癌痛的三階梯止疼

1、癌痛的規(guī)范化治療,耒陽(yáng)市中醫(yī)院心病腫瘤科,定義癌痛的規(guī)范化評(píng)估WHO三階梯止痛治療原則阿片類(lèi)藥物的劑量滴定阿片類(lèi)藥物的副反應(yīng)及處理,內(nèi) 容,癌 痛,癌痛（cancer pain)：是指在惡性腫瘤發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)的疼痛。癌痛是癌癥患者最難忍受的癥狀之一。,癌痛的特點(diǎn),,疼痛的程度通常是劇烈的,疼痛往往是復(fù)雜的綜合疼痛,癌癥疼痛的原因,,按發(fā)病持續(xù)時(shí)間分類(lèi)急性痛 有明確的開(kāi)始時(shí)間

2、 持續(xù)時(shí)間短于3個(gè)月 常用的止痛方法可控制疼痛 慢性痛 疼痛持續(xù)3個(gè)月以上 常伴有焦慮、抑郁等精神心理改變 生理功能和生活質(zhì)量嚴(yán)重受損 臨床上較難控制 癌痛多指慢性疼痛,疼 痛 的 分 類(lèi),按病理生理學(xué)機(jī)制分類(lèi)傷害感受性疼痛

3、 機(jī)體對(duì)損傷所表現(xiàn)出的生理性痛覺(jué)神經(jīng)信息傳導(dǎo)與應(yīng)答的過(guò)程，包括軀體痛和內(nèi)臟痛神經(jīng)病理性疼痛 是由于外周神經(jīng)或中樞神經(jīng)受損痛覺(jué)傳遞神經(jīng)纖維或疼痛中樞產(chǎn)生異常神經(jīng)沖動(dòng)所致,如果疼痛得不到緩解,,2000年2月全球首屆抗癌峰會(huì)巴黎憲章：“應(yīng)該把改善患者的生活質(zhì)量作為腫瘤治療的首要指標(biāo)”2001年第二屆亞太地區(qū)疼痛控制研討會(huì)：“消除疼痛是基本人權(quán)”（Pain relief is a basic human right

4、）,疼痛為第五大生命體征,慢性疼痛是一種疾病 必須得到規(guī)范的治療,2002年國(guó)際疼痛協(xié)會(huì)正式確認(rèn),50％以上的癌癥病人 —— 疼痛不能從治療中得到足夠的緩解70％的在家和60％的住院病人 —— 臨終的日子里還忍受著的疼痛的折磨25％的癌癥病人 —— 帶著劇烈疼痛的折磨而離世,我國(guó)癌痛治療的現(xiàn)狀,我國(guó)癌痛治療現(xiàn)狀“忍痛”文化和傳統(tǒng)觀念,能忍則忍，忍不住再吃止痛藥 杜冷丁是最好的止痛藥 盡量不

5、用或少用嗎啡止痛，以免成癮一旦用上嗎啡，就需終身用藥嗎啡的用藥量應(yīng)嚴(yán)格控制,,中國(guó)人口約占世界20%2007年醫(yī)用嗎啡消耗量占 1.6 %2009年醫(yī)用嗎啡消耗量占全球的 2 %,中國(guó)麻醉藥品醫(yī)療消耗與美國(guó)的差距,,2011年10月，衛(wèi)生部“創(chuàng)建癌痛規(guī)范化治療示范病房”啟動(dòng)2011年12月衛(wèi)生部頒發(fā)癌癥疼痛診療規(guī)范,無(wú)痛－現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的基本要求,癌癥疼痛治療現(xiàn)狀,定義癌痛的規(guī)范化評(píng)估WHO三階梯止痛治療原則阿片類(lèi)藥物的劑量滴

6、定阿片類(lèi)藥物的副反應(yīng)及處理,內(nèi) 容,疼痛評(píng)估原則,疼痛是患者的主觀感受，只能由患者描述醫(yī)務(wù)人員不能根據(jù)自身的臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者的疼痛強(qiáng)度做出論斷相信病人的主訴 目前全世界均以患者自己的陳述為評(píng)估疼痛程度 的最好標(biāo)準(zhǔn),疼痛評(píng)估的方法,,常規(guī)：詢問(wèn)、記錄、診斷量化：疼痛程度評(píng)估表全面：簡(jiǎn)明疼痛評(píng)估量表（BPI）動(dòng)態(tài): 藥物止痛劑量滴定極為重要,癌癥： 有 無(wú)疼痛

