協(xié)和醫(yī)科大學(xué)心電圖詳解

1、常 見 心 電 圖 診 斷,心律失常 激動(dòng)起源異常,協(xié)和基礎(chǔ)教研室,三、竇性心律及竇性心律失常,（一）正常竇性心律 1、符合竇性心律條件： ① 每個(gè)QRS波前都有相關(guān)P波 ② P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V3~V6直立，aVR倒置 ③ P-R≥0.12s 2、同一導(dǎo)聯(lián)P~P間距相差<0.12s。 3、心率：60~1

2、00次/min。,（一）激動(dòng)起源異常 1、竇性心律失常： 竇性心動(dòng)過速、竇性心動(dòng)過緩、 竇性心律不齊、竇性靜止。 2、異位心律失常： ⑴主動(dòng)性：過早搏動(dòng)、心動(dòng)過速、撲動(dòng)、顫動(dòng)。 ⑵被動(dòng)性：逸搏、逸搏心律。 （二）激動(dòng)傳導(dǎo)異常 1、傳導(dǎo)阻滯： 竇房傳導(dǎo)阻滯、房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。 2、傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合

3、征,,,一、心律失常分類,每個(gè)QRS波前都有相關(guān)P波P波：I、II、aVF、V2~V6直立，aVR倒置；P-R間期：0.14s同一導(dǎo)聯(lián)P-P間距相差：0.08s；心率：72次/分,正常竇性心電圖,（二）竇性心律失常1、竇性心動(dòng)過速 （1）符合竇性心律條件;（2）心率>100次/min,心率104次/分,2、竇性心動(dòng)過緩（1）符合竇性心律條件（2）心率<60次/min,II,心率：43次/分,3、竇性心律不齊

4、 （1）符合竇性心律條件 （2）同一導(dǎo)聯(lián)中最長與最短P-P間期相差>0.12s,II,,,,,,,0.68s,1.12s,同一導(dǎo)聯(lián)P-P間期相差：1.12-0.68 =0.44s,4、竇性靜止（1）符合竇性心律條件（2）在規(guī)則的P-P間期中突然出現(xiàn)較長的P-P間期 (>1.5s)（3）長P-P間期與基本的竇性P-P間期之間無倍數(shù)關(guān)系,,,,2.6s,1.1s,,,,,四、異位心律失常,（一）期前收縮

5、 又稱過早搏動(dòng)，簡稱早搏。是在竇房結(jié)尚未發(fā)出激動(dòng)之前低位起搏點(diǎn)搶先發(fā)出激動(dòng)控制心房及/或心室的活動(dòng)。根據(jù)異位起搏點(diǎn)部位的不同，可分為房性、房室交界性、室性早搏。偶發(fā)早搏：< 5次/min或<30次/h頻發(fā)早搏：≥5次/min或≥30次/h二聯(lián)律：1個(gè)竇性激動(dòng)+1個(gè)早搏, 連續(xù)3次或以上三聯(lián)律：2個(gè)竇性激動(dòng)+1個(gè)早搏, 連續(xù)3次或以上,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,聯(lián)律間期與代償間歇

6、,,,,,,聯(lián)律間期,,,,,代償間歇,聯(lián)律間期 ：異位搏動(dòng)與其前竇性搏動(dòng)之間的時(shí)距。,代償間歇 ：由于異位搏動(dòng)提前出現(xiàn)替代了一個(gè)正常的竇性搏動(dòng)，而在異位位搏動(dòng)之后出現(xiàn)一個(gè)較正常心動(dòng)周期為長的間歇。,,代償間歇,代償間歇不完全：聯(lián)律間期+代償間歇﹤2個(gè)正常心動(dòng)周期代 償 間 歇 完全：聯(lián)律間期+代償間歇 = 2個(gè)正常心動(dòng)周期,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,聯(lián)律間期,,,,,代償間歇,,,1、房性早

