ /g 糖原）蛋白合成劑 (0.5mmol K+ /g 蛋白) 作用慢，丙睪堿性藥物:糾正酸中毒增加排出透析法：Pk>7 mmol / L，血透，腹透離子交換樹脂，口服或灌腸，臨床少用,,10:04,56,小 結(jié),合成代謝需要紊亂癥狀無特異性影響神經(jīng)肌肉功能體內(nèi)交換

28、(細(xì)胞內(nèi)移)緩慢鉀鈣鎂同時紊亂合并酸堿失調(diào)（鉀）,正常食補(bǔ)有誘因者不可忽視檢查生化、心電圖緩慢補(bǔ)充，邊補(bǔ)邊查一起糾正，相互彌補(bǔ)同時糾正，不可忽視,10:04,57,第二節(jié) 酸堿平衡紊亂,,,,,7.35,7.45,代謝,呼吸,緩沖系統(tǒng),pH值,酸中毒,堿中毒,,,,,,,NaHCO3（20）H2CO3（1）,KHbHHb,碳酸酐酶,Na-proteinH-protein,Na2HPO4NaH2PO4,10:04,5

29、8,血?dú)庵笜?biāo)的含義,pH 7.35-7.45PCO2 35-45mmHg 血漿中溶解的CO2所產(chǎn)生的張力，反映呼吸情況SB(標(biāo)準(zhǔn)堿)：當(dāng)全血在38℃、完全氧合、PCO2為40mmHg時，血漿HC03- 的含量,反映呼吸對HCO3-的影響AB (實(shí)際堿)：22-26 (24 ) mmol/L(AB>SB:CO2潴留),10:04,59,血?dú)庵笜?biāo)的含義,BB (緩沖堿)：全血緩沖負(fù)離子的總和, 45~55mmol/L

30、BE (剩余堿)： 在PCO 21mmHg、38℃時，用酸或堿滴定血漿或全血到pH為7.4時，所消耗的酸或堿的量，反映固定酸的多少,反映代謝情況，-3~3mmol/LPO2、SatO2：反映組織缺氧情況,10:04,60,酸堿失衡的基本形式,代謝性酸中毒呼吸性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性堿中毒混合性酸堿失衡,10:04,61,一、代謝性酸中毒Metabolic acidosis,,,,1. 產(chǎn)生或補(bǔ)入過多(1)進(jìn)食或輸入酸

31、(2)代謝產(chǎn)酸 休克缺氧 → 乳酸 饑餓.糖尿病→ 丙酮酸2. 腎臟排出減少 腎衰 碳酸酐酶受抑制 泌氫功能障礙3. 堿丟失、腹瀉等,AG= Na+-(HCO3-+Cl-) (8~16mmol/L),重點(diǎn),原因,10:04,62,1、臨 床 表 現(xiàn)——不典型,代酸(pH 7.45 )周圍血管擴(kuò)張 周圍血管收縮口唇櫻紅 感覺異

32、常軟弱 手足搐搦呼吸深大 呼吸弱－－－－ 頭痛、惡心嘔吐 －－－－－SB 26 mmol / LBE +3 mmol/ LPCO2 ↓ PCO2 ↑,,,,,10:04,63,可能合并的電解質(zhì)紊亂,高血K+可能呼酸或代酸 低血K+可能呼堿或代堿 高血Cl-可能代酸低血Cl-可能代堿,10:04,64,2、診斷,是否存在、是

33、否代償分析病因、臨床表現(xiàn)血?dú)夥治?、生化檢查紊亂類型、有否混合,10:04,65,3、治療原則,預(yù)防為主對因治療為主，藥物矯正為輔糾正組織缺氧，減少酸性代謝產(chǎn)物產(chǎn)生杜絕或減少堿性液體丟失糾正措施選擇藥物、劑量、速度邊糾邊查、防止過度寧酸勿堿,10:04,66,寧酸勿堿？,偏酸時氧氣易從血紅蛋白上解離下來緩解組織缺氧偏堿時容易發(fā)生組織缺氧,,O2,O2,RBC,10:04,67,堿性藥物的選擇1,（當(dāng)PH<7.