7、： 有 無(wú)性質(zhì)： 慢性 急性癌痛 是 否,常規(guī)評(píng)估,,,,,,無(wú)痛,疼痛影響睡眠,無(wú)法入睡,劇痛,中度,量化評(píng)估—數(shù)字評(píng)分法 NRS,,,,,,,,,,,,晚上我會(huì)疼醒？疼痛使我徹夜難眠！！,量化評(píng)估—面部表情疼痛評(píng)分法,適用于表達(dá)困難的患者，如兒童、老年人，以及存在語(yǔ)言或文化差異或其他交流障礙的患者,量化評(píng)估—主訴疼

8、痛程度分級(jí)法（VRS）,定義癌痛的規(guī)范化評(píng)估WHO三階梯止痛治療原則阿片類(lèi)藥物的劑量滴定阿片類(lèi)藥物的副反應(yīng)及處理,內(nèi) 容,1982年世界衛(wèi)生組織提出： 藥物治療是控制癌痛的主要手段，選擇理想藥物并正確使用，可使80%癌癥病人的疼痛得到有效緩解，使75%以上的晚期癌癥患者的疼痛得以解除。,,1986 年，WHO《癌癥三階梯止痛治療原則》建議在全球范圍內(nèi)推廣：實(shí)現(xiàn)2000年在全世界范圍內(nèi)“使癌癥病人不痛” 的

9、目標(biāo),WHO三階梯鎮(zhèn)痛治療基本原則,口服 按時(shí) 按階梯 個(gè)體化給藥 注意具體細(xì)節(jié),,3 “by”: by the ladder, by the mouth, by the clock2 “one”: one route, one drug,口 服 給 藥,方便無(wú)創(chuàng)的給藥途徑是主要的、首選給藥途徑簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、易于接受穩(wěn)定的血藥濃度與靜脈注射同樣有效更易于調(diào)整劑量、更有自主性不

10、易成癮、不易耐藥患者依從性高，利于長(zhǎng)期服藥,按 時(shí) 給 藥,即按照規(guī)定的間隔時(shí)間給藥有助于維持穩(wěn)定、有效的血藥濃度保證疼痛連續(xù)緩解出現(xiàn)爆發(fā)痛時(shí)“按需”給予速釋阿片類(lèi)藥物,按 階 梯 給 藥,止痛藥的選擇應(yīng)根據(jù)疼痛程度由輕到重按順序選擇不同強(qiáng)度的止痛藥物,三階梯鎮(zhèn)痛方案,NSAID類(lèi)藥物±輔助藥物,弱阿片類(lèi)藥物±非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物,強(qiáng)阿片類(lèi)藥物±非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥±輔助藥

11、物,疼痛消失,輕度,疼痛,中度,重度,,,非甾體類(lèi)抗炎藥（NSAIDs）是輕度疼痛的首選藥物通過(guò)阻斷環(huán)氧化酶抑制前列腺素合成而產(chǎn)生止痛和退熱作用NSAIDs不激活阿片受體不產(chǎn)生耐藥性沒(méi)有生理或心理依賴性,一階梯用藥: 非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥,常用 NSAIDs,藥 名劑 量 日限量阿司匹林 500～1000mg/4～6h ＜6g撲熱息痛 650～1000mg/6h ＜4g雙氯芬酸 25～

12、100mg/6h 布洛芬 400～500mg/6h ＜3.2g,,,應(yīng)用指征：疼痛伴有腫瘤外周組織炎性反應(yīng) 如 : 皮膚轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)或浸潤(rùn) 骨轉(zhuǎn)移 非甾體類(lèi)抗炎藥聯(lián)合阿片類(lèi)藥物 鎮(zhèn)痛作用比單用各藥的效果強(qiáng) 可產(chǎn)生“節(jié)省阿片類(lèi)藥物劑量”的效果 如：氨酚羥考酮、氨酚曲馬多,一階梯用藥: 非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥,鎮(zhèn)痛作用有一個(gè)最高極限（即天花板效應(yīng)）

