艾滋病感染孕產(chǎn)婦及其所生兒童的綜合干預(yù)及管理

1、艾滋病感染孕產(chǎn)婦及其所生兒童的 綜合干預(yù)及管理,蒼溪縣婦幼保健院,,（一）HIV感染婦女 幫助其分析懷孕將會(huì)帶來(lái)的后果，并應(yīng)堅(jiān)持正確使用安全套和有關(guān)防護(hù)措施，避免配偶或性伴等密切接觸者感染HIV，實(shí)施家庭避孕計(jì)劃防止非意愿妊娠。 建議和鼓勵(lì)其配偶等密切接觸者進(jìn)行HIV抗體檢測(cè)。,,（二）HIV感染婦女1、選擇終止妊娠 已確認(rèn)為

2、HIV感染的婦女，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)詳細(xì)分析其目前的感染狀態(tài)，并告知繼續(xù)妊娠可能帶來(lái)的后果，自愿選擇妊娠結(jié)局。在知情同意原則下及早安排終止妊娠術(shù)，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。為決定終止妊娠者提供人工流產(chǎn)服務(wù)，給予有效的避孕方法指導(dǎo)和提供相應(yīng)的服務(wù)。,,引產(chǎn)術(shù)或人流術(shù)一般在正規(guī)的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)施行。任何醫(yī)療單位或個(gè)人不得拒絕或推諉HIV感染孕婦就診。首診醫(yī)務(wù)人員應(yīng)負(fù)責(zé)對(duì)其妊娠終止?fàn)顩r進(jìn)行追蹤隨訪和確認(rèn)，同時(shí)提供必要的醫(yī)學(xué)咨詢和健康服務(wù)。2、選擇繼續(xù)妊娠

3、 已確認(rèn)為HIV感染且選擇繼續(xù)妊娠的孕婦，按《四川省預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播工作實(shí)施方案》進(jìn)行干預(yù)：未進(jìn)行孕期保健或HIV感染狀態(tài)不明的孕婦，在臨產(chǎn)時(shí)應(yīng)采用快速法急查HIV抗體，如檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性，應(yīng)及時(shí)對(duì)孕產(chǎn)婦及其所生新生兒給予抗艾滋病病毒預(yù)防性用藥等干預(yù)措施，同時(shí)送市疾病預(yù)防控制中心確認(rèn)。如最終確認(rèn)結(jié)果為陰性，則終止產(chǎn)婦和新生兒的干預(yù)性治療措施。,,（三）艾滋病感染孕產(chǎn)婦及所生兒童干預(yù)要點(diǎn)1、艾滋病感染孕

4、產(chǎn)婦孕產(chǎn)期干預(yù)要點(diǎn) （1）孕早期 —及早發(fā)現(xiàn)HIV感染孕產(chǎn)婦，盡早HIV檢測(cè)咨詢、盡早檢測(cè)，并監(jiān)測(cè)感染孕產(chǎn)婦癥狀及體征、CD4、VL、血常規(guī)、肝腎功能等，根據(jù)結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，讓其知情選擇妊娠結(jié)局 —為選擇終止妊娠者提供安全的流產(chǎn)服務(wù)及避孕服務(wù) —為繼續(xù)妊娠的HIV感染的孕產(chǎn)婦和所生嬰兒備好孕期、分娩及產(chǎn)后需用的抗病毒藥物 —孕產(chǎn)婦監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)，及早確定抗病毒治療方案，盡早服藥 —預(yù)防孕

5、婦發(fā)生機(jī)會(huì)性感染,對(duì)CD4 <350/mm3 的孕婦服用復(fù)方新諾明,,（2）孕中期 —加強(qiáng)產(chǎn)前保健、注意監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)發(fā)育，注重營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)與指導(dǎo) —進(jìn)行孕產(chǎn)婦監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)，復(fù)查CD4細(xì)胞、病毒載量等 —為HIV感染的孕產(chǎn)婦和所生嬰兒準(zhǔn)備和提供孕期、分娩及產(chǎn)后的抗病毒藥物 —根據(jù)綜合情況及早確定抗病毒治療方案，盡早服藥 —注意預(yù)防機(jī)會(huì)性感染，對(duì)CD4 <350/mm3 的孕婦繼續(xù)或開(kāi)始服用復(fù)方

6、新諾明,,（3）孕晚期 —繼續(xù)提供孕期保健和病情監(jiān)測(cè)，復(fù)查CD4細(xì)胞、病毒載量等，預(yù)防孕期合并癥、并發(fā)癥 —指導(dǎo)HIV感染孕產(chǎn)婦繼續(xù)或及時(shí)服用抗病毒藥物，制定分娩計(jì)劃，指導(dǎo)分娩方式，提供嬰兒喂養(yǎng)咨詢（提倡人工喂養(yǎng)），喂養(yǎng)方式選擇和準(zhǔn)備,,（4）分娩期 適時(shí)住院分娩，按照用藥方案繼續(xù)分娩期用藥，提供安全助產(chǎn)服務(wù)，做好醫(yī)療防護(hù)和職業(yè)接觸防護(hù)，再次對(duì)孕產(chǎn)婦情況進(jìn)行評(píng)估，孕期規(guī)范服藥者， 盡量陰道分娩，避

