根本原因分析法與應(yīng)用

1、根本原因分析法與應(yīng)用,,學(xué)習(xí)重點(diǎn)、目的,什么是根本原因分析法它能給我們帶來什么好處怎樣來用好這一方法,場景模擬,地點(diǎn)：某內(nèi)科護(hù)士辦公室時(shí)間：晨會時(shí)事件：昨天早上床邊交接班時(shí)，發(fā)現(xiàn)12床發(fā)生壓瘡，兩位夜班護(hù)士定為責(zé)任人，護(hù)士哭訴，晚上收治2位重病人，搶救2位病人，死亡2位，一晚上沒挨凳子……,,根本原因分析（RCA）英文全稱是Root Cause Analysis，,什么是RCA?,RCA是一種回溯性失誤分析方法，用以逐步找出問題

2、的根本原因并加以解決， 而不是僅僅關(guān)注問題的表征。根本原因分析是一個(gè)系統(tǒng)化的問題處理過程，包括確定和分析問題原因，找出問題解決辦法，并制定問題預(yù)防措施。在組織管理領(lǐng)域內(nèi)，根本原因分析能夠幫助利益相關(guān)者發(fā)現(xiàn)組織問題的癥結(jié)，并找出根本性的解決方案。RCA就是找出潛在失誤及其根本原因，從而改進(jìn)系統(tǒng)，避免類似事件再次發(fā)生。,根本原因分析法的目標(biāo)是找出：,問題（發(fā)生了什么）；原因（為什么會發(fā)生）措施（什么辦法能夠阻止問題發(fā)生）,RCA來源,起

3、源：美國海軍核部門 應(yīng)用行業(yè)：石油、化工、電力、制造對象：突發(fā)的重大事故 長期出現(xiàn)的異常狀態(tài) 目標(biāo)：降低解決問題的成本； 找出問題的根本原因； 找到問題解決辦法； 制定預(yù)防措施,RCA來源,美國三大醫(yī)療事故94年11月母親 女性患者死于乳腺癌藥物95年2月 父親 男性患者將健肢截肢95年11月孩子誤將腎上腺素作為局麻藥

4、 人都會犯錯(cuò) 構(gòu)建安全的醫(yī)療信息系統(tǒng),醫(yī)院推行RCA的優(yōu)勢,改變了過去只針對具體事件，治標(biāo)不治本的缺點(diǎn) 幫助醫(yī)院找出操作流程和系統(tǒng)設(shè)計(jì)上的風(fēng)險(xiǎn)或缺陷，并采取正確行動 藉由組織間經(jīng)驗(yàn)分享，使分析后得到的信息、經(jīng)驗(yàn)及知識得以被同行間參考，可先做事前的防范，預(yù)防未來不安全事件的發(fā)生 分析過程中可了解組織缺乏那些數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，包括需要補(bǔ)強(qiáng)做那些相關(guān)文獻(xiàn)探討及數(shù)據(jù)搜集，以構(gòu)建完整的數(shù)據(jù)庫。,RCA的核心理念,分析整個(gè)系統(tǒng)及

5、過程而非個(gè)人執(zhí)行上的過錯(cuò)與責(zé)任，找出預(yù)防措施與工具，制定可執(zhí)行的計(jì)劃，避免類似事件再次發(fā)生，最終成果是要產(chǎn)出可行的[行動計(jì)劃]，從而營造一種安全文化。,醫(yī)院RCA應(yīng)用范圍,警訊事件； 造成嚴(yán)重后果的不安全事件，即風(fēng)險(xiǎn)評估為一級或二級的事件； 歸因?yàn)橄到y(tǒng)問題的事件有特殊學(xué)習(xí)價(jià)值的事件； 風(fēng)險(xiǎn)評估為三級或四級但發(fā)生頻率高的事件,根本條件,非懲罰性制度優(yōu)秀的團(tuán)隊(duì) 嚴(yán)重的不安全事件或警訊事件，工作小組成員應(yīng)包括相關(guān)流程的一線工作人員

6、、RCA指導(dǎo)、具備事件相關(guān)專業(yè)知識且能夠主導(dǎo)團(tuán)隊(duì)運(yùn)作的主管等。成員應(yīng)具有優(yōu)秀的分析技巧，有批判性觀點(diǎn)，態(tài)度客觀，以3—4位為宜，最好不超過10人。與事件最直接的關(guān)系人，應(yīng)慎重考慮是否將其納入。,根本原因分析法的執(zhí)行步驟,事件調(diào)查與資料收集 事件還原并確認(rèn)問題 找出近端原因確認(rèn)根本原因 擬定并執(zhí)行改善行動計(jì)劃,事件分析流程,事件描述、確定

