事故調(diào)查與案例分析-黑龍江省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局

1、事故調(diào)查和案例分析,國家安全生產(chǎn)監(jiān)管總局國家安全生產(chǎn)監(jiān)察專員 劉云昌,,,,一、相關(guān)概念二、法律法規(guī)三、事故調(diào)查四、對策思考,,,,內(nèi) 容 概 要,生產(chǎn)安全事故 是指生產(chǎn)經(jīng)營單位在生產(chǎn)經(jīng)營 活動(包括與生產(chǎn)經(jīng)營有關(guān)的活動)中突然發(fā)生的,傷害人身安全和健康,或者損壞設(shè)備設(shè)施,或者造成經(jīng)濟(jì)損失的,導(dǎo)致原生產(chǎn)經(jīng)營活動(包括與生產(chǎn)經(jīng)營活動有關(guān)的活動)暫時中止或永遠(yuǎn)終止的意外事件。,一 概念回顧,事故特征之一（理論 機(jī)理）

2、,普遍性：人類生產(chǎn)生活過程總伴隨著危險隨機(jī)性：時間、地點(diǎn)、形式、程度不確定必然性：危險的客觀、絕對存在復(fù)雜性：事故的多因素、多系統(tǒng)關(guān)系突變性：平衡原理潛伏性：事故結(jié)果之前的變化過程重復(fù)性：同類事故的不斷發(fā)生規(guī)律性：生產(chǎn)力水平和社會發(fā)展階段,一 概念回顧：生產(chǎn)安全事故,事故是意外事件事故是一種過失行為事故反映從業(yè)者（作業(yè)及管理）素質(zhì)事故有規(guī)律事故可控制事故可應(yīng)用,一 概念回顧：生產(chǎn)安全事故,事故特征之二（行為 社會

3、學(xué)）,事故是作業(yè)者和管理者“違章”所導(dǎo)致的！或單方面過錯，或共同錯誤，只是表現(xiàn)形式不同而已。但是，作業(yè)者的違章與管理者的違章是不一樣的，作業(yè)者從事的是具體、直接的行為“動作”，管理者進(jìn)行的是“決策”、“決定”及下達(dá)“指令”，是具體行為的指揮者。,事 故 特 征,事故的第三個特征（管理學(xué)）,事故原因 從“人、機(jī)、環(huán)境”三個方面進(jìn)行分析，有直接的和間接的。 主要表現(xiàn)在五個方面：一是基礎(chǔ)方面（薄弱,準(zhǔn)入門檻低,本質(zhì)安全度不高）；二

4、是責(zé)任制方面（安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí),隱患排查治理不到位）；三是法律主體行為方面（非法違法生產(chǎn)嚴(yán)重,屢禁不止）；四是監(jiān)督管理方面（監(jiān)管不力,執(zhí)法不嚴(yán)）；五是從業(yè)人員方面（操作及管理各層面人員安全素質(zhì)低）。,一 概念回顧：生產(chǎn)安全事故,權(quán)力 權(quán)力就是一種需要履行責(zé)任的“支配”有關(guān)資源的能力。 資源（安全生產(chǎn)） 開展安全生產(chǎn)工作，或進(jìn)行事故調(diào)查等工作所需的人員、資金、設(shè)施、材料、技術(shù)、方法及法律法規(guī)等。,一 概念回顧

5、：權(quán)力與資源,,,責(zé) 任 因沒有做好份內(nèi)的事情(沒有履行角色義務(wù))或沒有履行助長義務(wù)而應(yīng)承擔(dān)的不利后果或強(qiáng)制性義務(wù)。 即：沒有做好份內(nèi)工作而應(yīng)承擔(dān)的后果,一 概念回顧：責(zé)任,玩忽職守 指國家機(jī)關(guān)工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，不履行或不正確地履行自己的工作職責(zé)。,一 概念回顧：玩忽職守,玩忽職守行為,一 概念回顧：玩忽職守,責(zé)任事故指礦山、工廠、建筑企業(yè)或其他企業(yè)、事業(yè)單位的職工，由于不服管理、違反規(guī)章制度，或者強(qiáng)令工人