34、25 時)1） 5%NaHCO3 (1) 直接提供NaHCO3－，中和酸的作用快 H+ + HCO3－ ←→ H2CO3 → CO2↑+H2O (2) 含鈉 → 限鈉 、限水者不宜使用 呼吸排出，呼吸功能不全（通氣障礙）時慎用 2） 11. 2％NaL CH3 CH3 → 丙酮酸

35、 CHOH+ H2CO3 → NaHCO3 + CHOH → 腎排出 COONa COOH → 糖原異生肝臟代謝，腎臟排出，肝腎功能不良者慎用,肺,,,,,O2,肝,肝,腎,副作用：心律紊亂高滲低鈣血癥低鉀血癥呼堿代堿,10:04,68,堿性藥物的選擇2,堿性藥物的選擇3. 7.28 % THAM ( 三羧甲基氨基甲烷 ) C

36、H2OH CH2OH H2N C CH2OH + H2CO3 → H3N+ C CH2OH + HCO3－ CH2OH CH2OH (1)分子量小( 121 )可進(jìn)入細(xì)胞 (2)不含鈉 (3)PH ＝ 10 過快→呼吸抑制！ (4)增加HCO3

37、－降低PCO2 適用于昏迷患者,,,,,,,,,高血鉀、低血糖、低血鈣，低血壓皮下注射可發(fā)生皮下壞死;,10:04,69,堿性藥物計算方法,[ 50 - CO2 CP ] × W (Kg) × 0.5= 5% NaHCO3 ml (1/2)[ 50 - CO2 CP ] × W (Kg) × 0.3=7.25% THAM ml (1/2) 11.2% NaL (1/2),

38、也是先補(bǔ)一半,只有生化檢查時,,,,10:04,70,抗酸治療注意事項(xiàng),1. 邊治療邊監(jiān)測，少量多次2. 注意補(bǔ)K+, 補(bǔ)Ca++酸中毒→ K+ → 胞外 → Pk ↑ →尿中排出 (血pH ↓ 0.1 , Pk ↑ 0.6mmol/L),,,,,,H+,K+,,堿性液體糾正后→ PCa++ ↓ →需要補(bǔ)充,K+,H+,10:04,71,,二、代謝性堿中毒,1、原因丟酸過多吐胃液腎臟：利尿、疾病低鉀血癥(細(xì)胞內(nèi)移

39、)補(bǔ)堿過多[HCO3-]原發(fā)性升高2、血?dú)猓簆H ↑、PCO2代償↑ CO2CP↑,3、治療治療原發(fā)病為主NaCl、HCl(稀)25％ 鹽酸精氨酸80ml \ VD +10% G.S 500ml / qd — 3 ~ 5d4、注意事項(xiàng)注意復(fù)查血?dú)?、補(bǔ)鉀以防過量致酸中毒,10:04,72,三、呼吸性酸中毒,1、原因氣道阻塞呼吸中樞抑制呼吸神經(jīng)和肌肉缺陷胸廓運(yùn)動障礙肺部疾病2、臨床表現(xiàn)與病

40、情發(fā)展快慢有關(guān)顱內(nèi)壓升高表現(xiàn)PCO2>80mmHg時昏迷,3、血?dú)夥治鐾獠蛔?，CO2排出障礙、缺氧PCO2↑pH ↓，AB>SB，變化幅度小CO2CP代償↑4、治療解除氣道梗阻、輔助機(jī)械通氣氧療, 注意呼吸抑制及氧中毒THAM,10:04,73,四、呼吸性堿中毒,1、原因：過度通氣感染、發(fā)熱、高溫疼痛、緊張人工機(jī)械通氣大哭、吹號2、臨床表現(xiàn)： 氣悶、眩暈、感覺過敏、感覺異常 意

