勞工健康檢查實(shí)務(wù)-新北市醫(yī)師公會(huì)

1、勞工健康檢查結(jié)果之評(píng)估與判讀,署立臺(tái)北醫(yī)院 講師：王正忠 主任中華民國98年6月28日,授課大綱,勞工健康檢查之目的勞工健檢在職業(yè)醫(yī)學(xué)之角色四級(jí)管理的定義四級(jí)管理的追蹤管理不適合從事作業(yè)的疾病判讀-配工與復(fù)工實(shí)例推演~管理分級(jí)和應(yīng)注意及處理事項(xiàng),勞工健康檢查之目的,早期發(fā)現(xiàn)可能的職業(yè)病並加以預(yù)防單危害因素 VS. 多危害因素（鉛、塵肺癥） （肝功能異常）定期檢查以瞭解勞工健康的變化趨勢(shì)不同工作部門間之

2、比較同部門不同時(shí)間之比較適當(dāng)?shù)呐涔ぜ皬?fù)工根據(jù)健康檢查結(jié)果分析改善工作環(huán)境根據(jù)健康檢查結(jié)果作健康管理及檢視健康促進(jìn)計(jì)畫之成效肥胖、高血脂、高尿酸、海洋性貧血,勞工健檢在職業(yè)醫(yī)學(xué)之角色,,,,,,,,目前四級(jí)管理定義,第一級(jí)管理：特殊健康檢查或健康追蹤檢查結(jié)果，全部項(xiàng)目正常，或部分項(xiàng)目異常，但經(jīng)醫(yī)師綜合判定為無異常者。 第二級(jí)管理：特殊健康檢查或健康追蹤檢查結(jié)果，部分或全部項(xiàng)目異常，經(jīng)醫(yī)師綜合判定為異常，但可能與職業(yè)原因無關(guān)者。

3、第三級(jí)管理：特殊健康檢查或健康追蹤檢查結(jié)果，部分或全部項(xiàng)目異常，經(jīng)醫(yī)師綜合判定為異常，且可能與職業(yè)原因有關(guān)者。第四級(jí)管理：特殊健康檢查或健康追蹤檢查結(jié)果，部分或全部項(xiàng)目異常，經(jīng)醫(yī)師綜合判定為異常，且與職業(yè)原因有關(guān)者。,特別危害健康作業(yè)與健康檢查項(xiàng)目,,特別危害健康作業(yè)項(xiàng)目,,四級(jí)管理的定義,特別危害健康作業(yè)健康檢查:檢查項(xiàng)目: (附表三)檢查時(shí)間: 每1年1次管理分級(jí): (第15條),四級(jí)管理的定義與實(shí)際應(yīng)用,第一級(jí)管理：特殊

4、健康檢查或健康追蹤檢查結(jié)果，全部項(xiàng)目正常，或部分項(xiàng)目異常，但經(jīng)醫(yī)師綜合判定為無異常者。 第二級(jí)管理：特殊健康檢查或健康追蹤檢查結(jié)果，部分或全部項(xiàng)目異常，經(jīng)醫(yī)師綜合判定為異常，但可能與職業(yè)原因無關(guān)者。第三級(jí)管理：特殊健康檢查或健康追蹤檢查結(jié)果，部分或全部項(xiàng)目異常，經(jīng)醫(yī)師綜合判定為異常，且可能與職業(yè)原因有關(guān)者。第四級(jí)管理：特殊健康檢查或健康追蹤檢查結(jié)果，部分或全部項(xiàng)目異常，經(jīng)醫(yī)師綜合判定為異常，且與職業(yè)原因有關(guān)者。 實(shí)例推演：BP

5、150/94 mmHg，高溫作業(yè)，第幾級(jí)管理？實(shí)例推演：ALT：93 IU/L，氯乙烯作業(yè)，第幾級(jí)管理？,四級(jí)管理的追蹤管理,四級(jí)管理的追蹤管理(第19, 20, 23條)特別危害健康作業(yè)健康檢查:第二級(jí)管理:得使其依醫(yī)師之意見於一定期間內(nèi)實(shí)施健康追蹤檢查 第三級(jí)管理以上:應(yīng)至聘有職業(yè)醫(yī)學(xué)科?？漆t(yī)師開設(shè)門診之指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施診治。,三級(jí)管理定義-94/2之前,第一級(jí)管理：特別危害健康作業(yè)健康檢查結(jié)果之所有檢查項(xiàng)目正常，或部份項(xiàng)目