6、違章冒險作業(yè)，因而發(fā)生傷亡事故或者造成其他后果?？梢岳斫鉃椋和耆梢员苊獾氖鹿剩礊樨?zé)任事故。,一 概念回顧：責(zé)任事故,安全生產(chǎn)責(zé)任安全生產(chǎn)工作一個主體兩個方面：企業(yè)是生產(chǎn)安全的責(zé)任主體，政府對生產(chǎn)安全負(fù)有監(jiān)管責(zé)任。 責(zé)任追究 國家從法律法規(guī)及黨政紀(jì)規(guī)定，對事故負(fù)有責(zé)任的相關(guān)單位及人員從行政責(zé)任、民事責(zé)任、刑事責(zé)任給予追究，其中，也可能有經(jīng)濟(jì)處罰及黨紀(jì)處分。,一 概念回顧：安全生產(chǎn)責(zé)任,,,重大勞動安全事故罪（刑法第

7、135條）是指安全生產(chǎn)設(shè)施或者安全生產(chǎn)條件不符合國家規(guī)定，因而發(fā)生重大傷亡事故或者造成其他嚴(yán)重后果的行為。,一 概念回顧：安全生產(chǎn)責(zé)任,,事故調(diào)查處理政府批準(zhǔn)、有關(guān)部門組成的事故調(diào)查組，依法依規(guī)對事故發(fā)生的原因展開調(diào)查，并依據(jù)事故單位和個人的職責(zé)，依照相關(guān)法律法規(guī)對相關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人提出處理意見的一種執(zhí)法行為。 事故調(diào)查處理的組織領(lǐng)導(dǎo)者是與事故等級相對應(yīng)的地方政府，它負(fù)責(zé)批準(zhǔn)這個組織的成立，并對這個組織提出

8、的調(diào)查報告給予批復(fù)。,一 概念回顧：事故調(diào)查,事故調(diào)查的原則 政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、屬地、分級負(fù)責(zé)和“四不放過”的原則；“依法依規(guī)，實(shí)事求是，注重實(shí)效”的要求。調(diào)查組的職責(zé) 查清事故發(fā)生的原因；核實(shí)傷亡人員和經(jīng)濟(jì)損失；認(rèn)定事故性質(zhì)；確定事故責(zé)任單位和個人，提出處理意見；提出整改意見和建議；完成事故調(diào)查報告。,一 概念回顧：事故調(diào)查,事故是安全生產(chǎn)工作的核心問題一切工作均圍繞事故展開事故反映：社會宏觀經(jīng)濟(jì)運(yùn)行、中宏行業(yè)和區(qū)域、微

9、觀企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營管理等多層次問題,,一 概念回顧：事故調(diào)查,,,一 概念回顧：事故調(diào)查,,事故“中心論”,總體穩(wěn)定 趨于好轉(zhuǎn),,,全國生產(chǎn)安全事故走勢,二、事故調(diào)查的法規(guī)依據(jù),綜合類：《安全生產(chǎn)法》、《礦山安全法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院493號令）、《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》（國標(biāo)GB6442-86）、《刑法》及國務(wù)院302號令等,專業(yè)類：《消防法》、《道路交通法》、《火災(zāi)事故調(diào)查規(guī)定》、《建筑安全生產(chǎn)監(jiān)督管

10、理規(guī)定》 、《特種設(shè)備監(jiān)察條例》、《煤礦安全監(jiān)察條例》、 《民用航空法》等。《刑法修正案六》（不斷改進(jìn)。比如：8月23日全國人大常委會審議的刑法修正案（八）草案，設(shè)立危險駕駛罪）,,,其他依據(jù)國務(wù)院及地方政府依法制定出臺的一些規(guī)范性文件，以及企業(yè)制定的制度也對各自權(quán)限范圍內(nèi)的事故調(diào)查工作具有法定作用。如：國發(fā)［2010］23號文件。,實(shí)際工作中：主要是按照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院493號令）規(guī)定開展事故調(diào)查，同時，各

11、地也依此“模式”相繼出臺了一些地方性法規(guī)和規(guī)范性文件來完善各地的事故調(diào)查工作。,二、事故調(diào)查的法規(guī)依據(jù),,1. 法律的執(zhí)行主體 《安全生產(chǎn)法》第2條“有關(guān)法律、行政法規(guī)對消防安全和道路交通安全、鐵路交通安全、水上交通安全、民用航空安全另有規(guī)定的，適用其規(guī)定”,二、事故調(diào)查的法規(guī)依據(jù),,《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第2條：“環(huán)境污染事故、核設(shè)施事故、國防科研生產(chǎn)事故的報告和調(diào)查處理不適用本條例”第45條：“特別重

