高娃愛嬰醫(yī)院內(nèi)蒙古自治區(qū)婦幼保健院

1、愛嬰醫(yī)院新生兒科組評審流程內(nèi)蒙古婦幼保健院新生兒科阿日貢高娃2014-11-24,愛嬰醫(yī)院復(fù)核標(biāo)準(zhǔn),一、（二）、第4項(xiàng)——1分 六、（一）、第2項(xiàng)——2分 七、（一）、第3項(xiàng)——1分 七、（一）、第4項(xiàng)——5分,9分的任務(wù),1分內(nèi)容：將住院期間純母乳喂養(yǎng)和非醫(yī)學(xué)需要剖宮產(chǎn)率納入產(chǎn)科、兒科醫(yī)療質(zhì)量管理體系，納入產(chǎn)科、兒科醫(yī)護(hù)人員崗位責(zé)任目標(biāo)體系。檢查方法：查閱產(chǎn)科、兒科醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)；查閱產(chǎn)科、兒科醫(yī)

2、護(hù)人員崗位責(zé)任指標(biāo)；查閱產(chǎn)科、兒科病程和護(hù)理記錄。,,2分內(nèi)容：有醫(yī)學(xué)指征的新生兒，需要添加配方奶時，應(yīng)遵循醫(yī)囑。在醫(yī)療文書中要記錄醫(yī)學(xué)指征，以及使用配方奶的數(shù)量和次數(shù)。檢查方法：檢查有醫(yī)學(xué)指征添加奶粉的新生兒醫(yī)療文書是否有醫(yī)生醫(yī)囑及病程記錄。,,1分內(nèi)容：母嬰分離要有醫(yī)學(xué)指征。檢查方法：查閱一定數(shù)量的母嬰分離醫(yī)療文書記錄。,,5分內(nèi)容：產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員具備新生兒疾病早期癥狀的識別能力。檢查方法：詢問產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員是否接受過相關(guān)培

3、訓(xùn)，查閱培訓(xùn)記錄。,工作流程,聽院領(lǐng)導(dǎo)工作匯報(bào) 愛嬰醫(yī)院十項(xiàng)措施落實(shí)情況 注意培訓(xùn)，新生兒科促進(jìn)母乳喂養(yǎng)措施查看愛嬰環(huán)境：新生兒病房，NICU醫(yī)務(wù)人員考核（10名）查閱病歷分值統(tǒng)計(jì),流程,參觀：NICU環(huán)境-宣傳、指導(dǎo)母乳喂養(yǎng) 配奶室 家長送母乳的環(huán)節(jié)病歷：入院告知書中提到鼓勵母乳喂養(yǎng),抽查病歷,產(chǎn)科抽查10份病歷（2014年某月） 母嬰同室，母乳喂養(yǎng)——要有醫(yī)

4、囑 早接觸，早吸吮情況——要有記錄新生兒科或NICU抽查5份病歷(當(dāng)月） 母親病歷 嬰兒病歷,產(chǎn)科病歷,生后1小時內(nèi)是否早吸吮，早開奶，早接觸（產(chǎn)后護(hù)理記錄）如加配方奶，是否合理，或是乳旁加奶，加奶的量和次數(shù)。母嬰分離的合理性。,抽查5份母嬰分離病歷-兒科組查,母嬰分離的原因-病歷要有記錄新生兒喂養(yǎng)方式母乳的儲存和喂養(yǎng)方法-護(hù)理記錄加配方奶的適應(yīng)癥加配方奶的方法,母嬰分離的常見原因,早產(chǎn)轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科新生兒藍(lán)

5、光治療新生兒撫觸，外出檢查新生兒重大疾病需在搶救室,兒科病歷,入院知情同意書：鼓勵母乳喂養(yǎng)病歷中體現(xiàn)鼓勵母乳喂養(yǎng)醫(yī)囑中表現(xiàn)喂養(yǎng)方法：母乳+配方奶，q3h,愛嬰醫(yī)院知識考試,共選10人：兒科：2名醫(yī)生，2名護(hù)士。80分及格，80%醫(yī)務(wù)人員通過，可得4分。筆試：醫(yī)生與護(hù)理人員問卷內(nèi)容不同，各有側(cè)重點(diǎn)，要求產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員具備新生兒疾病早期癥狀的識別能力。,1,2,新復(fù)核標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn),一票否決,除母乳外禁止給新生兒吃任何食物或飲料，除

