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1、南京市婦幼保健院臨床試驗倫理委員會南京市婦幼保健院臨床試驗倫理委員會南京市秦淮區(qū)天妃巷南京市秦淮區(qū)天妃巷123號2100041藥物臨床試驗倫理初始審查申請與審批表藥物臨床試驗倫理初始審查申請與審批表（在適當(dāng)項目內(nèi)打√）試驗名稱試驗?zāi)康脑囼灧桨妇幪?、版本號及日期試驗用藥物名稱中國境內(nèi)同類藥物□有□無科室主要研究者科室是否在研同類藥物□是□否主要研究者正在開展和已經(jīng)完成的臨床試驗項目目前項完成項申辦者聯(lián)系方式申辦者地址郵編CRO聯(lián)系方式CR
2、O地址郵編監(jiān)查員姓名電話試驗預(yù)期起止日期年月日——年月日分類1.□Ⅰ期□Ⅱ期□Ⅲ期□Ⅳ期2.□新藥□仿制藥3.□國家藥品監(jiān)督管理局批文：多中心臨床試驗1.□是□否2.該臨床試驗方案有無其他倫理委員會意見？□有（請?zhí)峁└北荆鯚o3.本中心招募受試者人數(shù)總?cè)藬?shù)南京市婦幼保健院臨床試驗倫理委員會南京市婦幼保健院臨床試驗倫理委員會南京市秦淮區(qū)天妃巷南京市秦淮區(qū)天妃巷123號2100043負責(zé)人簽名:臨床試驗機構(gòu)的藥物器械臨床試驗管理部門意見及簽
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