狼瘡性腎炎ln描述

1、狼瘡性腎炎,XYY2015-7-13,簡介,狼瘡性腎炎（LN）是系統(tǒng)性紅斑狼瘡最為常見和嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)。主要由自身抗原抗體復(fù)合物沉積在腎小球和腎小管-間質(zhì)所致，病理表現(xiàn)多樣。,,一、流行病學(xué)二、發(fā)病機制三、病理四、臨床表現(xiàn)五、診斷與鑒別診斷六、治療七、治療前瞻,流行病學(xué)【1】,1、多數(shù)SLE患者可在疾病早期出現(xiàn)腎炎癥狀2、絕大多數(shù)出現(xiàn)腎炎癥狀的SLE患者年齡小于55歲。3、兒童較成年人更易發(fā)展為嚴(yán)重的腎炎癥狀。4、

2、SLE患者中，男性、<33y、非歐洲裔血統(tǒng)的患者更易出現(xiàn)早期腎臟疾病5、亞裔、非洲加勒比海裔、非裔美國人較其他人種更容易發(fā)展為嚴(yán)重腎炎癥狀。,1、Ramesh Saxena, Tina Mahajan, and Chandra Mohan ，Lupus nephritis: current update，Arthritis Res Ther. 2011; 13(5): 240.,發(fā)病機制,循環(huán)或原位免疫復(fù)合物

3、沉積于腎小球、腎小管-間質(zhì)和小血管——免疫復(fù)合物型腎小球腎炎。部分患者存在抗磷脂抗體，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞和血小板功能障礙，導(dǎo)致血栓性微血管病變，加重腎損害。,病理,（一）腎小球病變（二）腎小管-間質(zhì)病變（三）腎內(nèi)小血管病變,腎小球基本病變,（1）細(xì)胞增殖：主要為系膜細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞增殖，可有新月體形成。（2）免疫復(fù)合物沉積 部位：系膜區(qū)、基底膜內(nèi)、上皮下、內(nèi)皮下

4、 免疫復(fù)合物：以IgG為主，可伴有IgM、IgA、C3、C4、C1q沉積。 “滿堂亮”、“白金耳環(huán)”、透明血栓（3）毛細(xì)血管袢纖維素性壞死：蘇木素小體（4）炎性細(xì)胞浸潤：主要為單核-巨噬細(xì)胞,分型,I型：輕微系模性LN。光鏡下腎小球正常，免疫病理或電鏡可見系膜區(qū)免疫復(fù)合物沉積。II型：系膜增生性LN。單純不同純度的系膜細(xì)

5、胞增生或基質(zhì)增多，伴系膜區(qū)免疫復(fù)合物沉積III型：局灶性LN。50%以下腎小球呈現(xiàn)節(jié)段性或球性毛細(xì)血管內(nèi)或毛細(xì)血管外腎小球腎炎，伴有系膜增生IV型：彌漫性LN。50%以上腎小球呈現(xiàn)節(jié)段性或球性毛細(xì)血管內(nèi)或毛細(xì)血管外腎小球腎炎，包括血管袢壞死和系膜增生，系膜區(qū)，內(nèi)皮下和上皮下免疫復(fù)合物沉積。V型：膜性LN?？砂橛性錾筒∽僔I型：晚期硬化性LN。90%以上腎小球球性纖維化,3. 王海燕 腎臟病學(xué)（第三版）,2.Weening J

6、J, D'Agati VD, Schwartz MM. The classification of glomerulonephritis in systemic lupus erythematosis revisited. J Am Soc Nephrol. 2004;15:241–250. doi: 10.1097/01.ASN.0000108969.21691.5D.,腎小管-間質(zhì)病變,可見于50%以上的

7、LN，尤其是VI型LN。表現(xiàn)為： （1）腎小管和間質(zhì)的炎性細(xì)胞浸潤 （2）腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化 （3）免疫復(fù)合物在腎小管基底膜下呈顆 粒樣沉積,腎內(nèi)小血管病變,免疫復(fù)合物沉積于血管壁透明樣血栓非炎癥性壞死和血管炎,臨床表現(xiàn),與病理分型相關(guān)，主要為腎小球病變的表現(xiàn)。具有病程遷延，病情反復(fù)的特點。I型：無明顯腎損傷的臨床表現(xiàn)II型：多表現(xiàn)為鏡下血尿和輕、

8、中度蛋白尿。III型：除有血尿外，30%有腎綜，20%有腎功能減退，可有高血壓IV型：50%有腎綜和腎功能減退，血尿明顯，高血壓多見。V型：主要表現(xiàn)為腎病綜合征，腎功能減退少見。,,III型及IV型LN常有明顯的血補體下降和抗ds-DNA抗體升高。腎小管-間質(zhì)損害多見，偶爾出現(xiàn)在腎小球損害之前或比腎小球病變的表現(xiàn)更為明顯。如腎小管酸中毒、多尿、低鉀血癥或高鉀血癥。LN晚期常出現(xiàn)慢性腎衰竭，但在病程中腎功能常在短期內(nèi)急劇惡化，甚

9、至為急性腎損傷。,診斷和鑒別診斷,表現(xiàn)典型、確診的SLE患者伴有腎臟病變時，診斷不困難。但是需要排除同時合并其他病因引起的尿檢異?；蛘吣I損害。表現(xiàn)不典型、未能確診的SLE患者出現(xiàn)腎炎或者腎綜時，應(yīng)與其他風(fēng)濕病引起的腎臟病變及原發(fā)性腎小球疾病進(jìn)行鑒別 （特異性免疫指標(biāo)+相關(guān)臨床表現(xiàn)）,腎穿刺病理,原則上臨床確診或者不能確診的LN,均需作腎穿刺或組織病理檢查SLE腎穿刺指征： （1）病情進(jìn)展迅速或伴有急性腎衰竭 （