12、大事故以下等級事故的報告和調(diào)查處理，有關(guān)法律、行政法規(guī)或國務(wù)院另有規(guī)定的，依照其規(guī)定。 ”,二、事故調(diào)查的法規(guī)依據(jù),,2.事故主體單位生產(chǎn)制造類單位：礦山（煤礦、非煤礦）、化工、冶金、機(jī)械等類型企業(yè)。 公共服務(wù)類單位：交通（公路、鐵路、航空、水運(yùn)等）、商場、餐飲、影院、公園等人員密集場所等企（事）業(yè)單位。 特別注意：不同行業(yè)和事故等級有不同的事故調(diào)查主體，即45條所指的事故。還有一類事故——自愿性風(fēng)險事故，如：自駕、運(yùn)動、

13、探險等。,二、事故調(diào)查的法規(guī)依據(jù),,,,3.事故類型物體打擊、機(jī)械傷害、起重傷害、觸電、淹溺、灼燙、高處墜落、坍塌、冒頂片幫、透水、車輛傷害、火災(zāi)、中毒和窒息、放炮、瓦斯爆炸、火藥爆炸、鍋爐爆炸、容器爆炸、其他爆炸、其他（凡不屬于前述傷害的事故均稱為其他傷害。如扭傷、跌傷、凍傷、野獸咬傷、釘子扎傷等 ）。,二、事故調(diào)查的法規(guī)依據(jù),4.事故等級標(biāo)準(zhǔn)劃分,二、事故調(diào)查的法規(guī)依據(jù),事故調(diào)查程序,,,二、事故調(diào)查的法規(guī)依據(jù),事故的現(xiàn)場處理

14、；物證搜集；事故事實(shí)材料的搜集；證人材料搜集；被調(diào)查者材料及證人的口述材料；現(xiàn)場攝影；事故圖繪制。該標(biāo)準(zhǔn)需要修改、補(bǔ)充、完善。,《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》GB6443-86,二、事故調(diào)查的法規(guī)依據(jù),,《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院第493號令）,1、 事故調(diào)查主體特別重大事故：國務(wù)院或者國務(wù)院授權(quán)有關(guān)部門。重大事故：事故發(fā)生地省級人民政府較大事故：設(shè)區(qū)的市級人民政府一般事故：縣級人民政府。注意：省級人民政

15、府、設(shè)區(qū)的市級人民政府、縣級人民政府可以直接組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查，也可以授權(quán)或者委托有關(guān)部門組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。未造成人員傷亡的一般事故，縣級人民政府也可以委托事故發(fā)生單位組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。,二、事故調(diào)查的法規(guī)依據(jù),2、 事故調(diào)查組的組成原則：遵循精簡、效能的原則。具體要求：應(yīng)由有關(guān)人民政府、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門、監(jiān)察機(jī)關(guān)、公安機(jī)關(guān)以及工會派人組成，并應(yīng)當(dāng)邀請人民檢察院

16、派人參加。事故調(diào)查組可以聘請有關(guān)專家參與調(diào)查。注意：有所需知識和專長，并與所調(diào)查的事故沒有直接利害關(guān)系,二、事故調(diào)查的法規(guī)依據(jù),《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院第493號令）,調(diào)查組設(shè)置及分工,二、事故調(diào)查的法規(guī)依據(jù),《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院第493號令）,檢察院主要對涉及公職人員的失職瀆職問題進(jìn)行調(diào)查,3、 事故調(diào)查程序→查明事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失 →認(rèn)定事故的

17、性質(zhì)和事故責(zé)任→提出對事故責(zé)任者的處理建議→總結(jié)事故教訓(xùn)，提出防范和整改措施；→提交事故調(diào)查報告（60天內(nèi)提交，延長不得超過60天） 注意：報告包括了上述所談內(nèi)容之外，還要有搶險施救及事故 是否存在遲、漏、謊、瞞報等情況。,二、事故調(diào)查的法規(guī)依據(jù),《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院第493號令）,4、 事故結(jié)案第一步：批復(fù) 重大事故、較大事故、一般事故，負(fù)責(zé)事故調(diào)查的