6、非有醫(yī)學(xué)指征,母乳喂養(yǎng)兒：個性化的母乳喂養(yǎng)咨詢指導(dǎo)。有醫(yī)學(xué)指征，需添加配方奶的新生兒：遵循醫(yī)囑，在醫(yī)療文書中要記錄醫(yī)學(xué)指征、使用配方奶的數(shù)量和次數(shù)。混合喂養(yǎng)兒：乳旁加奶或用小勺、奶杯。,在一段時間內(nèi)需要添加其它食物的嬰兒,出生體重不足1500克胎齡不足32周的早產(chǎn)兒可能發(fā)生低血糖的嬰兒：如早產(chǎn)兒，小于胎齡兒，患病嬰兒和糖尿病母親的嬰兒，如果母乳喂養(yǎng)或者母乳汁喂養(yǎng)不能使嬰兒血糖達(dá)到正常的情況,只能接受特殊配方奶的嬰兒,苯丙酮尿癥：

7、需要特殊的沒有苯丙氨酸的嬰兒配方奶（在嚴(yán)密的監(jiān)測下，也有可能進(jìn)行母乳喂養(yǎng)）半乳糖血癥：需要特殊的沒有半乳糖的嬰兒配方奶楓糖尿?。盒枰厥獾臎]有亮氨酸，異亮氨酸，頡氨酸三種氨基酸的嬰兒配方奶,,制定母乳代用品配置和使用管理制度，設(shè)置規(guī)范的配奶區(qū)，配制配方奶必須在配奶區(qū)完成，做到現(xiàn)配現(xiàn)用，清潔配制。,NICU母乳喂養(yǎng)的經(jīng)濟(jì)學(xué)意義,最新NICU母乳經(jīng)濟(jì)學(xué)前瞻性研究VLBW大劑量母乳喂養(yǎng)每人降低醫(yī)療費(fèi)用每多攝入母乳10ml/kg/d,可

8、降低遲發(fā)型敗血癥風(fēng)險19%。,,母乳是嬰幼兒最佳的營養(yǎng)來源，是無法替代的。在最初的6個月內(nèi)，應(yīng)堅(jiān)持純母乳喂養(yǎng)。剖宮產(chǎn)腸道菌群定植遲緩，影響免疫系統(tǒng)的發(fā)育成熟母乳中含有益生菌，可改善剖宮產(chǎn)兒的腸道菌群的發(fā)育,,進(jìn)一步促進(jìn)及提高0-6月嬰兒純母乳喂養(yǎng)率避免無醫(yī)療指征剖宮產(chǎn)，減低剖宮產(chǎn)率,如何指導(dǎo)早產(chǎn)兒喂養(yǎng),對于胎齡≥34周，出生體重≥2000克的早產(chǎn)兒，建議母乳喂養(yǎng)。對于胎齡＜34周，出生體重＜2000克的早產(chǎn)兒，建議應(yīng)在母乳喂養(yǎng)

9、同時，將母乳強(qiáng)化劑加入擠出的母乳中進(jìn)行喂養(yǎng)。不能母乳喂養(yǎng)的低出生體重兒，應(yīng)給予早產(chǎn)兒配方奶。在能夠母乳喂養(yǎng)，但無母乳強(qiáng)化劑的情況下，可給予母乳和早產(chǎn)兒配方奶各50%混合喂養(yǎng)。,早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng),除各種新的治療方法，手段的探索及應(yīng)用外，營養(yǎng)支持是早產(chǎn)兒治療中的重要組成部分。特別是極低、超低出生體重兒；需要較高能量供給但同時需限制液體入量的早產(chǎn)兒。本講座僅針對母乳喂養(yǎng)專題,早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng),母乳是嬰兒最佳食品。早產(chǎn)兒更需要母乳喂養(yǎng)。

10、理念：廣泛宣傳不足；一定范圍內(nèi)宣傳：開展項(xiàng)目，宣傳，教育，推進(jìn)，部分單位接受、開展并受益。衛(wèi)生部早產(chǎn)兒綜合管理項(xiàng)目把推進(jìn)住院早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)作為重要內(nèi)容進(jìn)行宣傳及人員培訓(xùn)。,早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng),降低生命早期嚴(yán)重并發(fā)癥母乳喂養(yǎng)量與降低NEC發(fā)生率或早產(chǎn)兒死亡率呈劑量相關(guān)關(guān)系。促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，減少再住院率,早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng),增進(jìn)母子感情及家庭和睦促進(jìn)醫(yī)護(hù)溝通減少學(xué)齡前期肥胖及超重發(fā)生率避免牛奶過敏，減少過敏性疾病可能,微量腸道喂養(yǎng),