7、搏 （1）提前出現(xiàn)P’波,其形態(tài)與竇性P波不同; （2）P’-R間期>0.12s; （3）P’波后QRS波群呈室上性; （4）代償間歇不完全,,,,,P’,II,V1,,,,,,,,,1.68s,1.60s,0.6s,,提前出現(xiàn)的P’波與竇性P不同P’-R間期: 0.16sP’波后ORS波呈室上性代償間歇不完全,房性早搏,2、房室交界性早搏提前出現(xiàn)的QRS波群呈室上性；逆行P”波（II、III、aVF倒置，aVR

8、直立）可出現(xiàn)在QRS波 之前（P”-R<0.12s）, 也可出現(xiàn)在QRS波之后 (R-P”<0.20s)，或埋藏于QRS波之中；代償間歇多數(shù)完全。,,,P”,,,,,,,0.92s,1.84s,提前出現(xiàn)的QRS波群呈室上型其前可見逆行P”波, P”-R間期:0.10s代償間歇完全,3、室性早搏心室內(nèi)異位起搏點(diǎn)提前發(fā)出沖動(dòng)所引起的心室搏動(dòng)，稱室性早搏。（1）提前出現(xiàn)的寬大畸形QRS波，其前無相關(guān)P波（2）QRS時(shí)間

9、≥ 0.12s（3）T波與QRS波群主波方向相反（4）代償間歇完全,,II,III,,,,,,2.0s,2.0s,,提前出現(xiàn)寬大畸形QRS波其前無P波QRS時(shí)間: 0.14s T波與QRS主波方向相反代償間歇完全,室性早搏,單源性室性早搏,多源性室性早搏,成對出現(xiàn)的室性早搏,短陣室性心動(dòng)過速,（二）陣發(fā)性心動(dòng)過速,在早搏的基礎(chǔ)上如果異位起搏點(diǎn)興奮性進(jìn)一步 增強(qiáng)，連續(xù)出現(xiàn)3次以上的早搏，即稱為陣發(fā)性心動(dòng)過速。,,根據(jù)異位沖動(dòng)起源

10、部位不同，分為房性、房室交界性和室性心動(dòng)過速，前兩者有時(shí)難于區(qū)別，故統(tǒng)稱為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（PSVT）。,1、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速(PSVT)（1）連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上的房性或房室交界性早搏；（2）頻率160~250次/min；（3）心律絕對整齊。,,心室率：214次/分,2、陣發(fā)性室性心動(dòng)過速 （1）連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上的室性早搏； （2）頻率140~200次/min； （3）心律可略有不齊； （4）房室分離（ P波與Q

11、RS波群無關(guān),且其頻率慢于QRS頻率）,（三）撲動(dòng)與顫動(dòng) 較心動(dòng)過速更快的一種異位心律失常。多由器質(zhì)性心臟病所致。 根據(jù)發(fā)生部位及機(jī)制的不同，可分為心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)、心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng)。,1、心房撲動(dòng) 是心房內(nèi)形成環(huán)行激動(dòng)所致。,P波消失，代之大小相等、形態(tài)相同、間距一致的鋸齒狀波（F波）心房率250~350次/min QRS波群呈室上性。心室率取決于房室傳導(dǎo)比例，節(jié)律可整齊或不整齊 T波在多數(shù)導(dǎo)聯(lián)不能明視,2、心

12、房顫動(dòng)P波消失，代之為大小不等、形態(tài)不同和間距不一致的小顫動(dòng)波（f 波）；心房率為350~600次/min；QRS波群多呈室上性，心室律絕對不整齊；T波在多數(shù)導(dǎo)聯(lián)不能明視。,3、心室撲動(dòng)是心室肌內(nèi)形成環(huán)行激動(dòng)所致 P-QRS-T波群消失，代之以大小、形態(tài)和間距相對一致的 大振幅波；室性頻率約為250次/min。,4、心室顫動(dòng),是心室肌纖維發(fā)生快速而不協(xié)調(diào)的微弱亂顫P-QRS-T波群消失，代之為大小不等、形態(tài)不同、