13、止痛封頂效應(yīng)<消炎效應(yīng)<解熱封頂濫用問(wèn)題（容易獲取，占藥物濫用人數(shù)的8.6%)劑量不要超過(guò)包裝說(shuō)明上的限制劑量NSAIDs主要毒性作用發(fā)生于腎和胃腸道腎功能衰竭 /肝功能不全 /出血 /胃炎 /潰瘍,臨床使用NSAIDs的注意事項(xiàng),臨床使用NSAIDs的原則,輕度非炎性疼痛時(shí)，首選對(duì)乙酰氨基酚 療效不佳或合并炎性疼痛時(shí)再用NSAIDs任何NSAIDs均不宜長(zhǎng)期、大量服用 注意

14、避免毒性反應(yīng)不推薦同時(shí)使用兩種NSAIDs 療效不增加，毒性增加無(wú)胃腸道潰瘍或出血危險(xiǎn)因素時(shí)可用非選擇性 COX抑制劑 酌情考慮是否同時(shí)給質(zhì)子泵抑制劑,臨床使用NSAIDs的原則,確需長(zhǎng)期者應(yīng)避免使用非選擇性NSAIDs老年人，應(yīng)首選選擇性COX-2 合并心血管疾患最好不選NSAIDs 可用對(duì)乙酰氨基酚或阿片類(lèi)藥物替代應(yīng)注意與其他藥物的相互作用 如β

15、受體阻斷劑可降低NSAIDs藥效 應(yīng)用抗凝劑時(shí)避免用阿司匹林要監(jiān)測(cè)血壓、尿素氮、肌酐、血常規(guī)、大便潛血,二階梯用藥:弱阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥,藥 名 劑 量 日限量 羥考酮 10～40mg/12h 無(wú)極量限制 曲馬多 50～200mg/12h 400mg 可待因 50～150mg/12h 360mg 雙氫可待因 180mg/1

16、2h 360mg,,,,三階梯用藥:強(qiáng)阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥,藥 名 強(qiáng) 度 作用時(shí)間(h) 羥考酮緩釋片 2 12 嗎啡緩釋片 1 8-12 嗎 啡 1 4-6 美沙酮 3.4 6-8,,,,阿片類(lèi)藥物是治療中度至重度疼痛的首選鎮(zhèn)痛藥物作用機(jī)制：通過(guò)與感覺(jué)神

17、經(jīng)元上的阿片受體結(jié)合，抑制P物質(zhì)釋放，阻斷疼痛感覺(jué)傳入大腦，達(dá)到止痛效果,阿片類(lèi)藥物,嗎啡是迄今為止最有效的強(qiáng)阿片藥之一在世界上大多數(shù)國(guó)家和地區(qū)可以得到，價(jià)廉藥代藥效特征明確起作用時(shí)間與半衰期相同劑量易于調(diào)整劑量大小無(wú)限制可經(jīng)多種途徑給藥（口服、直腸、陰道、局部、皮下、靜脈、硬膜外、蛛網(wǎng)膜腔）已有嗎啡解毒藥－阿片受體拮抗劑納洛酮,阿片類(lèi)藥物,臨床常用的阿片類(lèi)藥物,鹽酸嗎啡片 5mg 口服 60分鐘達(dá)峰 作用持續(xù)

18、 4～5小時(shí)鹽酸嗎啡注射液10mg 靜滴 10-15分鐘達(dá)峰 作用持續(xù) 2～3小時(shí),臨床常用的阿片類(lèi)藥物,嗎啡緩釋片美菲康（鹽酸嗎啡緩釋片） 美施康定（硫酸嗎啡緩釋片）10mg / 30mg 口服 1次 / 8 ~ 12小時(shí),羥考酮緩釋片（奧施康定,Oxycodone）雙相吸收：即釋38％ 緩釋62％10mg /40mg/60mg 口服 1次 / 8 ~ 12小時(shí),臨床常用的

