西醫(yī)綜合內(nèi)科學(xué)講義之呼吸系統(tǒng)

1、第1章 慢性支氣管炎與慢性阻塞性肺疾病,1,一、呼吸系統(tǒng)疾病總論,1、痰液性質(zhì)與疾病,2,2、肺通氣功能的評價(jià),注：FEV1第1秒用力呼氣量，F(xiàn)VC用力肺活量，MMFR最大呼氣中期流速,3,二、慢性支氣管炎,1、病因,4,2、病理生理,5,3、癥狀,6,4、呼吸功能檢查與診斷,7,5、治療,8,二、慢性阻塞性肺疾病（COPD）,9,1、COPD發(fā)病機(jī)制,10,2、COPD的病理生理,早期病變局限在細(xì)小氣道,閉合容積↑動態(tài)肺順應(yīng)性↓

2、,通氣功能障礙，換氣功能障礙 → 缺氧，CO2潴留 → 低氧血癥，高碳酸血癥 → 呼衰,病變侵入大氣道,通氣明顯障礙最大通氣量↓,肺組織彈性減低肺泡持續(xù)擴(kuò)大,殘氣量↑殘氣量/肺總量↑,肺氣腫血管受壓血流量減少,V/Q比例失調(diào)換氣功能障礙,11,12,3、COPD的臨床表現(xiàn),13,4、輔助檢查——首選肺功能檢查,14,5、COPD的診斷,15,COPD穩(wěn)定期病情嚴(yán)重程度評估=癥狀評估、肺功能評估、急性加重風(fēng)險(xiǎn)評估,（

3、1）癥狀評估——改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸困難問卷（mMRC問卷）,16,（2）肺功能評估,可使用GOLD分級，慢阻肺患者吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC<0.70再根據(jù)其FEV1預(yù)計(jì)值進(jìn)行氣流受限的嚴(yán)重程度分級,17,（3）急性加重風(fēng)險(xiǎn)評估,SABA：短效β2受體激動劑 SAMA：短效抗膽堿能藥物L(fēng)ABA：長效β2受體激動劑 LAMA：長效抗膽堿能藥物 ICS

4、：吸入糖皮質(zhì)激素,18,7、COPD的并發(fā)癥,19,（1）穩(wěn)定期的治療,8、COPD的治療,支氣管舒張藥是控制癥狀的主要措施——若無效，再用糖皮質(zhì)激素,20,長期家庭氧療（LTOT）,21,（2）急性加重期的治療,8、COPD的治療,支氣管舒張藥是控制癥狀的主要措施——若無效，再用糖皮質(zhì)激素,22,第2章 支氣管哮喘與支氣管擴(kuò)張癥,23,一、支氣管哮喘,24,一、支氣管哮喘,1、病因,25,2、發(fā)病機(jī)制,26,3、臨床表現(xiàn),27,（1）

5、肺功能測定——阻塞性通氣功能障礙,4、輔助檢查,注：FEV1第1秒用力呼氣量，F(xiàn)VC用力肺活量，MMFR最大呼氣中期流速,28,（2）血?dú)夥治?29,（3）其他輔助檢查,30,5、哮喘急性發(fā)作的病情嚴(yán)重程度分級,31,6、鑒別診斷,不能確定時(shí)，首選氨茶堿——嚴(yán)禁使用嗎啡、腎上腺素、異丙腎,32,7、治療,（1）確定并減少危險(xiǎn)因素接觸,33,(2)平喘治療-1,34,(2)平喘治療-2,35,(2)平喘治療——治療藥物機(jī)制-3,,,,AT

6、P,cAMP,5′AMP失效,,抑制生物活性物質(zhì)釋放→舒張支氣管,腺苷酸環(huán)化酶,磷酸二酯酶,,β2-R激動劑,,氨茶堿,,糖皮質(zhì)激素,36,（3）急性發(fā)作期的治療,適當(dāng)補(bǔ)堿——pH<7.20且合并代酸時(shí)機(jī)械通氣——上述處理無效者，指征呼吸肌疲勞、PaCO2≥45mmHg,SABA：短效β2受體激動劑 SAMA：短效抗膽堿能藥物,37,（4）非急性發(fā)作期的治療,必須個體化，聯(lián)合應(yīng)用，以最小劑量、最簡單的聯(lián)合