18、人民政府應(yīng)當(dāng)自收到事故調(diào)查報告之日起15日內(nèi)做出批復(fù)；特別重大事故，30日內(nèi)做出批復(fù)，特殊情況下，批復(fù)時間可以適當(dāng)延長，但延長的時間最長不超過30日。第二步：問責(zé) 有關(guān)機(jī)關(guān)單位負(fù)有事故責(zé)任人員所在單位對該人員進(jìn)行處理。負(fù)有事故責(zé)任的人員涉嫌犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。,二、事故調(diào)查的法規(guī)依據(jù),《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院第493號令）,經(jīng)濟(jì)處罰（節(jié)選）對企業(yè)負(fù)責(zé)人：（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入

19、30%的罰款；（二）發(fā)生較大事故的，處上一年年收入40%的罰款；（三）發(fā)生重大事故的，處上一年年收入60%的罰款；（四）發(fā)生特別重大事故的，處上一年年收入80%的罰款。 對事故單位： （一）發(fā)生一般事故的，處10萬元以上20萬元以下的罰款；（二）發(fā)生較大事故的，處20萬元以上50萬元以下的罰款；（三）發(fā)生重大事故的，處50萬元以上200萬元以下的罰款；（四）發(fā)生特別重大事故的，處200萬元以上500萬元以下的罰款。,二

20、、事故調(diào)查的法規(guī)依據(jù),,第三步：整改監(jiān)督 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)對事故責(zé)任單位落實(shí)防范和整改措施的情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。第四步：公布 由負(fù)責(zé)事故調(diào)查的人民政府或者其授權(quán)的有關(guān)部門、機(jī)構(gòu)向社會公布處理情況，依法應(yīng)當(dāng)保密的除外。,二、事故調(diào)查的法規(guī)依據(jù),《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院第493號令）,重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：實(shí)行更加嚴(yán)格的考核和責(zé)任追究第28條規(guī)定：嚴(yán)格落實(shí)安

21、全目標(biāo)考核。第29條規(guī)定：加大問責(zé)力度。對重特大事故責(zé)任人問責(zé)，政府責(zé)任人問至省部級領(lǐng)導(dǎo)，企業(yè)主要負(fù)責(zé)人終身不得擔(dān)任本行業(yè)企業(yè)的礦長（廠長、經(jīng)理）。第30條規(guī)定：加大對事故企業(yè)經(jīng)濟(jì)等處罰力度。直至破產(chǎn)關(guān)閉。,二、事故調(diào)查的法規(guī)依據(jù),《國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》(國發(fā)〔2010〕23號),5、責(zé)任分析,A.應(yīng)當(dāng)注意的問題,二、事故調(diào)查的法規(guī)依據(jù),追究最初造成不安全狀態(tài)的責(zé)任；追究屬于明顯違反技術(shù)規(guī)定的責(zé)任，

22、不追究屬于未知領(lǐng)域的責(zé)任；根據(jù)事故后果和責(zé)任者應(yīng)負(fù)的責(zé)任以及配合調(diào)查、認(rèn)識態(tài)度 （事故信息報告、搶救和防治事故擴(kuò)大的態(tài)度、對事故調(diào)查的態(tài)度、配合及實(shí)際表現(xiàn)）等因素提出處理意見。,二、事故調(diào)查的法規(guī)依據(jù),事故責(zé)任分析是事故調(diào)查工作中的重要內(nèi)容，是社會關(guān)注的焦點(diǎn)、重點(diǎn)。責(zé)任分析應(yīng)建立在一個基本原則基礎(chǔ)上進(jìn)行。 即：事故是一個意外事件，是一種過失行為，要結(jié)合社會、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和人們的認(rèn)知及從業(yè)者素質(zhì)等因素從直接的技術(shù)層面和管理層

23、面展開。,二、事故調(diào)查的法規(guī)依據(jù),,B. 對事故原因分析《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》GB6442-86,直接原因機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)、人的不安全行為,間接原因設(shè)備狀況、勞動管理、人員培訓(xùn)、制度建設(shè)、安全操作等不合理,＋,二、事故調(diào)查的法規(guī)依據(jù),,C. 誰來承擔(dān)責(zé)任？①直接責(zé)任者指其行為與事故的發(fā)生有直接關(guān)系的人員。②主要責(zé)任者指對事故的發(fā)生起主要作用的人員。主要在違章指揮或違章作業(yè)、冒險作業(yè)造成事故的；違反安