41、識變化 低鈣表現(xiàn)3、治療：增加死腔 降低潮氣量 降低呼吸頻率,,3、治療：增加死腔 降低潮氣量 降低呼吸頻率,10:04,74,五、二重混合型酸堿紊亂,代酸+呼堿代酸+呼酸代堿+代酸代堿+呼酸代堿+呼堿,代酸,呼堿,代堿,呼酸,,,,,,10:04,75,六、三重混合型酸堿紊亂,類型： 代酸＋代堿＋呼酸 代酸＋代堿＋呼堿診斷：病史、實(shí)驗(yàn)室檢查

42、 有時尚困難治療原則： 全面治療原發(fā)病 兼顧pH相對正常,10:04,76,七、酸堿平衡失調(diào)的治療原則,積極治療原發(fā)疾病和原發(fā)過程保護(hù)代償機(jī)制（肺、腎、緩沖系統(tǒng)）兼顧pH值在正常范圍（酸、堿藥物）,10:04,77,小 結(jié),肺、腎代償性調(diào)節(jié)與緩沖對血?dú)庵笜?biāo)：幫助病情判斷為主，指導(dǎo)糾正紊亂其次代謝性酸中毒的診斷與治療三種堿性藥物的特點(diǎn)，補(bǔ)堿注意點(diǎn)指證、藥物、劑量、速度、調(diào)整、補(bǔ)鉀補(bǔ)鈣酸堿平衡紊亂的糾正以

43、處理原發(fā)病為主藥物糾正宜邊糾邊查，以防過度寧酸勿堿,10:04,78,第三節(jié) 外科補(bǔ)液,液體治療是維護(hù)水、電解質(zhì)和酸堿平衡的根本保證治療依據(jù)是對水、電解質(zhì)和酸堿平衡的正確判斷,10:04,79,一、體液失衡的臨床分析,根據(jù)病史、體格檢查和化驗(yàn)結(jié)果等有關(guān)情況，分析以下問題：1、有無水鹽代謝（容量）紊亂？2、有無滲透壓的改變？3、有無酸堿代謝紊亂？4、有無鉀、鎂、鈣等電解質(zhì)的代謝紊亂？ ——內(nèi)環(huán)境四項(xiàng)內(nèi)容,10

44、:04,80,二、液體治療的方案擬定,丟失量的 1/2,基 礎(chǔ)需要量,額外丟失,電解質(zhì)糾 正,酸堿糾正,+,+,+,輸液總量,=,鹽:500ml水:1500ml,丟啥補(bǔ)啥,輸血按有關(guān)規(guī)則,10:04,81,液體的種類和應(yīng)用方法,晶體液氯化鈉(等滲、高滲)平衡鹽堿性液體膠體液血漿蛋白代血漿(右旋糖酐、706、賀斯)糖水,靜脈穿刺切開口服,10:04,82,補(bǔ)液基本原則,維持血容量病因治療邊治療

45、、邊觀察、邊調(diào)整盡量口服,先快后慢先晶后膠先鹽后糖見尿補(bǔ)鉀控制尿量(50ml/h)兼顧心肺腎功能,10:04,83,三、液體安排順序,1、維護(hù)血容量2、維持膠體滲透壓3、調(diào)整酸堿平衡4、保持總滲透壓5、補(bǔ)充電解質(zhì)6、保證能量供應(yīng) ——內(nèi)環(huán)境四項(xiàng)內(nèi)容,,,10:04,84,補(bǔ)液舉例,張某某，男，35歲，60Kg，因嘔吐、腹瀉5天入院?？诳薀o力，尿少而黃。T: 38.2℃, P:85次/分，BP:94

46、/60mmHg。精神萎靡，眼窩輕度下陷，口唇干燥，呼吸深快。腹部見腸型，無壓痛，腸鳴音高調(diào)，膝反射減弱，RBC：550萬，CO2CP:30V%，尿酸度升高，入院后，胃腸減壓抽出胃液700毫升。機(jī)械性腸梗阻，中度脫水，60×5%=3000ml補(bǔ)液量=3000/2+2000+700+500+200=4900ml0.9% NaCl,平衡鹽，膠體5%GS,能量合劑,GIK,AA:1500ml;5%NaCO3=(50-30)&

