2023年全國(guó)碩士研究生考試考研英語一試題真題(含答案詳解+作文范文)_第1頁
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1、心肺交互作用包含的領(lǐng)域廣泛。通氣可以 改變循環(huán),循環(huán)也可以影響通氣。在健康者已存在的心肺交互作用,在嚴(yán)重心肺疾病時(shí)將被放大或出現(xiàn)異常。,心肺交互作用廣義上包含三個(gè)基本概念。1.自主呼吸是一種運(yùn)動(dòng),可能加重循環(huán)負(fù)荷。2.吸氣在呼氣末容積基礎(chǔ)上增加了肺容積/胸廓擴(kuò)張,產(chǎn)生血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)。3.自主吸氣使ITP下降。,一·胸內(nèi)壓變化對(duì)循環(huán)生理的影響 二· 肺容量變化對(duì)循環(huán)生理的影響 三· 病理生理?xiàng)l件

2、下正壓通氣的肺血管效應(yīng)。,一· 胸內(nèi)壓變化對(duì)循環(huán)生理的影響,1. 對(duì)靜脈回流和右心功能的影響,■ 右房壓力(Right atrium pressure, PRA) 直接受到胸內(nèi)壓的影響。 ■ 腹腔壓力直接受到膈肌下降的影響, ■ 外周靜脈壓受大氣壓的影響。,1. 對(duì)靜脈回流和右心功能的影響,吸氣相時(shí),PRA下降。腹腔內(nèi)壓力則因?yàn)殡跫〉南陆刀?。外周靜脈壓在整個(gè)呼吸周

3、期中相對(duì)恒定。,1. 對(duì)靜脈回流和右心功能的影響,體靜脈的回流依賴于胸腔外靜脈 和右房的壓力差。前者是驅(qū)動(dòng)力而后者則是阻力, 決定了心輸出量。,1. 對(duì)靜脈回流和右心功能的影響,自然呼吸(或真正意義上的負(fù)壓通氣) 時(shí),壓力差增大,利于靜脈回流,右 室前負(fù)荷和每搏量都增加 。,1. 對(duì)靜脈回流和右心功能的影響,正壓通氣時(shí),PRA增高導(dǎo)致靜脈 回流減少,右室前負(fù)荷和心輸出

4、 量也相應(yīng)減少。,1. 對(duì)靜脈回流和右心功能的影響,PEEP的應(yīng)用使胸內(nèi)壓在呼吸相時(shí)也不能 恢復(fù)至大氣壓,從而使回心血量在整個(gè)呼 吸周期均減少,可能使心輸出量下降。,2. 對(duì)左心系統(tǒng)的影響,左心室的后負(fù)荷取決于左心室的跨壁壓(transmural pressure,Ptm),即左心室 內(nèi)壓力與心室周圍壓力之差,可以用下 述公式表達(dá): Ptm=左心室內(nèi)壓力(即外周動(dòng)脈血壓)-心室

5、 周圍壓力(Ppl),2. 對(duì)左心系統(tǒng)的影響,自主呼吸吸氣相時(shí),胸內(nèi)壓和動(dòng)脈血壓下降。但胸內(nèi)壓下降的幅度大于動(dòng)脈壓,左心室的跨壁壓增加,左心室后負(fù)荷增加,不影響正常心臟的血液動(dòng)力學(xué)。,2. 對(duì)左心系統(tǒng)的影響,在氣道狹窄或小氣道痙攣時(shí),呼吸肌作功增加,胸內(nèi)負(fù)壓增大,左心室后負(fù)荷顯著增加,易造成左心室功能不全,甚至左心室功能衰竭。機(jī)械通氣可改善胸內(nèi)負(fù)壓的增加,降低左心室后負(fù)荷,從而改善左心室功能。,2. 對(duì)左心系統(tǒng)的影響,正在機(jī)械

6、通氣的左心室功能不全的患者, 若過早撤機(jī),左心室后負(fù)荷增加致左心 室功能失代償,使撤機(jī)失敗。,二· 肺容量變化對(duì)循環(huán)生理的影響,1. 肺容量變化對(duì)右心后負(fù)荷的影響,PVR是右室后負(fù)荷的決定因素PVR直接受到肺容量的影響。全肺阻力取決于肺血管兩部分的平衡: 肺泡毛細(xì)血管和肺泡外毛細(xì)血管。,1. 肺容量變化對(duì)右心后負(fù)荷的影響,當(dāng)肺容積超過FRC時(shí),由于肺泡的膨脹, 肺泡毛細(xì)血管受壓

7、。,1. 肺容量變化對(duì)右心后負(fù)荷的影響,當(dāng)肺容量從FRC向功能殘氣量減少時(shí),可以發(fā)生兩種情況: (一)肺泡外毛細(xì)血管變得扭曲甚至塌陷。 (二)肺容量很小時(shí),終末氣道塌陷可能 導(dǎo)致肺泡缺氧,當(dāng)肺泡內(nèi)氧分壓低于 60mmHg時(shí),將發(fā)生低氧導(dǎo)致的肺血管收縮,PVR也將增加,這一點(diǎn)可能更重要。,1. 肺容量變化對(duì)右心后負(fù)荷的影響,正常的心肺系統(tǒng),接近FRC的通氣而PEEP小