13、間距均不一致的極不規(guī)則的顫動(dòng)波；頻率為200~500次/min。,一度房室傳導(dǎo)阻滯,P-R間期>0．20s 每個(gè)P波后均有QRS波群,二度房室傳導(dǎo)阻滯,有部分心房沖動(dòng)不能傳到心室，引起心室漏搏二度房室傳導(dǎo)阻滯為 I型(文氏現(xiàn)象或莫氏I型) Ⅱ型(莫氏Ⅱ型)。I型阻滯比較常見，多為暫時(shí)性．Ⅱ型阻滯較為少見，但多為持久性。,二度I型房室傳導(dǎo)阻滯,P-R間期在相繼的心搏中逐漸延

14、長，R—R間隔逐漸縮短，直至P波不能傳入心室發(fā)生心室漏搏，漏搏后的第一次P-R間期縮短。如此周而復(fù)始，形成3：2、4：3或5：4的房室傳導(dǎo)比例的阻滯。,二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯,P-R間期固定不變，但可以延長或在正常范圍內(nèi)。每隔I、2或3個(gè)P波后有1次QRS波群脫漏，因而分別稱之為2：l、3：2、4：3房室傳導(dǎo)阻滯。,三度房室傳導(dǎo)阻滯,★P—P和R—R間隔各有其固定的規(guī)律，但兩者之間毫無關(guān)系，P波的頻率較QRS波群頻率快。★心室率慢而規(guī)

15、則，心室起搏點(diǎn)如在房室束分叉以上，QRS波群形態(tài)正常，室率40~60次/min；如在房室束分叉以下，QRS波群增寬 畸形，室率常在40次／min以下,心律失常的急診處理,快速性心律失常的處理,室上性心動(dòng)過速 陣發(fā)性房性心動(dòng)過速 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速 快室率房撲、房顫等室性心動(dòng)過速

16、,室上性心動(dòng)過速的處理,興奮迷走神經(jīng) 機(jī)械刺激 ：深呼吸、刺激咽喉、按摩頸 動(dòng)脈竇、壓迫眼球 興奮迷走神經(jīng)的藥物： 新斯的明 升壓藥物：甲氧明、去氧腎上腺素（苯福林）,室上性心動(dòng)過

17、速的處理,抗心律失常藥物 異搏定（維拉帕米） 5～10mg/次 可達(dá)龍（胺碘酮） 5—10mg/kg或150mg/次 心律平（普羅帕酮，悅復(fù)?。?70～140mg/次，短期內(nèi)劑量不超過210mg 合心爽針（硫氮卓酮） 10mg/次,抗心律失常,胺碘酮(可達(dá)龍)

18、的藥理特性,抗交感神經(jīng)作用 抗缺血性室性心律失常作用 抗腎上腺素能受體作用 無或輕微的負(fù)性肌力作用,抗心律失常,室上性心動(dòng)過速的處理,洋地黃制劑 西地蘭0.4～0.8mg/次，24小時(shí)內(nèi)總量不超過1.2mg。同步直流電擊復(fù)律 功率為50～200焦耳

19、。注意有洋地黃中毒者不宜用。,抗心律失常,室性心動(dòng)過速的處理,需緊急處理，爭取在最短期內(nèi)控制發(fā)作在心律失常的轉(zhuǎn)律過程中，注意控制心衰，糾正休克和水、電解質(zhì)、酸堿失衡陣發(fā)性室性心動(dòng)過速者，可用利多卡因，先用50～100mg靜脈推注，必要時(shí)重復(fù)2—3次；以后以1～4mg/min速度持續(xù)靜脈滴注或微泵泵入。對特殊的陣發(fā)性室性心動(dòng)過速可用異搏定治療,室性心動(dòng)過速的處理,其他的藥物治療