7、調(diào)查范圍 ↓事件調(diào)查：收集證據(jù)、人員訪談 ↓構(gòu)建事件時(shí)序圖（主要用于人因事件） ↓分析確定人的故障或設(shè)備故障 ↓分析故障發(fā)生的原因，構(gòu)建原因因素圖 ↓分析確定根本原因和原因因素

8、 ↓制定糾正措施 ↓糾正行動實(shí)施跟蹤 ↓檢查糾正行動的有效性,分析方法中的基本概念,直接原因：立即導(dǎo)致事件發(fā)生的失效、行為、疏忽或條件根本原因：基本的原因，如果被糾正了就能防止事件、不利條件的重新出現(xiàn)貢獻(xiàn)因素或促成因素：此原因的存在不必然導(dǎo)致事件發(fā)生，但它使事件更易發(fā)生；它被糾正并不能

9、阻止事件重發(fā)，糾正它可以降低事件發(fā)生的可能性，并提高工作過程的質(zhì)量原因因素或原因因子：包括了根本原因和促成因素故障：設(shè)備的非預(yù)期狀態(tài)，喪失規(guī)定功能或危害安全的現(xiàn)象糾正行動：為消除事件根本原因、促成因素、可能原因，為消除和減輕事件后果，為減少事件重發(fā)可能性以及提高事件相關(guān)工程的質(zhì)量所采取的行動,資料收集,問題描述表（工具）編碼 發(fā)生日期、時(shí)間、星期幾、事件牽涉的范圍（單位、區(qū)域）相關(guān)操作流程、發(fā)生地點(diǎn)、事件關(guān)系人、關(guān)系物、器皿、藥

10、品、血液、器械設(shè)備、記錄、事件事故的描述內(nèi)容還原發(fā)生的現(xiàn)場，不能歪曲，什么時(shí)間做了什么事查看錄像資料,背景分析,盡可能了解事件概況熟悉事件相關(guān)的理論環(huán)境事件發(fā)生前的內(nèi)外部情況有哪些相關(guān)人員及其背景、個(gè)性特點(diǎn)相關(guān)人員在事件中的立場、利益關(guān)系事件的內(nèi)外部影響、領(lǐng)導(dǎo)關(guān)注的方向及期望有哪些可利用的資源目前有哪些需要知道、需要什么證據(jù),確認(rèn)問題,確認(rèn)問題時(shí)，需問“4W1E”。即出現(xiàn)何種問題(What)、在何處發(fā)生(Where)、

11、在何時(shí)發(fā)生(When)、如何發(fā)生(How)及達(dá)到何種程度(Ex一tent)，并確認(rèn)事件發(fā)生的先后順序.問題定義應(yīng)簡單明確，要說明“做錯(cuò)了什么”、“造成了什么后果”，而不是直接跳到“為什么會發(fā)生”，要避免在事實(shí)完全厘清之前就妄加推測。如果發(fā)生的事件與操作流程相關(guān)，那么就要評估。即事件發(fā)生時(shí)。當(dāng)時(shí)的執(zhí)行是否與規(guī)定流程一致,找出直接原因,可以通過原因找尋工具，找出導(dǎo)致事件發(fā)生的直接原因。同時(shí)，需再次收集資料，以佐證直接原因，并且通過這些指標(biāo)評

12、價(jià)干預(yù)措施的效果。找出直接原因后，應(yīng)在第一時(shí)間采取針對性措施，以避免損害的擴(kuò)大和不安全事件的再次發(fā)生，降低影響。直接原因的確定方法有魚骨圖、原因樹和流程圖等。直接原因包括人文因素、設(shè)備因素、可控及不可控的外在環(huán)境和其他因素等。,確認(rèn)根本原因,如何從眾多直接原因中發(fā)掘出根本原因呢？要問3個(gè)問題：（1）當(dāng)這個(gè)原因不存在時(shí)，問題還會發(fā)生嗎？（2）如果這個(gè)原因被糾正或排除，問題還會因?yàn)橄嗤蛩囟俅伟l(fā)生嗎？（3）原因糾正或排除以后，還