10、2）狼瘡活動的血清學(xué)依據(jù)和尿檢異常 （紅細(xì)胞、紅細(xì)胞和白細(xì)胞管型） （3）抗磷脂抗體陽性 （4）LN不確診 （5）當(dāng)起始治療反應(yīng)差，或病情較晚難以判斷 腎臟病變以活動性為主或慢性纖維化病變 為主時，需作重復(fù)腎穿刺檢查，以指導(dǎo)治療,LN診斷依據(jù),（1）特異的免疫學(xué)指標(biāo)： 補體下降+抗ds-DNA抗體升高

11、（2）多系統(tǒng)損害（3）病理學(xué)改變 “白金耳環(huán)”+“滿堂亮” 毛細(xì)血管纖維素樣壞死 腎小球增生明顯 腎小管-間質(zhì)和血管受累明顯 確診后應(yīng)根據(jù)腎臟及腎外表現(xiàn)、免疫學(xué)指標(biāo)和腎臟病理表現(xiàn)評估病情的活動性,治療,治療方案確定依據(jù)： （1）腎臟病理表現(xiàn)和分型 （2）病情的活動性 （3）累及的其他臟器、并發(fā)癥及其他引起 腎損傷的

12、因素 （4）對起始治療的反應(yīng)及副作用,I型&II型,（1）尿檢正常或改變輕微者，僅作一般處理（2）II型伴有血尿蛋白尿者，潑尼松10—15mg/d（3） II型LN病情有活動、腎功能減退者，可加用硫唑嘌呤2mg/kg·d或增加潑尼松的劑量（4）如果病情穩(wěn)定，潑尼松可逐漸減量并改為隔日用藥，維持3-5年（5）如果病情反復(fù)，應(yīng)再次行腎穿刺，發(fā)現(xiàn)有明顯的活動性病變時，應(yīng)考慮III型和IV型LN的誘導(dǎo)期治療方案,

13、III型&IV型,一、誘導(dǎo)治——情況嚴(yán)重，大劑量GCS+免疫抑制劑1、輕、中度病例（1）潑尼松1mg/kg·d，共8周。若反應(yīng)良好，可于6個月內(nèi)逐漸減量至5~10mg/d（2）若反應(yīng)不佳，則加用環(huán)磷酰胺0.5g/m2靜脈滴注，1次/月，共6個月?？杉恿恐?.75~1g/m2， 1次/月（3）若出現(xiàn)腎功能明顯減退（GFR<40ml/min）、肥胖和老年人，則應(yīng)減量為0.5g/m2（4）外周血WBC<

14、40×109/L或NEU<1.5×109/L，應(yīng)減量或停藥,,2.重度病例 先治療嚴(yán)重的累及多個系統(tǒng)的威脅生命的急性病變（1）潑尼松松1mg/kg·d，可緩解腎外表現(xiàn)。（2）環(huán)磷酰胺在急性期常與GCS合用（用法同上）（3）活動性LN，出現(xiàn)急性腎衰竭或新月體腎炎的患者可酌情給予甲潑尼龍，0.5~1g/d靜脈滴注，連續(xù)三天為一個療程，必要時重復(fù)。,,其他藥物：環(huán)孢素、麥考酚嗎乙酯血漿置換和免

15、疫吸附人體丙種球蛋白,二、維持治療,緩解標(biāo)準(zhǔn)：（1）尿RBC和管型等陰性、尿蛋白<0.3g/d、血補體和抗ds-DNA抗體正常、無腎外表現(xiàn)或程度很輕。（2）若僅有蛋白尿或血抗ds-DNA抗體升高，而無其他狼瘡活動的證據(jù),維持治療,（1）單用潑尼松并逐漸減量至0.05~0.2mg/kg，隔日服用（2）大部分病例，經(jīng)6個月治療病情并不能得到較好的緩解，則應(yīng)用麥考酚嗎乙酯（1.0~2.0g/d）或硫唑嘌呤（2mg/kg·

16、;d，最大劑量150~200mg/d）（3）也可將環(huán)磷酰胺改為1次/3mon,病情緩解后維持治療1年。（4）根據(jù)臨床情況難以判斷病情控制情況時，可考慮重復(fù)腎穿刺。（5）病情緩解3年以上，可停用GCS和免疫抑制劑,V型,伴有大量蛋白尿時，應(yīng)積極治療。首選潑尼松1mg/kg·d，共8周。有反應(yīng)者，在3~4個月內(nèi)逐漸減量至0.25mg/kg，隔日服用同時，應(yīng)用環(huán)孢素A可提高療效。伴有增生型病變者參見III型和IV型LN治

17、療。,治療前瞻【4】,4. Brad H. Rovin MD and Samir V. Parikh, MD Lupus Nephritis: The Evolving Role of Novel Therapeutics Am J Kidney Dis. 2014 Apr; 63(4): 677–690.,治療前瞻,細(xì)胞毒藥物和皮質(zhì)醇是治療LN的標(biāo)準(zhǔn)藥物，但是其應(yīng)用卻與死亡率和不良反應(yīng)相關(guān)。目前臨床試驗針對的靶向藥物主

18、要包括廣義的抗炎藥物（(laquinamod, anti–tumor necrosis factor， anti-C5 and retinoids ）和抗自身免疫的藥物（anti-CD20, anti–interferon α, and costimulatory blockers ）或者是同時具有兩種作用的藥物（anti–interleukin 6 and proteasome inhibitors ），但是臨床試驗均失敗。,4. B