19、阿片類(lèi)藥物,臨床常用的阿片類(lèi)藥物,芬太尼透皮貼劑 效能是嗎啡的75 ~ 100倍 高效、低分子量、高脂溶性 ≥12小時(shí)才能達(dá)到需要的血藥濃度 持續(xù)止痛72小時(shí) 副作用與嗎啡類(lèi)似，便秘比嗎啡明顯減輕 需要經(jīng)常調(diào)整劑量的不穩(wěn)定疼痛不建議使用,臨床常用的阿片類(lèi)藥物,曲馬多人工合成的中樞性止痛劑具有阿片和非阿片雙重性質(zhì)非腸道給藥的效力是嗎啡的1/10口服劑量50mg-100mg 1/ 4 -6小時(shí)緩釋片 1/ 1

20、2小時(shí)副作用輕微,為什么不提倡使用哌替啶？,鎮(zhèn)痛作用僅為嗎啡的1/10作用時(shí)間短：2.5—3.5h易產(chǎn)生“飄”的感覺(jué)，易產(chǎn)生依賴性代謝產(chǎn)物去甲哌替啶止痛作用很弱半衰期長(zhǎng)約13-18h毒性增強(qiáng)了1倍，毒性反應(yīng)為： 輕者：煩躁、焦慮、肌顫、抽搐 重者：癲癇大發(fā)作 心率加快 心肌收縮減弱，體位性低血壓,納洛酮不能拮抗哌替啶引起的驚厥,三階梯鎮(zhèn)痛原則的其他說(shuō)明,不同時(shí)使

21、用兩種或以上非甾體類(lèi)消炎藥弱阿片類(lèi)藥物不可以和強(qiáng)阿片類(lèi)藥物聯(lián)合使用不合用作用時(shí)間和機(jī)制重疊的兩種強(qiáng)阿片類(lèi)藥物弱化二階梯，一階梯藥物效果不好可直接上三階梯,47,定義癌痛的規(guī)范化評(píng)估WHO三階梯止痛治療原則阿片類(lèi)藥物的劑量滴定阿片類(lèi)藥物的副反應(yīng)及處理,內(nèi) 容,阿片類(lèi)止痛藥物初始劑量滴定,滴定必要性： 阿片類(lèi)止痛的療效及安全性存在較大個(gè)體差異，需要逐漸調(diào)整劑量，以獲得最佳用藥劑量滴定目的：使

22、止痛效果最好，使毒副作用最小,選擇適宜的藥物和劑型,,EAPC2012指南推薦：即釋或緩釋口服嗎啡、羥考酮和氫嗎啡酮都可用于阿片滴定,劑量滴定的數(shù)據(jù),嗎啡的半衰期是3.5~4小時(shí)靜脈注射15分鐘時(shí)評(píng)估皮下注射30分鐘時(shí)評(píng)估口服60分鐘時(shí)評(píng)估,初始劑量的確定,重度癌痛口服嗎啡的劑量滴定,重度癌痛口服嗎啡的劑量滴定,給藥后的癌痛再評(píng)估,重度癌痛口服嗎啡的劑量滴定,重度癌痛口服嗎啡的劑量滴定,在按時(shí)給藥時(shí)，兩次合理的給藥時(shí)間內(nèi)出

23、現(xiàn)的評(píng)分≥4分的疼痛爆發(fā)性疼痛通常使用即釋嗎啡常用的劑量：前24小時(shí)總量的10%~20%,爆發(fā)性疼痛,在滴定過(guò)程中，若患者疼痛控制良好，和/或出現(xiàn)了難以控制的毒副反應(yīng)時(shí)，應(yīng)考慮減量。,減 量,減量的幅度為25%~50%。,為什么不推薦長(zhǎng)期使用即釋嗎啡？,,NCCN成人癌痛指南指出：24小時(shí)劑量穩(wěn)定后，盡早選用控緩釋的阿片類(lèi)藥物來(lái)控制慢性疼痛緩釋藥物治療癌痛比即釋藥物服用更方便，不良反應(yīng)更低，睡眠質(zhì)量改善更明顯