7、免側(cè)切、使用胎頭吸引器或產(chǎn)鉗助產(chǎn)等操作，避免緊急剖宮產(chǎn)，必要時(shí)選擇擇期剖宮產(chǎn)，HIV-VL < 1000 拷貝/mL或規(guī)范服用抗病毒藥物者不主張行剖宮產(chǎn)術(shù),,（5）產(chǎn)褥期 —指導(dǎo)產(chǎn)婦服藥，按照母親服藥情況兒童盡早服藥，安全處理HIV感染產(chǎn)婦的惡露和排泄物，建議正確和堅(jiān)持使用安全套，既預(yù)防HIV感染，又可避孕 —給予新生兒特殊護(hù)理，出生后及時(shí)清洗 —選擇適宜喂養(yǎng)方式，提倡人工喂養(yǎng)，并給予指導(dǎo) —做好兒

8、童保健、追蹤、早期診斷、抗體篩查 —注意乳房的護(hù)理，預(yù)防和處理乳頭疼痛、乳頭皸裂、乳房腫脹、乳腺炎、乳腺膿腫等,,2、艾滋病感染孕產(chǎn)婦所生兒童干預(yù)要點(diǎn) —兒童特殊護(hù)理和保健 —提倡人工喂養(yǎng)，避免母乳喂養(yǎng)，杜絕混合喂養(yǎng) —預(yù)防性使用抗艾滋病藥物，預(yù)防機(jī)會(huì)性感染 —有條件的進(jìn)行兒童早期診斷檢測(cè) —產(chǎn)后12、18個(gè)月病毒抗體檢測(cè) —確診兒童感染者轉(zhuǎn)介至兒童治療,（四）應(yīng)用抗艾滋病病毒藥

9、物1、艾滋病感染孕產(chǎn)婦及所生兒童抗艾滋病病毒用藥方案 （1）預(yù)防性應(yīng)用抗病毒藥物 處于艾滋病臨床I期或II期，免疫功能相對(duì)較好，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)>350/mm3的艾滋病感染孕產(chǎn)婦,,,孕期沒(méi)有接受HIV檢測(cè)，臨產(chǎn)時(shí)才發(fā)現(xiàn)感染的孕產(chǎn)婦,,（2）治療性應(yīng)用抗病毒藥物 處于艾滋病臨床Ⅲ期或Ⅳ期，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)≤350/mm3的艾滋病感染孕產(chǎn)婦,,,備注：

10、 孕產(chǎn)婦抗病毒藥物劑量和用法： –AZT（齊多夫定）：300 mg/次，每日2次 –3TC（拉米夫定）：150 mg/次，每日2次 –LPV/r（克力芝）：400/100 mg/次，每日2次 –EFV（依非韋倫）：600 mg/次，每日1次 –NVP（奈韋拉平）：治療，200 mg/次，每日2次僅產(chǎn)時(shí)，單劑量應(yīng)用,,嬰兒抗病毒藥物劑量和用法：–NVP（奈韋拉平） 出生體重≥2500g，1

11、5 mg（=1.5 ml）/次，每日1次 出生體重≥2000~<2500g，10mg (=1.0ml) /次，每日1次 出生體重< 2000g，2 mg/kg（=0.2 ml/kg）/次，每日1次–AZT（齊多夫定） 出生體重≥2500g，15 mg（=1.5 ml）/次，每日2次 出生體重≥2000~<2500g，10mg (=1.0ml) /次，每日2次 出生體重<

12、2000g，2 mg/kg（=0.2 ml/kg）/次，每日2次–出生后盡早（6‐12小時(shí)內(nèi)）開(kāi)始服用，持續(xù)4~6周,,2、注意事項(xiàng) （1）提供持續(xù)的咨詢指導(dǎo)及相關(guān)監(jiān)測(cè)，提高用藥依從性；定期進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能等檢測(cè)，密切關(guān)注可能出現(xiàn)的藥物副作用；孕期每三個(gè)月和產(chǎn)后4-6周各進(jìn)行一次CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)檢測(cè)；孕晚期進(jìn)行一次病毒載量檢測(cè)，觀察并評(píng)估孕產(chǎn)婦的病情，并提供必要的處理和轉(zhuǎn)介服務(wù)。 （2）盡早發(fā)現(xiàn)

