甲狀腺寶典

1、甲狀腺疾病診治中的常見(jiàn)問(wèn)題,主 要 內(nèi) 容,甲狀腺疾病常用的檢驗(yàn)指標(biāo)及診斷抗甲藥的規(guī)范應(yīng)用亞臨床甲狀腺疾病的治療問(wèn)題妊娠期甲亢的治療妊娠期甲減的治療,,甲狀腺疾病診治中常用的檢驗(yàn)指標(biāo),反映甲狀腺功能的指標(biāo) TSH、TT3/TT4、FT3/FT4反映甲狀腺免疫異常的指標(biāo)TRAb、TPOAb、TgAb,,第三代敏感的TSH,是反映甲狀腺功能變化的最早期、最敏感指標(biāo) 是臨床或流行病調(diào)查中發(fā)現(xiàn)和篩查 甲狀腺疾病的

2、首選指標(biāo),,檢測(cè)敏感TSH的臨床意義,診斷甲亢和甲減最敏感指標(biāo)發(fā)現(xiàn)亞臨床疾病，特別是亞臨床甲亢新生兒甲減的篩查甲亢和甲減治療過(guò)程中的監(jiān)測(cè)指標(biāo)甲狀腺結(jié)節(jié)的患者治療的監(jiān)測(cè)指標(biāo)， 用L-T4將TSH抑制到 0.1-0.3mIU/L甲狀腺癌患者術(shù)后抑制腫瘤生長(zhǎng)的監(jiān)測(cè)指標(biāo)， 需用更大量的L-T4將TSH抑制到更低水平,,甲狀腺素Thyroxin（T4）三碘甲腺原氨酸Triiodothyronin(T3),血清T4 、T3

3、,總T4 (TT4 ) ：TBG、TBPA、白蛋白結(jié)合游離T4（FT4 ）：占 0.03-0.04%,總T3 (TT3) ：TBG結(jié)合游離T3（FT3 ）：占 0.5%,,血清T4,血清T3,血清TT4 、TT3 的測(cè)定,血清結(jié)合蛋白濃度引起總T4 相應(yīng)變化,增加 減低,妊娠雌激素口服避孕藥新生兒病毒性肝炎遺傳性TBG增加,睪酮同化類固醇皮質(zhì)類固醇苯妥英鈉阿斯匹林及其衍生物遺傳性

4、TBG減少,,,,,血清FT4 、FT3的測(cè)定,FT4， FT3測(cè)定“不受”結(jié)合蛋白影響較TT4 TT3更為準(zhǔn)確反映甲狀腺功能,,甲狀腺功能檢測(cè)指標(biāo)的應(yīng)用,敏感TSH,,,,,低,正常,,,高,FT4或FT3,FT4,,,,,低,,,正常,,,高,繼發(fā)甲減,亞臨床甲亢,甲狀腺甲亢,,,,,低,,,正常,,,高,原發(fā)甲減,亞臨床甲減,垂體甲亢,TSH TH 病變部位 疾病舉例 ↑

5、 ↑ 下丘腦-垂體 下丘腦垂體甲亢 ↑ ↓ 甲狀腺 甲 減 ↑ ─ 甲狀腺 亞臨床甲減 ↓ ─ 甲狀腺 亞臨床甲亢 ↓ ↓ 下丘腦-垂體 席漢綜合癥 ↓ ↑ 甲狀腺

6、 甲 亢,,,,甲狀腺功能檢測(cè)指標(biāo)的應(yīng)用,甲狀腺自身抗體（TAA）Thyroid autoimmune antibodies,TSH受體抗體（TRAb) （TBII) (TSH Receptor Antibody) (TSH binding inhibiting immunoglobulin) 甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）(Thyroperoxidase Antibody)

7、甲狀腺球蛋白抗體（TgAb） (Thyroglobulin Antibody),,TRAb的分型,TSAb: TSH受體刺激性抗體 (thyroid-stimulating antibody)TSBAb：TSH刺激阻斷性抗體 （TSH-stimulating blocking antibody),,TRAb檢測(cè)的臨床意義,診斷Graves 病

8、（GD） 95%未經(jīng)治療的GD患者TRAb陽(yáng)性， 但TSAb 未被推薦為常規(guī)檢測(cè)指標(biāo) 判斷GD停藥復(fù)發(fā) 對(duì)預(yù)測(cè)抗甲藥治療后甲亢是否復(fù)發(fā)有意義。 抗體陽(yáng)性對(duì)預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的特異性和敏感性均在 50%以上，但抗體陰性的預(yù)測(cè)意義不大,,TRAb檢測(cè)的臨床意義,母體的TSAb可以通過(guò)胎