11、無喂養(yǎng)禁忌癥則應(yīng)盡早開始腸道“營養(yǎng)性”喂養(yǎng)根據(jù)胎齡，體重，喂養(yǎng)耐受性進(jìn)行通常10-20ml/kg.d可根據(jù)臨床情況持續(xù)數(shù)天,早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng),初乳應(yīng)成為早產(chǎn)兒最早接受的奶類初乳含有豐富的生長因子及抗炎、抗感染物質(zhì)，如較高濃度的分泌性IgA,生長因子、乳鐵蛋白、抗炎細(xì)胞因子、低聚糖、可溶性CD14及抗氧化物質(zhì)等，可為早產(chǎn)兒提供多方面的保護(hù)。,初乳的使用,即使是氣管插管機(jī)械通氣的ELBW早產(chǎn)兒，生后48h開始每2h經(jīng)口咽滴喂初乳0.

12、2ml，也可見早產(chǎn)兒有吸吮動作，且同期生命體征穩(wěn)定。理論推測，口咽黏膜有助于初乳中生物活性成分的吸收，但由于研究例數(shù)較少，喂養(yǎng)持續(xù)48h后尿及氣管吸出物中sIgA、乳鐵蛋白含量個體間差異較大。,早產(chǎn)兒自己母親的母乳,出生后母乳乳房內(nèi)即有少量初乳，此后隨早產(chǎn)兒成長，分泌量逐漸增多。對可耐受的早產(chǎn)兒，鼓勵直接母乳喂養(yǎng)。對不能直接哺喂早產(chǎn)兒的母親，指導(dǎo)母親擠出或泵出母乳的技巧，指導(dǎo)母乳儲存、運(yùn)送的方法。,人乳庫奶,適用于有喂養(yǎng)指證、但無

13、早產(chǎn)兒自己母親母乳的、胎齡小于32周的早產(chǎn)兒。使用前向早產(chǎn)兒家長告知母乳喂養(yǎng)的必要性，在獲得知情同意情況下使用母乳庫母乳。通常從距離醫(yī)療機(jī)構(gòu)最近的母乳庫獲取母乳。原則上，母乳庫母乳僅限住院早產(chǎn)兒使用，用至胎齡34周。使用期間可隨時替換為早產(chǎn)兒自己母親的母乳。,早產(chǎn)兒使用捐贈人乳的益處及擔(dān)憂,臨床益處：已證實(shí)的：減少NEC，提高喂養(yǎng)耐受性，遠(yuǎn)期健康益處（動脈血壓低些）可能的：增強(qiáng)免疫力（短期，長期）擔(dān)憂：早產(chǎn)兒體重增長緩慢，捐贈

14、母乳營養(yǎng)學(xué)及生物學(xué)質(zhì)量的變化。,促進(jìn)危重患兒母乳喂養(yǎng)的十項(xiàng)措施,告知母乳喂養(yǎng)的決定幫助建立及維持泌乳母乳管理及乳房護(hù)理喂母乳皮膚接觸護(hù)理在乳房上進(jìn)行非營養(yǎng)性吸吮過渡為直接母乳喂養(yǎng)監(jiān)測喂養(yǎng)轉(zhuǎn)換出院前準(zhǔn)備隨訪,早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)方法,根據(jù)早產(chǎn)兒發(fā)育狀況，疾病情況，喂養(yǎng)耐受性進(jìn)行。母親直接喂養(yǎng)：胎齡、體重較大、生命體征穩(wěn)定早產(chǎn)兒；經(jīng)口喂養(yǎng)：胎齡、體重較大、生命體征穩(wěn)定早產(chǎn)兒；管飼：不能經(jīng)口喂養(yǎng)或經(jīng)口喂養(yǎng)量不足早產(chǎn)兒。定時按