7、、副作用最少，達(dá)到最佳控制狀態(tài)為原則，哮喘長期治療方案分5級,SABA：短效β2受體激動劑 LABA：長效β2受體激動劑 ICS：吸入糖皮質(zhì)激素,38,二、支氣管擴(kuò)張癥,1、病因及發(fā)病機(jī)制,39,2、支擴(kuò)好發(fā)部位,40,3、支擴(kuò)的臨床表現(xiàn),41,4、輔助檢查及診斷,42,5、支擴(kuò)治療,43,第3章 肺部感染性疾病（肺炎與肺膿腫）,44,一、肺炎概述,1、肺炎的病因分類,45,2、患病環(huán)境分類,46,3、肺炎

8、的臨床表現(xiàn),47,4、確定病原體,48,二、肺炎球菌肺炎,1、發(fā)病機(jī)制,49,2、臨床表現(xiàn)及診斷,50,3、治療,51,三、肺炎的鑒別與治療,1、肺炎球菌肺炎和克雷伯桿菌性肺炎的鑒別,52,2、綠膿桿菌性肺炎和軍團(tuán)菌肺炎的鑒別,53,3、葡萄酒球菌性肺炎和克雷伯桿菌性肺炎的鑒別,54,4、肺炎支原體肺炎和病毒性肺炎,55,5、解題技巧,56,6、各型肺炎的首選藥,57,支原紅軍送白糖,耐甲氧西林金葡菌（MRSA）——首選萬古霉素、替考拉

9、寧耐青霉素的肺炎鏈球菌（PRSP）——首選氟喹諾酮、頭孢噻肟鈉、頭孢曲松,四、肺膿腫,58,1、病因和發(fā)病機(jī)制,59,2、臨床表現(xiàn),60,3、治療,61,第4章 肺 結(jié) 核,62,1、結(jié)核菌的特性,63,2、結(jié)核菌的主要菌體成分,64,3、傳染途徑及播散途徑,65,傳染源——空洞結(jié)核病人,4、人體的反應(yīng)性,66,5、原發(fā)性肺結(jié)核與繼發(fā)性肺結(jié)核的鑒別,67,6、肺結(jié)核的臨床表現(xiàn),68,7、肺結(jié)核的診斷,69,（1）肺結(jié)核的診斷程序,70

10、,（2）菌陰肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn),71,（3）肺結(jié)核的分型標(biāo)準(zhǔn),72,肺結(jié)核,原發(fā)型肺結(jié)核,血行播散型肺結(jié)核,繼發(fā)型肺結(jié)核,結(jié)核性胸膜炎,其他肺外結(jié)核,菌陰肺結(jié)核,,,浸潤性肺結(jié)核,空洞性肺結(jié)核,結(jié)核球,干酪樣肺炎,纖維空洞性肺結(jié)核,73,74,8、治療,75,（1）化療原則——早期、規(guī)律、全程、聯(lián)合、適量。短程化療6~9個月（2）結(jié)核菌生長速度及藥敏,（3）常用抗結(jié)核藥物,76,（4）標(biāo)準(zhǔn)化療方案（短程療法6~9月）,77,(5)耐多藥

11、肺結(jié)核（MDR-TB）,78,（6）咯血的治療,79,第5章 原發(fā)性支氣管肺癌,80,第6章 間質(zhì)性肺疾病,81,一、間質(zhì)性肺疾病概述,82,1、病因及發(fā)病機(jī)制,83,2、臨床表現(xiàn),84,3、輔助檢查與診斷,85,二、特發(fā)性肺纖維化,1、臨床表現(xiàn)與輔助檢查,86,2、確診標(biāo)準(zhǔn),87,三、結(jié)節(jié)病,1、臨床表現(xiàn)與輔助檢查,88,2、治療,89,第7章 肺血栓栓塞癥和慢性肺心病,90,一、肺血栓栓塞癥,91,1、危險(xiǎn)因素,92,2、肺栓塞的臨

12、床表現(xiàn)——多樣,93,3、診斷及鑒別,94,4、治療,低?；颊哐獕赫Ｓ倚墓δ苷?無需溶栓,95,直接抗凝,中?；颊哐獕赫Ｓ倚墓δ懿蝗?溶栓/不溶栓,抗凝治療,高?；颊哐獕航档陀倚墓δ懿蝗?溶栓治療,抗凝治療,手術(shù)治療,無效,二、慢性肺心病,1、病因——導(dǎo)致肺動脈高壓的原因,96,2、發(fā)病機(jī)制,（1）肺動脈高壓的形成,97,（2）心臟的變化——肺動脈高壓的結(jié)果,98,右室肥大,99,3、臨床表現(xiàn),100,（1）肺心功能代