9、盤(pán)，導(dǎo)致胎兒或新 生兒發(fā)生甲亢（2-10%） 在孕早期和后3個(gè)月應(yīng)監(jiān)測(cè)TSAb， TSAb高度陽(yáng)性監(jiān)視胎兒和新生兒的甲功 下述情況孕期應(yīng)測(cè)TRAb：① 曾因GD接受過(guò)放碘或手術(shù)治療的婦女② 近期應(yīng)用ATD治療GD的孕婦,,TPOAb和TgAb的臨床意義,自身免疫甲狀腺炎的標(biāo)志性抗體，陽(yáng)性提示為 自身免疫病因，可以診斷為自身免疫甲狀腺炎 在自身免疫甲狀腺炎中陽(yáng)性率幾乎100% GD中50-7

10、5%的患者TgAb和TPOAb陽(yáng)性TPOAb和TgAb常常相伴出現(xiàn)，單純TgAb 陽(yáng)性對(duì)甲減的預(yù)測(cè)意義不大，在監(jiān)測(cè)AIT 時(shí)常常首選TPOAb TPOAb ≥ 50 IU/L, TgAb ≥ 40 IU/L,,部分散發(fā)性甲狀腺腫和甲狀腺結(jié)節(jié)患者?？捎?兩抗體陽(yáng)性甲狀腺功能和形態(tài)正常的人群陽(yáng)性率達(dá)5%- 10%，女性高于男性，老年人陽(yáng)性率增加TPOAb陽(yáng)性胺碘酮治療時(shí)發(fā)生甲功異常的危險(xiǎn)因素妊期TP

11、OAb陽(yáng)性是發(fā)生產(chǎn)后甲狀腺炎的危險(xiǎn)因素，增加流產(chǎn)和輔助妊娠失敗的危險(xiǎn),TPOAb和TgAb的臨床意義,,TPOAb和TgAb的臨床意義,在碘缺乏地區(qū)TgAb是AITD的重要指標(biāo)地方性甲狀腺腫接受碘治療應(yīng)監(jiān)測(cè)TgAb需監(jiān)測(cè)Tg的標(biāo)本均需測(cè)定TgAb,,AIT：自身免疫甲狀腺炎 (Autoimmune thyroiditis) 淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)（廣義）AITD：自身免疫甲狀腺病

12、 （Autoimmune thyroid diseases) 淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)+甲功異常（狹義） AIT=AITD,AIT 與 AITD,,自身免疫甲狀腺炎 （AIT）,橋本甲狀腺炎 萎縮性甲狀腺炎 產(chǎn)后甲狀腺炎 Graves 病,共同特點(diǎn)：甲狀腺自身抗體（TAA) 陽(yáng)性,,AIT的診斷程序,TAA,,,,TPOAb和/或TgAb陽(yáng)性,,,TRAb陽(yáng)性,AIT,

13、Graves 病,,,,低,,,正常,,,高,甲減期,甲功正常期,甲亢期,,,,,高,,,正常,甲亢期,甲功正常期,甲功,,,,甲功,,橋本甲狀腺炎： TPOAb和/或TgAb陽(yáng)性 甲狀腺腫大 甲亢期、甲減期、亞臨床甲亢/ 甲減期、甲功正常期萎縮性

14、甲狀腺炎： TPOAb和/或TgAb陽(yáng)性 非甲狀腺腫大 甲亢期、甲減期、亞臨床甲亢/ 甲減期、甲 功正常期,AIT的診斷,,Graves病的診斷,直接診斷法：具備下述條件之一即可診斷 TRAb陽(yáng)性 彌漫性甲狀腺腫大，聞及血管雜音 浸潤(rùn)性突眼 脛前粘液性

15、水腫排除法：排除其他能夠引起甲亢的疾病 甲狀腺功能亢進(jìn)癥 非甲狀腺功能亢進(jìn)癥,,主 要 內(nèi) 容,甲狀腺疾病常用的檢驗(yàn)指標(biāo)及診斷抗甲藥的規(guī)范應(yīng)用亞臨床甲亢的治療問(wèn)題甲亢性肝損害的治療 妊娠期甲亢的治療妊娠期甲減的治療,,抗甲藥的規(guī)范應(yīng)用,藥物的選擇問(wèn)題 療程問(wèn)題 初治期、減量期、維持量期的用量問(wèn)題 伍用甲狀腺激素的時(shí)機(jī)問(wèn)題 停藥時(shí)機(jī)問(wèn)題,,藥物的選擇問(wèn)題,療程問(wèn)題,滴定法（逐步減量法） 總療程應(yīng)在12-18個(gè)

16、月 √ 短于12個(gè)月復(fù)發(fā)率增加 √ 長(zhǎng)于18個(gè)月亦不能顯著增加緩解率 以下情況可考慮延長(zhǎng)總療程 √ 甲亢經(jīng)系統(tǒng)ATD治療后停藥復(fù)發(fā) √ 甲亢治療過(guò)程中ATD減量病情反復(fù) √ 甲狀腺I(mǎi)I度以上腫大 √ TRAb持續(xù)陽(yáng)性,,ATD用量問(wèn)題,初治期（每月復(fù)查甲功） √ 他巴唑: 30-45mg/天，qd 或 tid