13、感染孕產(chǎn)婦孕，感染的孕婦的抗病毒治療應(yīng)使用包含AZT的三聯(lián)方案，如果計(jì)劃使用AZT，需監(jiān)測(cè)血色素；若用藥期間，若孕產(chǎn)婦Hb<70g/l時(shí)，改用不含AZT的用藥方案，選用TDF或d4T，待情況好轉(zhuǎn)后，可盡快換成AZT。,,（3）如果在孕期終止用藥，傳播給嬰兒的幾率會(huì)增加且容易造成耐藥病毒株的產(chǎn)生。如果忘記按時(shí)服藥，發(fā)現(xiàn)后立即補(bǔ)服，若未及時(shí)補(bǔ)服，不必在下次服用時(shí)加倍。（4）新生兒出生后6小時(shí)內(nèi)盡早給予首次服藥，超過(guò)12 小時(shí)后用藥效

14、果會(huì)減弱。教會(huì)母親如何給新生兒服藥并告訴產(chǎn)婦，嬰兒必須完成整個(gè)服藥療程；在就餐時(shí)或兩餐之間服用藥物可以減少副反應(yīng)。（5）服藥后常見(jiàn)的副反應(yīng)如果這些癥狀持續(xù)出現(xiàn)，患者應(yīng)到醫(yī)院就診 惡心、腹瀉、頭痛、發(fā)熱常發(fā)生在用藥初期，一般可在用藥2～3周后消失。其他的副反應(yīng)：鞏膜發(fā)黃、面色蒼白、腹痛劇烈、呼吸短促、皮疹、四肢疼痛。 嬰兒服用抗病毒藥物后的主要副作用： AZT：厭食、貧血、惡心、嘔吐、腹痛腹

15、瀉食欲減少、乏力、便秘、高肝臟毒性。 NVP：皮疹、發(fā)熱、乏力、嗜睡、高肝臟毒性。,,(五)提供適宜安全的助產(chǎn)技術(shù)服務(wù) 選擇性剖宮產(chǎn)問(wèn)題，由于病毒載量低至一定水平剖宮產(chǎn)未顯示比陰道分娩有降低傳播作用，且有更多的并 發(fā)癥和不良后果，不主張將HIV（+）作為剖宮產(chǎn)指證。 陰道分娩的產(chǎn)程處理總原則：避免侵襲性產(chǎn)科操作，盡量縮短產(chǎn)程，避免過(guò)強(qiáng)宮縮，縮短胎膜早破時(shí)間。

16、避免侵襲性產(chǎn)科操作包括：會(huì)陰側(cè)切、人工破膜、胎頭吸引器或產(chǎn)鉗、 宮內(nèi)胎兒頭皮電極監(jiān)測(cè)等。,,（六）提供科學(xué)的嬰兒喂養(yǎng)咨詢、指導(dǎo) 對(duì)艾滋病感染孕產(chǎn)婦所生兒童提倡人工喂養(yǎng)，避免母乳喂養(yǎng)， 杜絕混合喂養(yǎng)。 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)與艾滋病感染孕產(chǎn)婦及其家人就人工喂養(yǎng)的接受性、知識(shí)和技能、負(fù)擔(dān)的費(fèi)用、是否能持續(xù)獲得足量、營(yíng)養(yǎng)和安全的代 乳品、及時(shí)接受醫(yī)務(wù)人員綜合指導(dǎo)和支持等條件進(jìn)行評(píng)估。

17、 對(duì)于具備人工喂養(yǎng)條件者盡量提供人工喂養(yǎng)，并給予指導(dǎo)和支持；對(duì)于因不具備人工喂養(yǎng)條件而選擇母乳喂養(yǎng)的感染產(chǎn)婦及其家人，要做好充分的咨詢，指導(dǎo)其堅(jiān)持正確的純母乳喂養(yǎng)，喂養(yǎng)時(shí)間 最好不超過(guò)6個(gè)月，同時(shí)積極創(chuàng)造條件，盡早改為人工喂養(yǎng)。AFASS原則 –當(dāng)替代喂養(yǎng)可以被當(dāng)?shù)仫L(fēng)俗接受（Acceptable） –在當(dāng)?shù)厍袑?shí)可行（Feasible） –當(dāng)?shù)丶彝ヘ?fù)擔(dān)得起（Affordable） –替代食

18、品的安全性得到保證（Safe） –供給能得到持續(xù)保障（Sustainable）,,（七）為艾滋病感染產(chǎn)婦所生兒童提供隨訪和艾滋病檢測(cè) 1、兒童滿1、3、6、9、12和18月齡進(jìn)行隨訪; 2、出生后6周及3個(gè)月（或其后盡早）采血進(jìn)行早期診斷檢測(cè); 3、未進(jìn)行艾滋病感染早期診斷檢測(cè)或早期診斷檢測(cè)結(jié)果陰性者，12月齡、18月齡抗體檢測(cè).,,,,（八）預(yù)防性應(yīng)用復(fù)方新諾明 1、艾滋病感染孕產(chǎn)婦復(fù)方新諾

