心腎綜合征臨床處理原則和技巧

1、心腎綜合征臨床處理原則和技巧,甘肅省康復中心醫(yī)院老年病康復科徐永權(quán)2017.2.17,心腎綜合征定義,由于全身疾病或心、腎自身疾病引起的功能受損后，累及對方功能也受損，并形成惡性循環(huán)，最終導致心腎功能急劇惡化的臨床綜合征,,心腎相互影響機制,,,容量失衡CO下降,免疫反應,貧血,電解質(zhì)失衡,酸堿失衡,血容量過載,NO/ROS,神經(jīng)體液失調(diào),動、靜壓失衡,炎癥反應,心腎綜合征處理原則,了解心腎功能狀態(tài)（癥狀、體征、實驗室及輔助檢

2、查）積極預防或去除病因或誘因充分、合理應用藥物治療：劑量、合用、副作用監(jiān)控及時、合理應用輔助裝置：IABP（主動脈內(nèi)球囊反搏）、ECMO(體外肺膜氧合)、CRRT（連續(xù)腎臟替代療法）,心腎綜合征處理技巧,識別高危人群,七大冠心病危險因素失代償心衰史、腎衰史、腎動脈狹窄入院時基礎(chǔ)心、腎功能已經(jīng)低下嚴重感染、低血壓、貧血使用大劑量利尿劑、不合理應用血管擴張劑或ACEI/ARB及腎毒性藥物,去除誘發(fā)因素,積極去除或控制心臟原發(fā)病

3、因:冠脈血運重建、換瓣膜、去除肺栓塞、先心病手術(shù)等糾正血容量不足平均動脈壓＞65mmHg心臟指數(shù)：?2.2L/m2停用或慎用易引起腎損傷的藥物NSAIDS、ACEI預防造影劑腎?。核?、他汀類藥物,早期預警,心臟：BNP、NT－proBNPTNI、TNT、CK-MB、MYO腎臟：早期AKI的標記物（12小時內(nèi)）：胱抑素C（Cystatin C）不受年齡，性別、種族和肌肉容積的影響中性粒細胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白(N

4、eutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin, NGAL) 腎臟損傷分子1（kidney injury molecule 1）是缺血或腎毒性損傷近曲小管后，尿液中測到的蛋白質(zhì)，對缺血性AKI更為特異,摸清情況、制定具體措施,深入了解患者的臨床因素查明心腎功能受損程度心臟結(jié)構(gòu)及功能狀況：心輸出量腎臟結(jié)構(gòu)及功能狀況：腎小球、管功能循環(huán)狀況：血容量、血壓、貧血、氧合狀況制定個體化、全面化的治療

5、措施,治療策略,心-肺-腎-循環(huán)-電解質(zhì)-酸堿平衡點暫時以某個器官的失代償換取其它器官在失代償?shù)倪_到新的平衡舉例：AMI：AHF-肺水腫（呼衰）-急腎衰治療方法：利尿。全身容量？利尿程度、速度利尿目的：滿足代謝產(chǎn)物的排泄、脫出組織中過多水分利尿途徑：血液中脫水-組織中脫水速度及影響因素,利尿劑抵抗定義,在尚未達到治療目標（緩解水腫）時，利尿劑效應已經(jīng)減弱或消失動態(tài)概念，沒有固定的劑量規(guī)定影響因素全身因素（廣義）：腎前性、

6、腎性、腎后性利尿劑（狹義）：利尿劑自身誘發(fā),利尿劑抵抗機制及治療對策,利尿劑藥效、藥代學改變胃腸淤血：吸收利尿劑減少　腎血流減少：濾過利尿劑減少腎小管功能下降：分泌利尿劑至小管液減少鈉鹽攝入過多、利尿后機體對鈉鹽重吸收“反跳”低鈉血癥：腎小管中鈉濃度下降遠曲小管主細胞增生，鈉重吸收作用增強利尿劑激活交感神經(jīng)系統(tǒng)、RAAS系統(tǒng)和抗利尿激素釋放：促腎小管對鈉重吸收增強、腎血流減少,利尿劑用法改進,增加利尿劑濃度增大劑量口