13、償期,101,（2）肺心功能失代償期,4、肺心病的治療,102,（1）肺心功能代償期的治療,103,（2）肺心功能失代償期的治療,104,強(qiáng)心劑的應(yīng)用,第8章 胸膜疾病（胸腔積液與氣胸）,105,一、胸腔積液,1、概述,106,2、胸腔積液的病因,107,3、胸水性質(zhì),108,漏出性——低蛋白血癥,,滲出性,外傷——胸外傷、胸部手術(shù)、氣胸、胸導(dǎo)管外傷炎癥——肺炎、各類肺部感染、肺結(jié)核、膈下感染、胸穿感染腫瘤——惡性腫瘤、胸膜惡性腫瘤

14、免疫——SLE、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎血流——肺梗死,4、臨床表現(xiàn),109,5、輔助檢查,110,6、漏出性、滲出性胸水的鑒別,111,,,7、胸水良、惡性的鑒別,112,判斷是漏出液、滲出液？,113,淡黃、清稀比重<1.018蛋白<30g/LRivalta(—)細(xì)胞<100×106/LLDH<200U/L,,,漏出液,,渾濁比重>1.018蛋白>30g/LRivalta(+)

15、細(xì)胞>100×106/LLDH>200U/L,,滲出液（結(jié)核性+腫瘤性）,,,PH45U/LLDH<200U/LGlu<3.35mmol/L,,結(jié)核性,,腫瘤性,PH>7.4ADA500U/LGlu<3.35mmol/L,ADA>45U/L——診斷結(jié)核性敏感性較高LDH>500U/L——腫瘤性、胸水并發(fā)細(xì)菌感染 ADA與LDH矛盾時(shí)以ADA為準(zhǔn)！

16、,8、結(jié)核性胸膜炎的治療,114,二、氣胸,1、氣胸病因,115,,質(zhì)量差壓力大,基礎(chǔ)肺病變（慢阻肺及肺結(jié)核最常見）,誘因（咳嗽、噴嚏、大笑、用力過猛）,2、臨床分類及特點(diǎn),116,第9章 急性呼吸窘迫綜合征與呼吸衰竭,117,一、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）,1、概念,118,2、病因,119,3、發(fā)病機(jī)制,120,,4、臨床表現(xiàn),121,5、輔助檢查,122,PaO2/FiO2= 氧分壓 吸入氧的濃度 = 氧分壓 21+4

17、15;氧流量,6、診斷,123,PaO2/FiO2≤300mmHg是診斷ARDS的必要條件（8版𝑃135數(shù)據(jù)，𝟕版為≤200mmHg）,7、治療,124,二、呼吸衰竭概述,1、呼衰分類及診斷標(biāo)準(zhǔn),125,2、呼衰病因——各種肺疾病的終末期,126,COPD是最常見的病因，感染是最常見的誘因,3、呼衰的發(fā)病機(jī)制與病理生理,（1）低氧血癥和高碳酸血癥的發(fā)生機(jī)制,127,（2）低氧血癥和二氧化碳潴留對機(jī)體的影響

18、,128,（3）酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂,129,酸堿平衡（Hnderson-Hasselbach）公式的意義,正常動脈血pH=6.1+lg,=6.1+lg,=7.4,𝐻𝐶𝑂3 𝐻2𝐶𝑂3,20 1,-,腎,肺,三、急性呼吸衰竭,1、病因,130,2、臨床表現(xiàn),131,3、治療,132,四、慢性呼吸衰竭,1、病因、臨床表現(xiàn)和診斷,133,2、

19、治療,134,（1）氧療,135,（2）呼吸興奮劑的應(yīng)用,136,對于因COPD所致的呼衰，效果不好，且加重耗氧，應(yīng)禁用僅適用于中樞抑制性呼衰,（3）機(jī)械通氣,137,（4）糾正酸堿失衡,138,呼酸的糾正主要是肺泡通氣量，一般不宜補(bǔ)堿,影響氧解離曲線位置的主要因素,五、呼吸支持技術(shù)——很少考,139,六、酸堿失調(diào)和電解質(zhì)紊亂,140,怎樣解答內(nèi)、外科酸堿平衡的試題？基本知識+解題技巧,2007NO80女性，60歲，慢性咳喘18年，

20、加重1周，血?dú)夥治鼋Y(jié)果如下：pH7.35，PaO255mmHg，PaCO275mmHg，AB 4.2mmol/L，K+2.8mmol/L，Cl-80mmol/L?？紤]診斷為 A.代謝性酸中毒失代償 B.呼吸性酸中毒失代償 C.呼吸性酸中毒伴代謝性酸中毒 D.呼吸性酸中毒伴代謝性堿中毒,1、掌握基本概念及正常值,141,2、了解各種