供養(yǎng)直系親屬享受定期待遇情況證明

1、供養(yǎng)直系親屬享受定期待遇情況證明個人信息（由個人填寫）：個人信息（由個人填寫）：申請人姓名性別身份證號碼居住地址聯(lián)系電話以下信息由戶籍地證明單位提供：以下信息由戶籍地證明單位提供：機關事業(yè)保險：該人員參保情況該人員參保情況:參加參加□未參加未參加□待遇領取情況：經辦人：年月日企業(yè)職工保險：該人員參保情況該人員參保情況:參加參加□未參加未參加□待遇領取情況：經辦人：年月日參保及待遇享受情況城鄉(xiāng)居民保險：該人員參保情況該人員參保情況:參加參

2、加□未參加未參加□待遇領取情況：經辦人：年月日戶籍地證明單位鑒證（加蓋證明單位印章）經辦人：年月日填表說明：1、請用黑色簽字筆工整填寫，請勿涂改。2、經辦人徐核準申請人個人基本信息，并核實參保及待遇享受情況；經辦人填表后需簽字并標注經辦日期。3、鎮(zhèn)江市醫(yī)療保險基金管理中心工傷科咨詢號碼：051185340348。供養(yǎng)直系親屬享受定期待遇情況證明個人信息（由個人填寫）：個人信息（由個人填寫）：申請人姓名性別身份證號碼居住地址聯(lián)系電話以下信

3、息由戶籍地證明單位提供：以下信息由戶籍地證明單位提供：機關事業(yè)保險：該人員參保情況該人員參保情況:參加參加□未參加未參加□待遇領取情況：經辦人：年月日企業(yè)職工保險：該人員參保情況該人員參保情況:參加參加□未參加未參加□待遇領取情況：經辦人：年月日參保及待遇享受情況城鄉(xiāng)居民保險：該人員參保情況該人員參保情況:參加參加□未參加未參加□待遇領取情況：經辦人：年月日戶籍地證明單位鑒證（加蓋證明單位印章）經辦人：年月日填表說明：1、請用黑色簽字筆