15、頓喂養(yǎng)，間斷持續(xù)喂養(yǎng)，持續(xù)喂養(yǎng)。,早產(chǎn)兒自己母親擠出的母乳,需將數(shù)次擠出的母乳混合，每混合單位的母乳擠出時間差不得大于12h。單個包裝容量通常不超過60ml，可根據(jù)喂養(yǎng)量調(diào)整；使用前僅需微加熱，不需巴氏消毒。不需常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)，細(xì)菌培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)＞105/ml不能使用。沒有常規(guī)經(jīng)各種病原學(xué)檢查的推薦，極早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)時CMV檢查問題有爭議。24小時內(nèi)不使用的母乳應(yīng)凍存。,建立人乳庫,按血庫管理機(jī)制管理來自嬰兒母親_成熟乳巴氏消

16、毒法的進(jìn)展可更好的保留人乳中生物活性成份，個體化人乳強(qiáng)化促進(jìn)早產(chǎn)兒蛋白質(zhì)攝入及生長。作為母乳喂養(yǎng)政策的擴(kuò)展，應(yīng)保護(hù)、促進(jìn)及支持捐贈人乳庫。,早產(chǎn)兒母乳需強(qiáng)化,生命科學(xué)研究組織指出：盡管母乳對健康足月兒是健康食物，但未經(jīng)強(qiáng)化的母乳對早產(chǎn)低出生體重兒是不夠的。早產(chǎn)母乳有諸多必需營養(yǎng)素缺乏，特別是蛋白質(zhì)和礦物質(zhì)。強(qiáng)化的母乳是必需營養(yǎng)素的適宜來源。,蛋白質(zhì)供給量對體格發(fā)育的影響,配方奶中高蛋白質(zhì)供給（3.0-4.0g/kg/d)有助于體

17、重增加，但其對神經(jīng)系統(tǒng)遠(yuǎn)期預(yù)后的影響尚不清楚?，F(xiàn)有研究證據(jù)不支持住院期間或出院后使用更高蛋白質(zhì)含量的配方奶生命早期。,母乳強(qiáng)化劑HMF,應(yīng)用指征：出生體重≤1800-2000g耐受非強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)達(dá)80-100ml/kg.d.,強(qiáng)調(diào)“個體化”母乳強(qiáng)化,目標(biāo)性 強(qiáng)化：根據(jù)母乳成分分析結(jié)果強(qiáng)化。需定期分析母乳成分。可調(diào)節(jié)性強(qiáng)化：根據(jù)個體代謝反應(yīng)進(jìn)行強(qiáng)化。需檢測早產(chǎn)兒BUN。優(yōu)點(diǎn)：個體化評估，避免蛋白質(zhì)過量。不必反復(fù)測定母乳成分，

18、簡單，可行性好。,早產(chǎn)兒出院后喂養(yǎng),生長發(fā)育曲線動態(tài)評估并個體化調(diào)整喂養(yǎng)方案。純母乳喂養(yǎng)純母乳+部分強(qiáng)化混合喂養(yǎng)：強(qiáng)化或非強(qiáng)化母乳+不同配方配方奶喂養(yǎng)：早產(chǎn)兒配方奶，早產(chǎn)兒出院后配方奶，標(biāo)準(zhǔn)嬰兒配方奶嬰兒食品添加,醫(yī)療機(jī)構(gòu)新生兒安全管理,新生兒復(fù)蘇產(chǎn)科中新生兒的管理新生兒病房安全管理 新生兒身份識別，病房門衛(wèi)，病房巡 視，病房消防知青同意制度的落實(shí)醫(yī)療文書的管理制度配奶室管理制度,晚發(fā)型母乳性黃疸喂養(yǎng)

19、指導(dǎo),防止重度黃疸所致的神經(jīng)毒性基礎(chǔ)上，確保母乳喂養(yǎng)的成功嬰兒膽紅素超過342umol/l或28天后仍大于256umol/l時，可暫停母乳喂養(yǎng)3天代以配方奶95%的嬰兒膽紅素于2-3天后可下降30-50%，不需特殊治療。血膽紅素下降后再喂母乳，膽紅素僅輕度升高，不會達(dá)到原有水平,晚發(fā)型母乳性黃疸喂養(yǎng)指導(dǎo),在停母乳期間，母親需按時擠奶，以保持泌乳如因某些原因不能暫停母乳或停母乳后膽紅素下降不滿意，或?qū)ρ迥懠t素濃度較高的患兒（ 3