6、異常，經(jīng)醫(yī)師認(rèn)定不需實(shí)施健康追蹤檢查，或?qū)嵤┙】底粉櫃z查結(jié)果為正常者。第二級(jí)管理：特別危害健康作業(yè)健康檢查或健康追蹤檢查結(jié)果，部分或全部項(xiàng)目異常，而不屬於其他各款者。第三級(jí)管理：特別危害健康作業(yè)健康檢查或健康追蹤檢查結(jié)果，部分或全部項(xiàng)目異常，經(jīng)醫(yī)師認(rèn)定可能與職業(yè)原因有關(guān)者。,健康檢查結(jié)果處理,雇主應(yīng)參照醫(yī)師依附表六之建議，告知?jiǎng)诠K適當(dāng)配置勞工於工作場所作業(yè)。雇主對(duì)勞工之健康管理屬於第三級(jí)管理以上者，或?qū)凫豆芾矶陨险撸瑧?yīng)於檢查分

7、級(jí)後，於三十日內(nèi)依格式七之規(guī)定，報(bào)請(qǐng)勞工及衛(wèi)生主管機(jī)關(guān)備查，並副知?jiǎng)趧?dòng)檢查機(jī)構(gòu)。,,,,,應(yīng)處理及注意事項(xiàng),□不適宜從事______作業(yè)?！鯌?yīng)在____月____日內(nèi)至醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)施含作業(yè)條件調(diào)查之健康追蹤檢查?！鯌?yīng)在_____月_____日內(nèi)至聘有職業(yè)醫(yī)學(xué)科?？漆t(yī)師開設(shè)門診之指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施診治。□其他：,現(xiàn)行管理分級(jí)在執(zhí)行上的困難,醫(yī)師在健檢結(jié)束後依檢查結(jié)果進(jìn)行管理分級(jí)的判定。由於缺乏受檢人個(gè)別的實(shí)際暴露資料，而體檢異常結(jié)果大

8、都為非特異性，要將體檢異常結(jié)果做職業(yè)病相關(guān)的認(rèn)定有實(shí)質(zhì)上的困難,職業(yè)病診斷的五個(gè)原則,要有客觀的生理證據(jù)證實(shí)確實(shí)有病要有暴露的證據(jù)要符合時(shí)序性要有生物學(xué)上的一致性 (或流行病學(xué)證據(jù))排除其他可能導(dǎo)致本疾病的非職業(yè)因素,健檢異常結(jié)果之特異性與非特異性比較,生物偵測：鉛作業(yè)的血中鉛、四烷基鉛的尿中鉛可直接測量進(jìn)入人體的暴露劑量 塵肺癥胸部x光片檢查其餘的健康檢查項(xiàng)目異常結(jié)果為非特異性，只能反應(yīng)健康檢查結(jié)果異常 。健康檢查結(jié)果

9、之應(yīng)用應(yīng)以健康管理為主，而非職業(yè)病之認(rèn)定,怎麼根據(jù)異常結(jié)果判斷工作人員是否應(yīng)暫停暴露(配工、復(fù)工)？,異常發(fā)現(xiàn),可能增加工作者健康風(fēng)險(xiǎn)例子：貧血: 鉛作業(yè) vs. 高架作業(yè)工作可能惡化或增加原有之健康風(fēng)險(xiǎn)例子：氯乙烯作業(yè):肝功能異B型肝炎 vs. 脂肪肝 異常結(jié)果是否可以治療例子：鉛作業(yè): 缺鐵性貧血，海洋性貧血,不適合從事作業(yè)之疾病(附表6),,職前健康檢查評(píng)估,,,Decision making in work fitn

10、ess evaluation- severity and certainty (配工),,,實(shí)例推演：管理分級(jí)和應(yīng)注意及處理事項(xiàng),BP 132/78 mmHg，ALT 56 IU/L：高溫作業(yè)管理分級(jí):應(yīng)注意及處理事項(xiàng):BP 1480/78 mmHg，EKG：old MI：高溫作業(yè)管理分級(jí):應(yīng)注意及處理事項(xiàng):聽力左耳36分貝, 右耳22分貝, 左耳耳膜穿孔：噪音作業(yè)管理分級(jí):應(yīng)注意及處理事項(xiàng):Hb 10mg/dl，M