13、會導(dǎo)致類似事件發(fā)生嗎？如果答案為“是”，為直接原因；如果答案為“否”，則為根本原因。,制定并執(zhí)行改變計(jì)劃,根據(jù)確認(rèn)的根本原因和直接原因，制訂可行性的改進(jìn)計(jì)劃，并貫徹執(zhí)行。同時(shí)，應(yīng)設(shè)立若干指標(biāo)，監(jiān)測系統(tǒng)在改進(jìn)計(jì)劃實(shí)施前后的變化，以評價(jià)改進(jìn)計(jì)劃的效果。制訂改進(jìn)計(jì)劃時(shí)應(yīng)遵循以下原則：(1)簡單化；(2)以事實(shí)為依據(jù)；(3)讓員工、病人和家屬共同參與；(4)列出所有建議及其優(yōu)先級次序；(5)考慮可行性及成本效益；(6)考慮可轉(zhuǎn)移性。改進(jìn)計(jì)劃的制

14、訂和執(zhí)行可采用PDCA循環(huán)法。,根本原因分析應(yīng)用案例,案例概述： 34歲女性，醫(yī)院老病人，因躁狂癥而多次住院。某天早上因?yàn)樗幬镞^量而由急診科收住精神科。病人躁動、辱罵又不愿聽護(hù)士講話，入院后一直待在病房中。13：30甲護(hù)士給藥時(shí)，發(fā)現(xiàn)病人可能如廁中故未給藥，后甲護(hù)士口頭交班給乙護(hù)士。14：30乙護(hù)士欲給藥時(shí)在病房找不到病人，45分鐘后通知病人母親，負(fù)責(zé)人員于5分鐘后下班。當(dāng)天16：00病人被警察發(fā)現(xiàn)跳樓并陳尸停車場

15、。,根本原因分析應(yīng)用案例,成立RCA小組，組員有資深護(hù)理人員、精神科醫(yī)師和病房管理人員。調(diào)閱病人病歷，把問題定義為：精神科病人自殺。 資料收集：住院、攻擊行為、病人觀察、病人走失、病人突然死亡的處理、風(fēng)險(xiǎn)評估及處理；病歷記錄、護(hù)理記錄、相關(guān)看護(hù)人員訓(xùn)練記錄和看護(hù)人員責(zé)任分配情況。（訪談主治醫(yī)師、病人入院時(shí)當(dāng)班護(hù)理人員、病人走失時(shí)當(dāng)班護(hù)理人員和病房護(hù)士長等）,根本原因分析應(yīng)用案例,找出近端原因： ①住院護(hù)理未完成 ②護(hù)理評估未完

16、成 ③未進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估 ④未進(jìn)行每十分鐘觀察 ⑤未按照給藥時(shí)間給藥。 （精神科病人自殺原因魚骨圖分析法）,根本原因分析應(yīng)用案例,確認(rèn)根本原因： RCA分析得出，該案例中精神科病人自殺的根本原因是：沒有對新病人進(jìn)行觀察的制度和程序；對病人觀察方面沒有持續(xù)性的訓(xùn)練計(jì)劃；沒有正式處理暴力及侵犯性行為的訓(xùn)練課程；沒有用工具對病人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估；照看病人派任務(wù)沒有明確規(guī)定；沒有完善的病房管理制度。,根本原因分析應(yīng)用案例

17、,改善措施建議：建立和發(fā)布病人觀察制度及規(guī)范，并加強(qiáng)審查機(jī)制；實(shí)施觀察病人的規(guī)范教育訓(xùn)練，并作為常規(guī)性重復(fù)訓(xùn)練；建立處理暴力及侵犯性行為的訓(xùn)練課程，并列入常規(guī)訓(xùn)練的一部分，重點(diǎn)要列入新進(jìn)人員的訓(xùn)練課程中；建立照看病人人員責(zé)任制；建立病人風(fēng)險(xiǎn)評估工具，及時(shí)評估病人風(fēng)險(xiǎn)；加強(qiáng)病房管理，列入年終考核計(jì)劃,,《馬說》中千里馬被埋沒的直接原因是 ----- 食不飽，力不足，才美不外見。 千里馬被埋沒的根

18、本原因是 -----食馬者不知其能千里而食也。,還原情景的根本原因,排班不夠緊急人員調(diào)配機(jī)制缺乏 措施 改變排班模式 制定緊急人員調(diào)配預(yù)案 護(hù)士會很開心的做下去,結(jié)束語,開展RCA可以改變傳統(tǒng)只針對單一事件解決 治標(biāo)不治本的缺點(diǎn)，協(xié)助醫(yī)院找出作業(yè)流程中及系統(tǒng)設(shè)計(jì)上的風(fēng)險(xiǎn)或缺點(diǎn)，并采取正確的 行動，著手進(jìn)行根本原因分析等品質(zhì)