青海省特種設(shè)備檢驗所

1、青海省特種設(shè)備檢驗所QTJJL1481機電類特種設(shè)備檢驗申報受理單受理號:2016使用管理單位使用管理單位(蓋章)聯(lián)系人聯(lián)系人設(shè)備詳細地址設(shè)備詳細地址聯(lián)系電話聯(lián)系電話申報種類申報種類數(shù)量數(shù)量臺告知書編號告知書編號申報單位申報單位聯(lián)系人聯(lián)系人聯(lián)系電話聯(lián)系電話維修保養(yǎng)單位維修保養(yǎng)單位(蓋章)聯(lián)系人聯(lián)系人聯(lián)系電話聯(lián)系電話申報種類申報種類□電梯□起重機械□場(廠)內(nèi)機動車輛□游樂設(shè)施申請檢驗性質(zhì)申請檢驗性質(zhì)□安裝監(jiān)督檢驗□改造（大修）監(jiān)督檢驗□

2、定期檢驗□首檢□復檢□專項檢驗□限速器校驗繳費數(shù)額繳費數(shù)額元經(jīng)辦人經(jīng)辦人2016年月日發(fā)票號發(fā)票號業(yè)務(wù)受理人業(yè)務(wù)受理人2016年月日業(yè)務(wù)部留存檢驗費確認檢驗費確認2016年月日機電室確認機電室確認2016年月日序號報檢需要提供的資料留存資料類別提供情況1告知書（含告知收悉書）、檢驗通知書（如有）；留原件、復印件2制造單位、安裝單位的資質(zhì)；（需要加蓋單位紅章）掃描件或復印件安裝安裝修理修理改造改造3產(chǎn)品質(zhì)量證明書、合格證；原件1上年度檢驗

3、報告；原件或復印件2超期檢驗、無使用證需監(jiān)察機構(gòu)開具的檢驗通知書；超期檢驗、無使用證需監(jiān)察機構(gòu)開具的檢驗通知書；原件定期定期檢驗檢驗3電梯維保單位資質(zhì)及電梯維保合同；復印件廠車廠車1合格證或上年度檢驗報告；原件我單位已具備上述所要求資料，并對提供資料的真實性負責。我單位已具備上述所要求資料，并對提供資料的真實性負責。申報單位(簽章簽章)檢驗部門留存檢驗通知單檢驗通知單受理號：2016告知書：申報單位：使用單位：設(shè)備地址：設(shè)備類別：檢驗類

4、別：數(shù)量：臺受檢聯(lián)系人：聯(lián)系電話：檢驗申請已受理檢驗人員依據(jù)國家有關(guān)規(guī)定檢驗。2016年月日申報單位留存特種設(shè)備檢驗受理回執(zhí)特種設(shè)備檢驗受理回執(zhí)受理號：2016你單位設(shè)備檢驗申請已受理，我所檢驗人員將及時安排檢驗。檢驗繳費：元檢驗部門：□機電一科（電話：0971631738513897236315高主任）□機電二科（電話：0971630121513709718567吳主任）業(yè)務(wù)科：09716331578繳費：09716317387報告查

5、詢：097163196722016年月日保存期限4年青海省特種設(shè)備檢驗所QTJJL152電梯監(jiān)督檢驗現(xiàn)場檢驗資料清單電梯監(jiān)督檢驗現(xiàn)場檢驗資料清單注:1.以上資料均需安裝單位蓋章。以上資料均需安裝單位蓋章。保存期限4年序號序號資料名稱資料名稱備注備注1告知書原件2制造許可證3安裝合同4安裝許可證5維保合同復印件6施工方案7施工過程記錄8自檢報告9調(diào)試報告原件10制造廠調(diào)試授權(quán)書11整機合格證復印件限速器調(diào)試報告安全鉗調(diào)試報告每臺復印件門鎖