11、CV 67fl，RBC 5.8×106 ul HCT 44%：鉛作業(yè)管理分級(jí):應(yīng)注意及處理事項(xiàng):BP 132/78 mmHg，ALT 56 IU/L：氯乙烯作業(yè)管理分級(jí):應(yīng)注意及處理事項(xiàng):,勞工健檢常見異常結(jié)果說明- 貧血,缺鐵性貧血與海洋性貧血 一般的體檢時(shí)初步(CBC)的區(qū)分如下：MCV/RBC×106＜13.5,勞工健檢常見異常結(jié)果說明- 貧血,在臺(tái)灣海洋性貧血的盛行率: 6%可分

12、為α(4-5%)型與β(1-2%)型兩個(gè)同型的輕型海洋性貧血成年人如果結(jié)婚會(huì)有1/4的機(jī)率生出重型海洋性貧血小孩體檢結(jié)果若懷疑是海洋性貧血患者:β型海洋性貧血：轉(zhuǎn)介到醫(yī)院做血紅素電泳檢查以進(jìn)一步確定診斷。HGA2>4.0α型海洋性貧血：轉(zhuǎn)介到醫(yī)院做血液基因檢查。,93-95年度完成健康檢查指引之種類,,,健康檢查指引編輯大綱,總論:目前勞工健檢相關(guān)法規(guī)介紹、常見之作業(yè)類別及現(xiàn)行執(zhí)行勞工健檢現(xiàn)況與問題描述。健康危害說明：健

13、康危害機(jī)轉(zhuǎn)及流行病學(xué)證據(jù)。法定健康檢查項(xiàng)目及重點(diǎn)說明：包括特殊體格檢查及特殊健康檢查項(xiàng)目，健康檢查項(xiàng)目執(zhí)行步驟，臨床意義及與職業(yè)暴露之相關(guān)性。法定健康檢查項(xiàng)目判讀：健康檢查項(xiàng)目正常/異常判讀及應(yīng)注意之事項(xiàng)。健康檢查項(xiàng)目異常追蹤建議。健康檢查結(jié)果管理分級(jí)建議。應(yīng)考量暫停暴露之標(biāo)準(zhǔn)：具體建議若健康檢查異常結(jié)果達(dá)一定程度時(shí)，需暫時(shí)停止暴露 ，並做進(jìn)一步評(píng)估。應(yīng)考量不適合從事作業(yè)之疾病 (參考勞工健康保護(hù)規(guī)則附表六之建議),管理分級(jí)

14、建議-簡明版,目的：提供健檢醫(yī)師管理分級(jí)之參考，可逐步建立管理分級(jí)的共識(shí)及標(biāo)準(zhǔn)化。內(nèi)容：1、主要健康危害2 、法定健康檢查項(xiàng)目3 、管理分級(jí)建議,,,鉛作業(yè) -主要健康危害,,,鉛作業(yè) -管理分級(jí)建議,,,,壹、健康危害機(jī)轉(zhuǎn)及流行病學(xué)證據(jù)一、健康危害機(jī)轉(zhuǎn)（一）,勞工經(jīng)由呼吸道或皮膚路徑而有過量暴露，進(jìn)入人體後，DMF經(jīng)由去甲基 (demethylation),代謝成單甲基衍生物及甲醯胺 (formamide)類包括NMF (

15、N-methyl formamide),HMMF﹝N-(hydroxymethyl) - N-methyl-N-methylformamide﹞ 及AMCC (N-acethyl-S- (N -methylcarbamoyl) system，其代謝過程是經(jīng)由肝臟cytochrome p 450 2E1酵素系統(tǒng)，部份代謝物可與Glutathione (GSH)鏈結(jié)成S- (N-methylcarbamoyl)此為代謝產(chǎn)物與DMF毒性有關(guān)

16、。,二甲基甲醯胺作業(yè)健康檢查指引（二）,二甲基甲醯胺 (N,N-dimethylformamide, DMF)，分子式為HCONC (CH3)2，在常溫下為一無色液體，有淡魚腥味，因其極佳的溶劑特性，且易與水及許多有機(jī)溶劑互溶，工業(yè)上用在多種樹脂的製造 (PU樹脂，壓克力樹脂 (纖維)，PVC樹脂，尿素-甲醛聚合物回收萃取)。由於國內(nèi)樹脂製造業(yè)大量使用二甲基甲醯胺為溶劑,且有造成暴露勞工肝危害的報(bào)告, 因而編寫此健康檢查指引以作為實(shí)施特