7、服改為靜脈增加應用次數(shù)彈丸式注射為持續(xù)性靜脈輸入合用白蛋白，增加利尿劑向腎臟輸送聯(lián)合不同類型利尿劑應用,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,使用原則：只要腎功能不進行性惡化及高鉀血癥，應盡可能長期應用從小劑量起始避免脫水過度避免同時應用非甾體類抗炎藥,ACEI應用的安全范圍,初用安全指標GFR>20ml/min血肌酐<265μmol/L(3mg/dl) 初始2個月內(nèi)安全指標血肌酐比基礎(chǔ)值升高30-50％以內(nèi)AC

8、EI引起的GFR下降低，在終止治療后可逆,ACEI使用中的監(jiān)測,初用2個月內(nèi)每2-4周復查血肌酐、電解質(zhì)如無肌酐升高，繼續(xù)調(diào)整用量直至達標劑量或病人最大耐受量如肌酐升高＞50%，暫停用，查因,ACEI使用中的監(jiān)測,肌酐升高＜30%，繼用原劑量，2周后復查仍＜30%，繼用原劑量，緩慢增量至達標劑量若＞30%，劑量減半，2周后復查若肌酐r升高＜30%，繼用原劑量，緩慢增量至達標若仍＞30%，停用肌酐升高＞30%-50%，劑量

9、減半，2周后復查仍＜30%，繼用原劑量，緩慢增量至達標劑量若＞30%，劑量減半，2周后復查若肌酐升高＜30%，繼用原劑量，緩慢增量至達標若仍＞30%，停用,貧血和心腎貧血綜合征,心衰　　　　　　　　腎衰　　　　　　　　貧血,,,,,,,治療：標準抗心力衰竭和抗慢性腎功能不全治療基礎(chǔ)上，血紅蛋白＜120g/L，給予EPO治療，平均劑量10000單位/周，血紅蛋白目標值為135g/L,其它治療心腎綜合癥藥物,正性肌力藥物導致

10、腎功能惡化奈西立肽（BNP）長期結(jié)果無顯著差異，甚至出現(xiàn)了一些有害的結(jié)果加壓素拮抗劑臨床試驗結(jié)果并不理想，未能使大隊列的患者改善死亡率或心力衰竭再住院率,超濾或腎臟替代治療,適應癥：容量超負荷心衰患者，尤其合并中重度腎功衰竭，利尿劑無效時并發(fā)癥：嚴重低血壓、心律失常、冠狀動脈缺血是否能改善長期預后有待臨床驗證,RRT治療AKI時機和模式選擇,RRT治療AKI時機和模式選擇 首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院 冀曉俊腎替代技

11、術(shù)（RRT）雖源于腎臟病的治療，但目前其應用范圍以遠遠超出了腎臟病，其作用不僅僅局限于清除代謝產(chǎn)物和有害的生物活性物質(zhì)，更重要的是維持和調(diào)節(jié)機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)。治療的目的從提高急性腎衰竭的療效擴展到各種臨床上常見重癥的治療，臨床療效日益被肯定。已經(jīng)成為ICU中一項不可或缺的生命支持技術(shù)。一、RRT治療AKI開始的時機RRT開始的時機是臨床應用RRT要首先面對的問題，近年來腎替代技術(shù)開始時機的研究是此領(lǐng)域最熱的內(nèi)容之一。但遺憾的是，到目前為

12、止醫(yī)學界對何時開始RRT治療并沒達成一致，普遍認為應該盡早開始，提早開始RRT可能成為預防器官衰竭出現(xiàn)的手段，可能對人體病人的存活率有提高作用。在目前的臨床實際工作中是否開始腎替代治療，更多的是依靠臨床情況做出決定，比如液體是否有超負荷，有酸中毒、高鉀血癥、氮質(zhì)血癥等。RRT的指征主要包括電解質(zhì)紊亂、酸中毒、少尿或無尿以及液體過負荷等指標。（一）血尿素氮（BUN）：早在二十世紀六七十年代，一些隊列研究以BUN水平來確定RRT治療的時機，

13、這些研究顯示了早期透析可能提高成活率，但是這些研究存在著設(shè)計缺陷。在1999年發(fā)表的回顧性研究中，研究對象為一百例創(chuàng)傷后的急性腎衰竭患者，按照BUN水平分為早期治療組和晚期治療組，早期治療組是指BUN低于60mg/dl既開始腎替代治療，而晚期治療組是指病危水平高于60mg/dl以后開始腎替代治療，結(jié)果顯示早期治療組存活率為39%，顯著高于晚期治療組的20%。同樣的結(jié)果顯示，晚期開始腎替代治療組死亡率顯著增加，如（ppt8）圖表所示。PI