20、 普魯卡因酰胺，總量不超過1—2g/日 苯妥英鈉250mg用20—40ml注射用水稀釋，緩慢靜脈注射（不少于5分鐘），適用于洋地黃中毒者 溴芐胺250mg靜脈注射 也可用心律平、胺碘酮等針劑治療。,室性心動(dòng)過速的處理,室性心動(dòng)過速病情危急時(shí)，應(yīng)立即選用同步直流電復(fù)律，功率為150—300焦耳。室撲、室顫可用電擊除顫 功率為200～360焦耳，若心

21、電圖表現(xiàn)為細(xì)顫，可先用腎上腺素1—5mg靜脈推注，使其轉(zhuǎn)為粗顫后，再電擊除顫。必要時(shí)可行急診介入消融術(shù)。,抗心律失常,室性心動(dòng)過速的處理,洋地黃中毒引起的心動(dòng)過速伴有低血鉀時(shí)，可先用25%硫酸鎂10—20ml靜脈推注，然后用10%氯化鉀20ml，加25%硫酸鎂10ml和生理鹽水20ml，在2小時(shí)內(nèi)微泵泵入。,緩慢性心律失常的處理,病因治療單純竇性心動(dòng)過緩者，可用阿托品1—2mg治療，Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯除病因治療外，不需作其他處理

22、病竇綜合征和Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯以上者可臨時(shí)應(yīng)用阿托品1—2mg或異丙腎上腺素0.5—1.0mg，有條件的可安裝臨時(shí)心臟起搏器，反復(fù)發(fā)作的應(yīng)盡早安裝永久性人工心臟起搏器。,抗心律失常,急性心律失常的介入治療,臨時(shí)心臟起搏器急診射頻消融術(shù),臨時(shí)心臟起搏器適應(yīng)癥,癥狀性Ⅱ—Ⅲ度A-VB，心室逸搏頻率，特別是急性心肌缺血或重癥心肌炎時(shí)。藥物中毒、電解質(zhì)紊亂等引起的癥狀性心動(dòng)過緩、竇性停搏及Ⅱ—Ⅲ度A-VB。心臟術(shù)后Ⅱ—Ⅲ度A-VB。

23、對藥物治療無效或不宜用藥物復(fù)律或電復(fù)律的快速性心律失常，如心動(dòng)過緩誘發(fā)或藥物誘發(fā)的尖端扭轉(zhuǎn)性室速，持續(xù)性的室上速或室速,抗心律失常,臨時(shí)心臟起搏器適應(yīng)癥,急性前壁心梗合并Ⅲ度A-VB，Ⅱ度Ⅱ型A-VB或新近發(fā)生的雙束支阻滯，即使無心動(dòng)過緩的癥狀，也應(yīng)立即預(yù)防性安裝臨時(shí)起搏。急性下壁心梗伴有癥狀性Ⅲ度、Ⅱ度A-VB重度心動(dòng)過緩或雖無心動(dòng)過緩但心電圖示雙束支阻滯、不完全三束支阻滯，將要接受全身麻醉及大手術(shù)者，應(yīng)預(yù)防性安裝臨時(shí)起搏。,抗心

24、律失常,臨時(shí)心臟起搏器,臨時(shí)起搏類型臨時(shí)起搏方法臨時(shí)起搏的安放 起搏閾值一般應(yīng)小于1mA 起搏輸出電壓通常為閾值的2-3倍 起搏頻率 心室起搏感知閾值一般設(shè)為2-5MV臨時(shí)起搏器放置后的護(hù)理 心電監(jiān)護(hù) 觀察起搏與感知功能是否正常 固定 護(hù)理 換敷料 避免使用抗凝劑 防治感染,抗心律失常,急診射頻消融（RFCA）適應(yīng)癥,反復(fù)發(fā)作PSVT，經(jīng)多種藥物或非藥物處理不能終止或終止后僅能維持?jǐn)?shù)個(gè)竇性心律或極短時(shí)間的竇性心