蘇州工業(yè)園區(qū)低收入家庭人員慈善

1、蘇州工業(yè)園區(qū)低收入家庭人員慈善蘇州工業(yè)園區(qū)低收入家庭人員慈善醫(yī)療救助資格申請家庭收入審核表醫(yī)療救助資格申請家庭收入審核表患者姓名身份證戶籍性質(zhì)城鎮(zhèn)居民□農(nóng)村居民□主要疾病家庭地址家庭電話醫(yī)保編號(hào)截止目前，醫(yī)療自付費(fèi)用成員姓名姓名與患者關(guān)系與患者關(guān)系身份身份證號(hào)碼社保個(gè)人社保個(gè)人編號(hào)核查結(jié)查結(jié)果家庭成員信息收入類別成員一成員二成員三成員四成員五成員六工資、獎(jiǎng)金離（退）休金養(yǎng)老金失業(yè)救濟(jì)金征土保養(yǎng)金遺屬補(bǔ)助費(fèi)經(jīng)營性收入其它家庭成員收入情況總

2、計(jì)元，家庭人均月收入元房產(chǎn)車輛財(cái)產(chǎn)情況其他財(cái)產(chǎn)本人聲明：本人聲明：本人申報(bào)內(nèi)容、所提交的本人及家庭成員的相關(guān)證明材料真實(shí)有效，如有虛假，一切后果由本人承擔(dān)。受家庭其它成員委托，同意審核部門通過各種渠道核對(duì)家庭成員收入，包括入戶調(diào)查。填報(bào)人：年月日社區(qū)意見根據(jù)家庭申報(bào)，并經(jīng)公示，該家庭月總收入元，家庭人口人，家庭人均月收入元，同意上報(bào)街道。經(jīng)辦人：社區(qū)居委會(huì)（蓋章）年月日街道意見根據(jù)家庭申報(bào)和社區(qū)公示、初審，該家庭人均月收入元，同意上報(bào)申