17、√ 丙硫氧嘧啶 300-450mg/天，tid √ 1—3月，F(xiàn)T3升高明顯者初治期延長(zhǎng) 減量期（每月復(fù)查甲功） √ 完全個(gè)體化 √ FT3、FT4接近正常，TSH低，2—4周減量一次， 每次1—2片 √ FT3、FT4正常，TS

18、H低，2—3片/天 維持量期（每3~6月復(fù)查甲功） √ FT3、FT4正常，TSH正常， 1—2片/天 √ FT3、FT4正常，TSH正常，3月，半片— 1片/天,,伍用甲狀腺激素的時(shí)機(jī)問(wèn)題,首選L-T4 懷疑橋本甲亢 治療過(guò)程中反復(fù)發(fā)生甲減 伴浸潤(rùn)性突眼 甲狀腺I(mǎi)II度腫大，甲功接近正常時(shí),,停藥時(shí)機(jī)問(wèn)題,單純ATD治療：治愈率 30%-40%

19、 復(fù)發(fā)率 50%-60% 提高治愈率、降低復(fù)發(fā)率的條件 √ ATD系統(tǒng)足療程治療 √ TRAb轉(zhuǎn)陰性 √ 甲狀腺不大或I度腫大,,ATD的不良反應(yīng),ATD的不良反應(yīng)發(fā)生率約1-5%，MMI和PTU 均可引起，低劑量MMI幾乎不引起不良反應(yīng)， 而PTU在任何劑量都可引起 發(fā)生不良反應(yīng)時(shí)可換用另一種ATD治療， MMI和PTU的交叉反應(yīng)性達(dá)到50%以上 輕微不良反應(yīng)包括皮疹、瘙癢

20、、關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱、 胃腸道反應(yīng)，多數(shù)為一過(guò)性，有時(shí)無(wú)需停藥 白細(xì)胞減少癥，甲亢本身也能造成，開(kāi)始ATD 治療前必須作血常規(guī)檢查，以區(qū)分白細(xì)胞減少 是由于甲亢本身引起或是由ATD引起,,ATD的嚴(yán)重副作用,粒細(xì)胞缺乏癥。發(fā)生率為0.2%-0.5%，藥物性肝損傷。病理改變：PTU肝損害為變態(tài)反應(yīng)性肝炎伴肝細(xì)胞損傷為主；MMI以肝內(nèi)淤膽為主由于發(fā)生肝毒性的機(jī)制不同，一種藥物發(fā)生肝臟不良反應(yīng)時(shí)可小心嘗試換用另一種血管炎：

21、PTU比MMI更常見(jiàn),,粒細(xì)胞缺乏癥,最嚴(yán)重的不良反應(yīng)，外周血中性粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)＜0.5×109/L。MMI和PTU的發(fā)生率0.3％，MMI用量低于10mg/日時(shí)很少發(fā)生常于初治前3個(gè)月內(nèi)，再次治療的2月內(nèi)發(fā)生，在服藥的任何時(shí)間表現(xiàn)為咽痛、發(fā)熱、感染、周身不適等，重者敗血癥，死亡率較高治療應(yīng)立即停ATD，應(yīng)用集落細(xì)胞刺激因子（G-CSF）糖皮質(zhì)激素和廣譜抗生素,,藥物性肝損害,發(fā)生率低于0.5%，機(jī)制不清，

22、多由PTU引起，包括藥物性肝炎、肝壞死、肝功能衰竭等，MMI則引起膽汁淤積性黃疸由于甲亢本身也可以導(dǎo)致肝臟功能的改變，PTU也可以引起轉(zhuǎn)氨酶升高，因此正確估價(jià)肝功能改變是否與ATD治療相關(guān)十分重要建議開(kāi)始ATD治療時(shí)檢查肝臟功能,,以控制甲亢為主，應(yīng)早期、足量、長(zhǎng)程的應(yīng) 用抗甲狀腺藥物治療，同時(shí)輔以保肝治療 抗甲藥所致肝損害， 輕度ALT增高，一般加 用保肝藥物，嚴(yán)密觀察，繼續(xù)用抗甲藥，維持

23、盡可能低的劑量或改用另一種抗甲藥 治療開(kāi)始前已有膽汁淤積，出現(xiàn)黃疸，禁用 他巴唑抗甲藥。PTU治療，未見(jiàn)肝功惡化。,甲亢性肝損害的治療,,ANCA陽(yáng)性小血管炎,為ANCA（抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體）陽(yáng)性的自身免疫性小血管炎，多見(jiàn)于應(yīng)用PTU的患者累及皮膚或全身，表現(xiàn)為紫癜、風(fēng)疹、發(fā)熱、肌肉關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，腎臟損害常見(jiàn)立即停用ATD，采用抗組胺藥、非甾體類消炎藥、糖皮質(zhì)激素治療 長(zhǎng)期應(yīng)用PTU的女性患者應(yīng)該檢查A