24、即釋嗎啡僅用于初始24小時(shí)滴定和爆發(fā)痛的治療，為減少爆發(fā)痛給藥次數(shù)，增加基礎(chǔ)用藥劑量,阿片類(lèi)藥物間的換算,嗎啡口服：?jiǎn)岱确强诜绞浇o藥 = 3 : 1硫酸嗎啡：鹽酸羥考酮 = 1.5~2 : 1氨酚羥考酮（325mgAPAP+5mg羥考酮）：鹽酸羥考酮 = 1: 0.7芬太尼貼劑 ：硫酸嗎啡 ：鹽酸羥考酮 =4.2mg Q72h : 30mg Q12h ：15mg Q12h,阿片類(lèi)藥物的轉(zhuǎn)換原則,頻繁

25、換用鎮(zhèn)痛藥物導(dǎo)致患者疼痛控制時(shí)好時(shí)壞，缺乏長(zhǎng)期性、穩(wěn)定性堅(jiān)持有效不換藥原則劑量調(diào)整不能過(guò)于隨意，需要滴定最佳選擇：能夠長(zhǎng)期使用，穩(wěn)定有效,嗎啡劑量滴定過(guò)程,,患者自覺(jué)舒適疼痛評(píng)分維持于2分以下沒(méi)有明顯的毒副反應(yīng)對(duì)疼痛治療滿意,連續(xù)觀察24小時(shí)：,計(jì)算出前24小時(shí)口服嗎啡的總量為60mg轉(zhuǎn)換成鹽酸羥考酮30mg/24h 按15mg q12h 口服同時(shí)處方爆發(fā)性疼痛劑量：即釋嗎啡 10mg （前24小時(shí)嗎

26、啡總量的10%~20%）,止痛藥的處方,理想控制疼痛,患者自覺(jué)舒適沒(méi)有明顯的毒副反應(yīng)對(duì)疼痛治療效果滿意,評(píng)估、滴定、再評(píng)估,對(duì)于癌性疼痛，評(píng)估及滴定的過(guò)程不是一次性的，是需要貫穿于整個(gè)疼痛治療過(guò)程中的,定義癌痛的規(guī)范化評(píng)估WHO三階梯止痛治療原則阿片類(lèi)藥物的劑量滴定阿片類(lèi)藥物的副反應(yīng)及處理,內(nèi) 容,阿片類(lèi)藥物副反應(yīng)的處理,阿片類(lèi)藥物的不良反應(yīng)可導(dǎo)致患者拒絕用藥 疼痛無(wú)法控制嚴(yán)重的不良反應(yīng)可加重病

27、情不良反應(yīng)需早防早治,阿片類(lèi)藥副反應(yīng)的處理,便秘 — 最常見(jiàn)最持久的副反應(yīng)應(yīng)預(yù)防性使用緩瀉劑常用藥物番瀉葉、麻仁丸、西沙必利增加液體攝入添加膳食纖維,阿片類(lèi)藥副反應(yīng)的處理,惡心、嘔吐—開(kāi)始用藥的第 1 周給予胃復(fù)安、嗎丁啉必要時(shí)給予鹽酸恩丹西酮惡心、嘔吐易產(chǎn)生耐受性1 ~ 2周后癥狀消失，停用止吐藥,鎮(zhèn)靜、嗜睡—常發(fā)生在初次治療時(shí) 劑量大幅度增加時(shí)大多數(shù)病人在數(shù)天后對(duì)此

28、產(chǎn)生耐受性如病人出現(xiàn)持續(xù)嗜睡狀態(tài)應(yīng)停用其它鎮(zhèn)靜催眠劑加用非阿片藥物以減少阿片劑量或脊髓內(nèi)阿片給藥±局部麻醉等,阿片類(lèi)藥副反應(yīng)的處理,呼吸抑制是最嚴(yán)重的副反應(yīng)從小劑量開(kāi)始逐漸增加阿片藥物劑量 很少出現(xiàn)呼吸抑制納絡(luò)酮 0.4mg+NS 10ml 靜脈注射 可立即解除呼吸抑制,阿片類(lèi)藥副反應(yīng)的處理,阿片類(lèi)藥副反應(yīng)的處理,納絡(luò)酮0.8mg+ NS 250ml 靜滴納絡(luò)酮的劑量根據(jù)病人的呼