19、明的使用 應(yīng)用指征：艾滋病感染孕產(chǎn)婦的CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)≤ 350個(gè)細(xì)胞 /mm3 （1）劑量和方法 HIV感染孕產(chǎn)婦預(yù)防機(jī)會(huì)性感染推薦使用復(fù)方新諾明，用藥劑量和方法與一般成人/青少年相同 復(fù)方新諾明片劑（SMZ400mg+TMP80mg ）,口服，每日1次，每次2片 復(fù)方新諾明過(guò)敏者，可考慮氨苯砜作為備選藥物 復(fù)方新諾明可

20、能導(dǎo)致葉酸流失，因此營(yíng)養(yǎng)不良的孕婦應(yīng)慎用,,（2）停止用藥指 抗病毒治療后CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)上升到350個(gè)細(xì)胞/mm3，并維持該水平約3-6個(gè)月。 治療中出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物毒副反應(yīng),嚴(yán)重的皮膚病、肝腎功能不全或嚴(yán)重的骨髓抑制。 婦女分娩后應(yīng)繼續(xù)服用復(fù)方新諾明，如果采取母乳喂養(yǎng)，可以考慮在分娩后的第一周之 內(nèi)暫停使用，以避免嬰兒黃疸。,,（3）常見(jiàn)副作用及處理常見(jiàn)副作用：

21、最常見(jiàn)的副作用是藥物過(guò)敏，多表現(xiàn)為皮疹 –輕者紅斑性藥疹 –重者史蒂文森-約翰松（Stevens-Johnson）綜合征 引起血象的變化 –在有條件的情況下或出現(xiàn)臨床指征時(shí)，應(yīng)每個(gè)月進(jìn)行血常規(guī)檢測(cè) –如果聯(lián)合使用AZT，應(yīng)在用藥的第1個(gè)月每?jī)芍軝z測(cè)1次 其他可能的副作用 –發(fā)熱、肝功異常、血鉀升高和腎功能損傷

22、等,,處理： 對(duì)于較輕微的副作用，在癥狀出現(xiàn)時(shí)即采取積極的對(duì)癥處理，如皮疹可用抗組胺類藥物處理，惡 心可用止吐類藥物處理，發(fā)熱可用解熱類藥物處 理等 對(duì)于嚴(yán)重的副作用應(yīng)馬上停藥并及時(shí)轉(zhuǎn)診到有條件的醫(yī)院進(jìn)行處理,2、艾滋病感染母親所生兒童復(fù)方新諾明的使用（1）應(yīng)用指征 艾滋病早期診斷結(jié)果為陽(yáng)性 CD4〈25% 反復(fù)出現(xiàn)艾滋病機(jī)會(huì)性感

23、染臨床癥狀 孕產(chǎn)婦應(yīng)用抗艾滋病病毒藥物時(shí)間〈4周葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥（G-6PD）的嬰兒禁用,,（2）劑量和方法,,,（3）停藥指征 出現(xiàn)以下情況之一者停止用藥： –未滿18月齡的嬰幼兒，HIV早期診斷檢測(cè)結(jié)果陰性 –已滿18月齡的兒童，HIV抗體檢測(cè)陰性，已排除感染 –治療中出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物毒副作用，如：出現(xiàn)固定性藥疹或Stevens-Johns

24、on綜合征等嚴(yán)重的皮膚反應(yīng)， 肝腎功能不全或嚴(yán)重的骨髓抑制,,（4）常見(jiàn)的副作用及處理 主要常見(jiàn)副作用和處理可參見(jiàn)艾滋病感染孕產(chǎn)婦的副作用及處理 過(guò)敏或不能耐受者，可用戊烷脒（pentamidine） 最好在早飯后和晚飯后服藥，服藥后注意多給嬰兒喝水,,（九）艾滋病感染母親所生兒童的預(yù)防接種 1、CD4≥1500/mm³、CD4≥25%可以按正常程序

25、進(jìn)行疫苗接種 2、HIV感染和未除外HIV感染兒童不宜使用活病毒疫苗（卡介苗、脊髓灰質(zhì)炎、水痘、麻疹及輪狀病毒疫苗）。如接觸到麻疹或水痘病人，有條件的可使用特異性的免疫球蛋白。 3、CD4〈1500mm³、CD4〈25%的兒童不接種任何疫苗 4、未完成預(yù)防接種的嬰兒和兒童應(yīng)進(jìn)行保護(hù)性隔離 5、感染的兒童可在2個(gè)月時(shí)開(kāi)始接種流感嗜血桿菌b疫苗，1歲以后接種流感嗜血桿菌疫苗，2歲以后開(kāi)始接種肺炎鏈球