17、殊勞工健康檢查參考之用。,貳、二甲基甲醯胺臨床表現(xiàn)（主要健康危害）,急性健康危害 1. 吸入： (1) 可造成腹痛、疝氣、食慾減退、反胃、嘔吐、便 祕(mì)、腹瀉、臉部發(fā)紅 (尤其在飲酒後)、肝傷害、興 奮、血壓增加。 (2) 刺激黏膜及呼吸道。 2. 皮膚接觸： (1) 立即經(jīng)皮膚吸收。 (2) 輕微皮膚刺激、乾燥、龜裂。 3. 眼睛：蒸氣會(huì)輕微刺激眼睛，接觸液體會(huì)疼痛發(fā),慢性健康危害,1. 皮膚發(fā)疹。

18、 2. 可能造成肝臟可恢復(fù)性的傷害。 3. 有肝病、腎臟病和心血管疾病者易受危害。 DMF的毒性以肝為主要標(biāo)的器官，暴露勞工常有噁心、嘔吐、食慾不振等癥狀，DMF也可經(jīng)由皮膚接觸而中毒，曾有一勞工全身20%被DMF液體濺及，初期只有皮膚剌激、紅腫，62小時(shí)後開始有腹痛癥狀逐漸加重甚至嘔吐、血壓上升，在7天後癥狀完全消失，也有勞工在DMF暴露時(shí)同時(shí)飲用酒精造成面部潮紅。,病理証據(jù)及流行病學(xué)証據(jù)：,Redlich等人曾發(fā)表一織物塗佈

19、廠爆發(fā)DMF暴露導(dǎo)致肝毒病變的報(bào)告，58名工人參與研究,36位有ALT或AST偏高的情形，工人平均年資40個(gè)月，15名少於3個(gè)月，報(bào)告雖無該廠暴露濃度，但該廠作業(yè)環(huán)境換氣差，勞工無適當(dāng)防護(hù)，且使用大量DMF (每週使用量15至20桶,每桶50加侖)有3位短期暴露勞工 (小於3個(gè)月)ALT偏高 (ALT 150-949)，7位工人接受肝臟病理切片，肝病變主要為小泡性及大泡性脂肪化(microvesicular, macrovesicula

20、r steatosis)點(diǎn)狀壞死 (spotty necrosis)及瀰漫性再生 (diffuse regeneration)，並沒有纖維化或硬化 (fibrosis or cirrhosis)。在工作條件改善，嚴(yán)重工人移除暴露後，多數(shù)工人在1至5個(gè)月後恢復(fù)正常，14個(gè)月後的複查未再發(fā)現(xiàn)有肝病變的案例。,參、法定健康檢查項(xiàng)目及重點(diǎn)說明,依行政院勞工委員會(huì)86年6月25日修正的勞工健康保護(hù)規(guī)則第十二條：雇主僱用勞工從事粉塵作業(yè)外之特別危害

21、健康作業(yè)，應(yīng)於其受僱或變更其作業(yè)時(shí)，依附表三之規(guī)定實(shí)施該項(xiàng)作業(yè)之特殊體格檢查。但距上次檢查未逾一年者得免實(shí)施該項(xiàng)作業(yè)特殊體格檢查。對(duì)於在職勞工應(yīng)依附表三所訂實(shí)施特殊健康檢查。 特殊體格檢查，健康檢查項(xiàng)目表編號(hào)11，檢查對(duì)象從事二甲基甲醯胺 (dimethylformamide)之製造或處置作業(yè)之勞工，特殊體格檢查項(xiàng)目包括 (一) 作業(yè)經(jīng)歷之調(diào)查 (二) 酗酒及肝臟疾病既往歷之調(diào)查 (三) 肝臟、腎臟、心臟血管及皮膚之

22、物理檢查 (四) 血清丙胺酸轉(zhuǎn)胺酶 (ALT或SGPT)及加瑪麩胺醯轉(zhuǎn) 移酶 (GGT或r-GT)之檢查。,執(zhí)行步驟,(一) 作業(yè)經(jīng)歷調(diào)查中需問是否從事二甲基甲醯胺之製造或處置作業(yè)包括人造皮 (PU人工合成皮)製造、製藥業(yè)、染料製造、有機(jī)化學(xué)合成、石油精鍊，壓克力樹脂，碳?xì)浠衔锘厥蛰腿I(yè)；工作職稱及工作起始年月。(二) 病史詢問除了B型、C型肝炎病史外，目前是否服用可能影響肝功能的藥物， 如抗癲癇：phenyt