24、全生產(chǎn)責(zé)任制和操作規(guī)程，造成傷亡事故的；違反勞動紀(jì)律、擅自開動機(jī)械設(shè)備或擅自更改、拆除、毀壞、挪用安全裝置和設(shè)備，造成事故的情況下。③領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者指對事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的人員。,二、事故調(diào)查的法規(guī)依據(jù),,構(gòu)成企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的情形,一、由于安全生產(chǎn)規(guī)章、責(zé)任制度和操作規(guī)程不健全，職工無章可循，造成傷亡事故的；二、未按規(guī)定對職工進(jìn)行安全教育和技術(shù)培訓(xùn)，或職工未經(jīng)考試合格上崗操作造成傷亡事故的；三、機(jī)械設(shè)備超過檢修期限或超負(fù)荷運(yùn)

25、行，或因設(shè)備有缺陷又不采取措施，造成傷亡事故的；四、作業(yè)環(huán)境不安全，又未采取措施，造成傷亡事故的；五、基本建設(shè)工程和技術(shù)改造項(xiàng)目中，塵毒治理和安全設(shè)施不與主體工程同時設(shè)計、審批、同時施工、同時驗(yàn)收、投產(chǎn)使用，造成傷亡事故的。注意：（一）所謂領(lǐng)導(dǎo)，泛指政府和企業(yè)兩個層面，各負(fù)其責(zé)；（二）對領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，又根據(jù)領(lǐng)導(dǎo)與事故的關(guān)系緊密程度，分主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任和重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。,二、事故調(diào)查的法規(guī)依據(jù),構(gòu)成政府領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的情形,一、國務(wù)院302號令

26、（國務(wù)院關(guān)于特大安全事故行政責(zé)任追究的規(guī)定）是基本操作性法規(guī)。國務(wù)院23號令等是補(bǔ)充。二、對火災(zāi)、交通、建筑、民爆及?；?、礦山、特種設(shè)備及其他七類特大事故均實(shí)行行政問責(zé)。實(shí)際執(zhí)行中，各等級基本參照執(zhí)行。三、政府安全生產(chǎn)的目標(biāo)管理、制度建設(shè)、職責(zé)分工、季度專題會議、隱患排查治理、工作措施及落實(shí)等情況構(gòu)成責(zé)任要素。四、事故問責(zé)受社會輿論、公眾、政治因素，甚至國際社會的影響。五、事故問責(zé)受定性和量化的影響。,二、事故調(diào)查的法規(guī)依據(jù),一

27、、企業(yè)層面（主體責(zé)任） 追究直接導(dǎo)致事故發(fā)生的違章違規(guī)從業(yè)人員責(zé)任，追究企業(yè)相關(guān)管理者違章違章指揮責(zé)任，追究制度及培訓(xùn)等工作不落實(shí)、不到位的責(zé)任。二、政府層面（監(jiān)管責(zé)任） 主要是有關(guān)地方和相關(guān)行業(yè)領(lǐng)導(dǎo)上的責(zé)任及安全監(jiān)管上的責(zé)任等等。對領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，我們又根據(jù)領(lǐng)導(dǎo)與事故的關(guān)系緊密程度，分主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任和重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。三、注意 現(xiàn)代法律上，一般的責(zé)任追究沒有連帶責(zé)任，但是，安全生產(chǎn)責(zé)任追究的一個重要特點(diǎn)：“株連九族

28、”！,二、事故調(diào)查的法規(guī)依據(jù),事故責(zé)任追究的特點(diǎn),,客觀的關(guān)鍵是要體現(xiàn)“盡職免責(zé)”，這應(yīng)該成為事故責(zé)任追究中的一項(xiàng)基本原則。 科學(xué)的體現(xiàn)應(yīng)該盡可能做到量化。 繼實(shí)施事故調(diào)查掛牌督辦之后， “事故調(diào)查評估”可能將作為一項(xiàng)新的制度加以實(shí)施。,二、事故調(diào)查的法規(guī)依據(jù),事故問責(zé)及調(diào)查需要客觀科學(xué),直接原因：尾礦庫堆積壩過陡；鋪設(shè)塑料膜阻水滲透使壩體“浸泡”失穩(wěn)。間接原因：非法違規(guī)建設(shè)和生產(chǎn)；企業(yè)管理混亂；礦區(qū)