8、于10cmH2O時(shí),通常不會(huì)發(fā)生具有臨床意義的右室前負(fù)荷的改變。在哮喘、肺梗阻疾病的病人或已經(jīng)有肺動(dòng)脈高壓的患者當(dāng)中,這種情況就會(huì)發(fā)生很大的改變,很小的肺容量的改變將使肺阻力急劇上升,對(duì)血流動(dòng)力學(xué)造成影響。,2. 心室的相互依賴: ——右心系統(tǒng)對(duì)左心系統(tǒng)的影響,機(jī)械通氣時(shí)壓力和容量的改變對(duì)循環(huán)生理的影響不是孤立的,一個(gè)心室的充盈會(huì)直接影響另一個(gè)心室的功能。一些研究顯示,自主呼吸時(shí)右

9、室容量的增加導(dǎo)致了左室的順應(yīng)性下降,影響了左室的充盈。,2. 心室的相互依賴:,心包填塞或縮窄性心包炎的病人,心室的 相互依賴可能是導(dǎo)致奇脈的主要原因。這一效應(yīng)在胸內(nèi)負(fù)壓增加或快速擴(kuò)容充盈 右室時(shí)將更加明顯,相反的,應(yīng)用PEEP對(duì) 這些病人有利。,3. 對(duì)自律性的影響,潮氣量變化導(dǎo)致自動(dòng)反應(yīng)可能導(dǎo)致竇性心律失常。自主呼吸吸氣相時(shí),由于迷走神經(jīng)反射刺激的減弱可能導(dǎo)致心率增加,在呼氣時(shí)相反。

10、當(dāng)肺過度擴(kuò)張或潮氣量過大時(shí),迷走反射過強(qiáng)導(dǎo)致心律下降,和小動(dòng)脈的擴(kuò)張。,4. 對(duì)心臟的機(jī)械壓迫,肺容量增加時(shí),肺將推向心臟、胸壁和膈肌,胸壁向外擴(kuò)張,膈肌下降,心臟、心包甚至冠狀動(dòng)脈都將受到肺的壓迫。肺過度擴(kuò)張時(shí),心室的充盈受到壓迫,產(chǎn)生類似心包填塞的癥狀。特別關(guān)注肺過度膨脹的病人,應(yīng)用小的潮氣量,這些現(xiàn)象可以避免。,三· 病理生理?xiàng)l件下正壓通氣的心肺血管效應(yīng),1. 慢性阻性肺疾?。红o脈回流減少,肺血管阻力和肺毛楔壓增加

11、,后負(fù)荷增加,舒張功能減退。左室舒張受限,肺血管阻力增加,左房回流減少,左室充盈減少。,1. 慢性阻性肺疾病,正確設(shè)置參數(shù)。合理的PEEPe可拮抗PEEPi,增加心排量。過低的PEEPe PEEPe起不到足夠輔助作用,過高加重肺過度充氣。監(jiān)測(cè)PEEPi, PEEPe相當(dāng)于80% PEEPi。粘液清除,應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑改善呼吸力學(xué)。,2. 左室功能不全,正壓通氣增加胸內(nèi)壓,減輕左室前負(fù)荷和后負(fù)荷,影響左心功能。心功能正常者,

12、CO對(duì)前負(fù)荷的依賴較后負(fù)荷強(qiáng),正壓通氣使CO降低。CHF時(shí), CO對(duì)后負(fù)荷的依賴較前負(fù)荷強(qiáng),正壓通氣通過降低左室跨壁壓改善左室功能。,左室功能不全和肺水腫:肺間質(zhì)水腫和肺泡水腫,肺順應(yīng)性降低,氣道阻力增加,吸氣時(shí)食道壓負(fù)向擺動(dòng)增加,使靜脈回心血量增加,增加心臟前負(fù)荷。正壓通氣通過對(duì)微血管的直接加壓作用使肺血管阻力增加,通過減輕肺水腫改善氧合使肺血管阻力下降,兩方面凈效應(yīng)使肺血管阻力無明顯變化。合理應(yīng)用PEEP使處于肺不張高危狀態(tài)的

13、肺泡維持開放和保持肺容積,接近FRC減輕右室后負(fù)荷。,3. 急性氣道阻塞,原因:成人主要是腫瘤和拔管后的喉痙攣/水腫,嬰幼兒為喉炎等上呼吸道感染和異物吸入。胸內(nèi)壓急劇下降,胸內(nèi)大靜脈塌陷,過大的胸內(nèi)負(fù)壓使左室后負(fù)荷增加,導(dǎo)致負(fù)壓性肺水腫。缺氧和高碳酸血癥導(dǎo)致肺血管收縮、肺毛細(xì)血管壓升高。,處理:馬上暢通氣道,糾正缺氧。心臟彩超檢查,明確有無急性左心衰。 正壓通氣,應(yīng)用PEEP控制胸內(nèi)壓巨大的負(fù)向波動(dòng),選擇性的降低左室后負(fù)荷,

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