23、oin , carbamazine； 抗肺結(jié)核藥：isoniazid , rifampin； 抗高血壓藥：methyldopa； 荷爾蒙；避孕藥；及酗酒習(xí)慣等，因以上肝功能異 常病史工人更容易造成二甲基甲醯胺之危害。,,(三) 理學(xué)檢查：對(duì)肝臟傷害應(yīng)特別注意如眼、皮膚有無黃疸，腹部肝臟、脾臟有無腫大、壓痛，有無出血質(zhì)造成消化道或全身性出血、腹水、全身性水腫、噁心、嘔吐、食慾不振、倦怠、乏力、茶色尿、灰白便等癥狀。肝臟傷害之

24、後，會(huì)發(fā)生腎衰竭現(xiàn)象，其癥狀包括水腫、尿量減少、貧血；心血管系統(tǒng)需注意血壓上升，皮膚癥狀包括皮膚剌激、癢、脫皮等皮膚炎。(四) 臨床意義：血清ALT及r-GT肝功能酵素用來代表肝細(xì)胞傷害之主要指標(biāo)，當(dāng)肝臟細(xì)胞破損造成細(xì)胞內(nèi)酵素釋放到血液中，肝功能酵素因而上升，在輕微的肝細(xì)胞傷害時(shí)就會(huì)出現(xiàn)，故其敏感性甚高，但其特異性不高，其他化學(xué)物質(zhì) (如藥物、酒精)，A、B、C型肝炎感染、膽管阻塞、肝膽腫瘤、低血氧、低血壓、休克、鬱血性心臟衰竭、肥胖

25、造成脂肪肝及自體免疫性疾病，皆會(huì)使肝功能酵素上升。,,(五) 職業(yè)暴露之相關(guān)性 職業(yè)性DMF暴露所引起中毒認(rèn)定基準(zhǔn)以肝臟傷害 為主：由作業(yè)經(jīng)歷調(diào)查中問及DMF作業(yè)工作職稱、工作年資，由其工作職稱,空氣中二甲基甲醯胺平均濃度,可認(rèn)定其可能暴露的程度；而肝臟的傷害在暴露後發(fā)生。肝功能酵素ALT或r-GT升高大於正常最高值的兩倍，或有肝病的臨床表徵，如黃疸等。合理排除其他非職業(yè)因素所引起肝臟傷害的常見原因。,肆、法定健康檢查項(xiàng)目

26、判讀,一、作業(yè)經(jīng)歷之調(diào)查 需確定為從事從事DMF之製造或?qū)χ米鳂I(yè)之勞工，包括工作職稱、年資由此確認(rèn)DMF可能暴露的程度。 二、酗酒及肝臟疾病既往歷之調(diào)查 確認(rèn)喝酒的習(xí)慣包括每天喝酒的種類、量及年限；有無醫(yī)師診斷酒精性肝炎A、B、C型肝炎病史 (包括肝功能追蹤情形，e抗原陽性否)，定期使用可能引起肝毒性藥物可否因此造成肝功能異常。,,三、肝臟、腎臟、心臟血管及皮膚之物理檢查-- 肝病變是否有噁心、嘔吐、倦怠、乏力

27、、厭食、黃疸、腹痛、腹脹、茶色尿、灰白色便的臨床癥狀。理學(xué)檢查有確定是否眼、皮膚黃疸、肝、脾臟有無腫大、壓痛，有無出血體質(zhì)、腹水、全身性水腫等。腎病變是否有尿量減少、無尿、貧血、水腫等。心血管系統(tǒng)是否有血壓上升；皮膚系統(tǒng)是否有皮膚剌激、癢、脫皮。四、血清ALT及r-GT之檢查以升高大於正常最高值的兩倍為異常，如此可適當(dāng)排除檢驗(yàn)室的誤差，值夜班後造成輕度肝功能異?；蛑靖巫兂傻母喂δ墚惓！?伍、二甲基甲醯胺作業(yè) -管理分級(jí)建議,,,三氯