14、CARD研究是一項多中心前瞻性觀察性隊列研究，這項研究總共納入了五家ICU的243名急性腎損傷患者，按照開始治療時血清病危水平分為兩組，結(jié)果顯示，大于76mg/dl組死亡率顯著增加，也就是晚期開始腎替代治療組死亡風險增加，這個結(jié)果提示，早期開始腎替代治療可能改善伴有AKI的危重病的預后。,RRT治療AKI時機和模式選擇,。（二）腎衰時間：24家西班牙醫(yī)院，將203例心臟手術(shù)后急性腎衰需行RRT患者分為心臟術(shù)后3天內(nèi)開始RRT和心臟術(shù)后3

15、天后開始RRT兩組。結(jié)果顯示晚期RRT患者住院病死率顯著升高。晚期RRT組平均住院時間更長且出院時肌酐較基礎(chǔ)水平升高比例更高。B.E.S.TKidney研究共收入3個國家54家ICU1238名患者，分為早期治療(5d)三個組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與早期治療組相比，延遲治療和晚期治療組住院死亡危險度顯著升高。由此可見，治療開始時機是影響重癥AKI患者住院病死率的獨立危險因素。（三）尿量：如（ppt12）圖片所示，2002年發(fā)表的一項觀察急性腎衰患者

16、腎替代時機與腎功能恢復之間關(guān)系研究，總共106例患者，以尿量隨機分為早期高容量血濾組、早期低容量血濾組和晚期低容量血濾組三個組，平均而言，早期治療腎替代開始時間為納入研究后七小時，而晚期組為四十二小時。結(jié)果顯示，28天存活率：早期高容量血濾74.3%，早期低容量血濾,68.8%，晚期低容量血濾75.0%(p=.80)；存活者腎功能恢復平均時間：早期高容量血濾4.3天，早期低容量血濾3.2天，晚期低容量血濾5.6天(p=.25)。表明早期

17、血濾未引起存活率的降低。（四）液體過負荷：液體過負荷指體重較基礎(chǔ)增加超過10%。PICARD多中心前瞻性觀察研究，對396名需RRT支持的AKI患者的研究結(jié)果顯示存活組在腎替代治療開始時液體積聚水平顯著低于死亡組。（五）歐洲ICU中CRRT應用指征：少尿、無尿、嚴重的代謝性酸中毒、氮質(zhì)血癥、高鉀血癥、可疑尿毒癥引起的多器官并發(fā)癥、嚴重的鈉失衡、高熱、臨床表現(xiàn)明顯的臟器水腫特別是急性肺水腫、可濾過或透析的藥物過量、在有肺水腫/ARDS危險

18、時需要輸入大量血制品。符合上述其中一項，應開始CRRT治療；符合兩項應立即開始治療。這些指征可以作為我們治療決策的參考。KDIGO指南推薦，當因水、電、酸堿不穩(wěn)定而出現(xiàn)危及生命的情況時，應該開始腎替代治療。考慮到其廣闊的臨床適應證，要根據(jù)臨床和實驗檢查的情況，而不是單一的尿素氮和肌酐的指標，而做出開始腎替代的決定。從既往的這些研究可以看出，目前還沒有一項指標能明確提示腎替代治療的開始，只有一條是可以肯定的，那就是早期開始治療顯現(xiàn)出更好的

19、結(jié)果。也許開始腎替代治療的時機并不能單單依賴于某一指標，而是應該基于治療目標的綜合考慮，通過RRT治療，達到維持患者的水電酸堿平衡，防止腎功能進一步損害，有利于腎功能恢復以及為其他支持治療的順利進行。二、RRT模式的選擇目前用于AKI的RRT模式包括間歇血液透析（IHD），持續(xù)腎替代治療（CRRT）和腹膜透析（PD）。理論上講，最佳的腎替代模式應該根據(jù)病人的血液狀態(tài)、醫(yī)生的經(jīng)驗、治療。,小　結(jié),心腎功能相繼或同時受損常見早期預防相同的