47、#215;60×0.5=600ml(寧酸勿堿、少量多次)KCl=2~3×5/2=5~7.5g（注意濃度與速度）順序安排、速度控制血生化、血常規(guī)復(fù)查,,,腸道內(nèi),發(fā)熱蒸發(fā)1℃－200ml,10:04,85,補(bǔ)液不當(dāng)及其并發(fā)癥,量不當(dāng)過多過快不足質(zhì)不當(dāng)水過多鹽太多鉀太多太快堿太多膠體太多（右旋糖酐）膠體不足,后果水中毒心臟負(fù)荷肺腦水腫心電紊亂組織缺氧(氧離困難)免疫功能下降,,,

48、,,,,,,10:04,86,四、醫(yī)護(hù)工作要點(diǎn),1、密切觀察病情變化2、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，防止輸液反應(yīng)的發(fā)生3、合理安排和掌握輸液次序和速度4、做好出入量的記錄5、禁止靜脈推注氯化鉀，靜脈滴注時注意濃度和速度！6、小兒或心肺功能不全者，嚴(yán)格控制輸液速度！,10:04,87,體液平衡中的病情觀察,體溫：高體溫→水分蒸發(fā)→脫水→高鈉脫水→休克→末梢（皮膚粘膜）血運(yùn)障礙→低體溫脈搏：律不齊←血鉀、鈣、鎂紊亂脈快←血容量不足

49、←脫水脈宏大←血容量過多←水鈉過多（心功能好）“外強(qiáng)中干” ←心臟代償←早期休克呼吸：快← 酸中毒、脫水；慢← 堿中毒血壓：低← 脫水；高←水鈉過多肌力（包括骨骼肌及平滑?。⑿袨?、感覺：低← 低鈉、鉀紊亂、酸中毒、低鈣、低鎂；高←高鈉、堿中毒皮膚、粘膜、表淺靜脈、面容、飲水、食欲、尿量血電解質(zhì)、血?dú)夥治?10:04,88,外科各類傷病的補(bǔ)液特點(diǎn),嚴(yán)重創(chuàng)傷，大量失血，補(bǔ)液輸血，調(diào)整酸堿消化道手術(shù)，長期禁食，消化液引流丟

50、失，補(bǔ)足丟失量，調(diào)整酸堿度休克：缺氧致代謝性酸中毒，補(bǔ)容量，調(diào)酸堿胸部創(chuàng)傷，影響呼吸功能，CO2過度排出或潴留，缺氧，酸堿失衡，糾正反常呼吸，防治肺水腫ARDS，肺水腫，利尿消腫，輔助呼吸顱腦損傷，腦水腫腦疝，脫水治療大面積燒傷，大量滲出、蒸發(fā)，補(bǔ)容量,10:04,89,外科手術(shù)前后病人補(bǔ)液的基本原則,禁食期：1日補(bǔ)水鈉，3日補(bǔ)鉀，長期補(bǔ)鈣鎂，不忘熱量、蛋白、微量元素與維生素手術(shù)前：小手術(shù)不補(bǔ)，大手術(shù)晨補(bǔ)，急診、危重病人必須

51、糾正（水電紊亂），但不能因此而耽誤搶救手術(shù)，邊手術(shù)邊糾正手術(shù)中：考慮失血、滲出、蒸發(fā)等因素手術(shù)后：水鈉潴留，不宜過于積極,10:04,90,復(fù)習(xí)思考題,1、水電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)的分類2、脫水的原因、分類、分度、臨床表現(xiàn) 及診治原則3、低鉀血癥病因、臨床表現(xiàn)及治療4、代謝性酸中毒病因、臨床表現(xiàn)及治療5、液體治療的方案擬定和醫(yī)護(hù)工作要點(diǎn),10:04,91,張某某,回盲部腫瘤，手術(shù)清掃，4h, 回腸引流1000ml/d