29、資源、生產(chǎn)、環(huán)保、安全等管理混亂、監(jiān)管乏力；隱患排查治理在企業(yè)整改和政府監(jiān)管兩個層面都不到位；涉及事故背后的腐敗問題。事故性質(zhì)：典型的涉及企業(yè)內(nèi)外的綜合性責(zé)任事故。事故報告：一是縣領(lǐng)導(dǎo)指使工作人員編造暴雨引起山體滑坡、導(dǎo)致尾礦庫潰壩原因；二是縣委書記在當(dāng)天已明知死亡超30人，卻決定按死亡26人上報。事故影響：在國內(nèi)外政治、經(jīng)濟(jì)、社會發(fā)展等方面,山西“9.8”尾礦庫潰壩,三、典型案例分析,三、典型案例分析,2011年“7.23”甬溫

30、線特別重大鐵路交通事故,事故原因：通號院在設(shè)備研發(fā)中管理混亂，通號集團(tuán)履行職責(zé)不力，致使設(shè)備存在嚴(yán)重設(shè)計缺陷和重大安全隱患。鐵道部在招投標(biāo)、技術(shù)審查、上道使用等方面違規(guī)操作、把關(guān)不嚴(yán)。上海鐵路局有關(guān)作業(yè)人員安全意識不強(qiáng)，設(shè)備故障發(fā)生后未認(rèn)真正確地履行職責(zé)，故障處置工作不得力。 主要問題：一是通號集團(tuán)產(chǎn)品研發(fā)和質(zhì)量管理上存在問題；二 是鐵道部在設(shè)備招投標(biāo)、技術(shù)審查、上道使用上存在問題；三是 上海鐵路局在安全和作業(yè)管理及

31、故障處置上存在問題。 人員處理：54人受到處分，其中：鐵道部15人（11名部司 局，4名處級），通號12人（最低1名高工），上海鐵路局27人 （最低1名信號工，2名調(diào)度，6名局級）,三、典型案例分析,新疆2008年“3.26”煙花爆竹重大事故,三、典型案例分析,新疆2008年“3.26”煙花爆竹重大事故,從近幾年的事故分析，縣級人民政府在全面推進(jìn)工業(yè)化和城鎮(zhèn)化建設(shè)過程中面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)：一是傳統(tǒng)工業(yè)生產(chǎn)技術(shù)水

32、平的提升帶來的監(jiān)管難度。二是公共服務(wù)業(yè)的快速發(fā)展給監(jiān)管工作帶來的困難。三是從業(yè)者和監(jiān)管監(jiān)察隊伍素質(zhì)不能滿足經(jīng)濟(jì)快速發(fā) 展、技術(shù)含量不斷提升帶來的困難。四是社會發(fā)展、人們生活水平不斷提高對生產(chǎn)生活安全標(biāo) 準(zhǔn)要求的不斷提升。五是公眾及媒體對事故的關(guān)注度日益提升帶來的壓力。,三、典型案例分析 面臨挑戰(zhàn),事故反映的是微觀層面的企業(yè)、中觀層面的行業(yè)及區(qū)域和宏觀層面的政府在管理上存在的缺陷；2.事故反映一個企業(yè)、一個行業(yè)領(lǐng)域的科技

33、和管理發(fā)展水平，反映一個地區(qū)經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展水平，反映一個社會全體大眾的整體素質(zhì)；3.對事故調(diào)查處理的指導(dǎo)思想、理念、原則反映政府的價值取向；4.有關(guān)事故調(diào)查的法律法規(guī)許多方面還不完善、不科學(xué)，缺乏系統(tǒng)性，部門色彩突出，修制定工作周期長，時效性差； 5.事故調(diào)查組工作運(yùn)行機(jī)制還不完善，制度和職責(zé)在執(zhí)行和落實(shí)中存在諸多問題；6.眾多行業(yè)領(lǐng)域事故涉及的技術(shù)原因復(fù)雜；,四、事故調(diào)查工作中的思考及問題,7.事故調(diào)查組工作與司法部門的協(xié)調(diào)配

34、合，以及事故調(diào)查工作中的“隱性阻力”問題；8. 事故調(diào)查相關(guān)資料作為司法要件還需不斷規(guī)范，事故調(diào)查工作進(jìn)展與司法追責(zé)還不同步；9.黨政紀(jì)責(zé)任的追究還存在不夠科學(xué)、量化定責(zé)還不夠完善的問題；10.事故調(diào)查工作的成果還沒有做到系統(tǒng)完整的信息化管理、查詢困難、應(yīng)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的問題。,四、事故調(diào)查工作中的思考及問題,一、安全生產(chǎn)法制建設(shè)的全面完善和落實(shí) 各級政府及部門法律法規(guī)制修訂及聯(lián)合執(zhí)法行動運(yùn)行機(jī)制的完善。當(dāng)前：堅決打擊生產(chǎn)經(jīng)營

35、領(lǐng)域，包括企業(yè)安全生產(chǎn)管理和政府監(jiān)管內(nèi)容在內(nèi)的非法違法行為。法律制度伴隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和社會的進(jìn)步，在“立、改、廢”循環(huán)中不斷健全和完善。二、企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的全面實(shí)施及隱患排查治理體系的建立 安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化：通過建立安全生產(chǎn)責(zé)任制，制定安全管理制度和操作規(guī)程，排查治理隱患和監(jiān)控重大危險源，建立預(yù)防機(jī)制，規(guī)范生產(chǎn)行為，使各生產(chǎn)環(huán)節(jié)符合有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的要求，人、機(jī)、物、環(huán)處于良好的生產(chǎn)狀態(tài)，并持續(xù)改進(jìn)，不斷加

36、強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)范化建設(shè)。山東諸城全國安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化工作推進(jìn)會，北京順義隱患排查治理工作現(xiàn)場會，為全國樹立了工作的示范。,四、事故調(diào)查工作中的思考及問題,事故是度量安全生產(chǎn)形勢的核心問題,“郡縣治則天下安”！各位領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任重大！以下個人觀點(diǎn)和建議供參考：1.安全生產(chǎn)成敗論英雄，一切都用事故說話。大家要牢牢抓住防范事故這個核心問題。2.抓好安委會建設(shè)，明確各部門職責(zé)，合規(guī)有效用權(quán)，發(fā)揮各部門作用。3.掌握全縣經(jīng)濟(jì)發(fā)展的現(xiàn)狀，把握未來

37、發(fā)展趨勢，適時分析研判轄區(qū)內(nèi)的安全生產(chǎn)走勢，針對性、集中力量抓重點(diǎn)工作。,四、事故調(diào)查工作中的思考及問題,對各位“父母官”角色的思考,4.學(xué)會運(yùn)用現(xiàn)有的典型事故案例，采用有效得當(dāng)?shù)姆椒ā敖逃焙冒ㄎ覀冏约涸趦?nèi)的地方黨委政府及部門主要領(lǐng)導(dǎo)，依靠領(lǐng)導(dǎo)抓好安全生產(chǎn)機(jī)構(gòu)、隊伍、體系、制度建設(shè)。5.注意工作方法，創(chuàng)造性開展工作。如：用事故教訓(xùn)推動工作轉(zhuǎn)向用隱患問題推動安全管理工作…用標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)抓基層打基礎(chǔ)推動政府的工作，把安全生產(chǎn)工作作為社會

38、管理創(chuàng)新的有效抓手和切入點(diǎn)。6.應(yīng)急處置及應(yīng)對記者、應(yīng)對媒體、應(yīng)對網(wǎng)絡(luò)。“9.8”、“7.23”及多數(shù)重特大事故例子。,四、事故調(diào)查工作中的思考及問題,互動交流問題1.讓你睡不著覺的安全生產(chǎn)問題是什么？2.對轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位情況了解多少？3.對分管安監(jiān)機(jī)構(gòu)及干部隊伍了解情況？4.接到有關(guān)隱患問題的報告怎么處理？5.接到事故報告后怎么處理？6.面對媒體如何應(yīng)對？,四、事故調(diào)查工作中的思考及問題,讀史使人明智 以銅為鏡

39、，可以正衣冠 以人為鏡，可以知得失 以史為鏡，可以知興衰 讀事故中的“故事”，借鑒他人事故教訓(xùn)，研究并解決本地區(qū)存在的問題，可有效防范事故！,四、事故調(diào)查工作中的思考及問題,安全監(jiān)管領(lǐng)導(dǎo)角色的思考,,,,,,心無天下，不可做官言行不慎，不可做官胸?zé)o防范，同樣不可做官事故報告、應(yīng)急救援、調(diào)查處理檢驗(yàn)領(lǐng)導(dǎo)干部工作能力和水平但最重要的，是防患于未然！,四、事故調(diào)查工作中的思考及問題,謝謝大家！,祝大家在保住一方平