龔曉明產(chǎn)科門診常規(guī)工作

1、產(chǎn)科門診常規(guī)工作,清華大學(xué)協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科龔曉明www.china-obgyn.net obgyn@sina.com,產(chǎn)科門診常規(guī),定期規(guī)律的產(chǎn)前檢查是減少孕產(chǎn)婦病率、死亡率必要的措施無產(chǎn)前保健孕產(chǎn)婦死亡率884.9/10萬，是有7次產(chǎn)前檢查的6.2倍初檢小于12周死亡率30.1/10萬政府一項措施，降低出生缺陷，減少孕產(chǎn)婦死亡率,孕期的劃分,早孕期（first trimester）從LMP開始前3個月中孕期

2、（second trimester）第4～6個月晚孕期（third trimester）第7～9月圍產(chǎn)期（perinatal period）第28周～產(chǎn)后1周,孕周的計算,核實孕周和預(yù)產(chǎn)期是產(chǎn)科非常重要的一項基本工作月經(jīng)規(guī)律，根據(jù)末次月經(jīng)計算如為輔助生育，根據(jù)受精的時間計算根據(jù)同房日期推算根據(jù)早孕反應(yīng)出現(xiàn)時間（一般40天左右開始出現(xiàn)）、胎動出現(xiàn)時間（一般孕17周左右開始出現(xiàn)）早期超聲推算（一般以20周前的超聲計算，8周前用

3、胎芽大小推算，8～14周用頭臀長計算，14～20周用BPD（雙頂徑）來推算，20周后的超聲準(zhǔn)確性下降）,8～14周計算公式,根據(jù)超聲測定的頭臀長（CRL）計算孕周孕周 ＝ CRL（cm）＋6.5,根據(jù)BPD計算孕周,產(chǎn)前檢查的時間間隔,早、中孕期：每月一次28周以后：每2周一次36周以后：每1周一次妊娠合并癥者適當(dāng)縮小檢查的時間,早孕期檢查內(nèi)容,確定妊娠核實孕周（月經(jīng)不規(guī)律或者不能記得LMP者可考慮行超聲檢查確定孕周）注意

4、早孕期并發(fā)癥測定基礎(chǔ)的血壓、體重，體格檢查除外合并癥聽診胎心（10周以后）血、尿常規(guī)生化檢查：肝腎功感染篩查：乙肝、丙肝、HIV、梅毒ABO血型、Rh因子建議前三月補(bǔ)充葉酸（0.4mg QD）或多種維生素（愛樂維、瑪特納、金施爾康、善存等），既往有過神經(jīng)管畸形出生史的用葉酸5mg/d。,早孕期畸形篩查,超聲胎兒鼻骨、頸部透明區(qū)（NT）的篩查8-9周PAPP-A（妊娠相關(guān)蛋白A）的篩查14周左右血清三聯(lián)篩查（αFP＋βh

5、CG＋PAPPA）可篩查Downs綜合征、18三體綜合征、神經(jīng)系統(tǒng)開放畸形（腦積水、脊柱裂）35歲以上患者建議直接羊水穿刺,早期發(fā)現(xiàn)內(nèi)科合并癥的處理,糖尿病早期高血糖發(fā)生胎兒畸形的機(jī)率增加甲亢測定甲狀腺功能，如高加用丙嘧（內(nèi)分泌科會診）心臟病心功能Ⅲ級以上建議終止妊娠免疫病輕癥可繼續(xù)妊娠，重癥終止妊娠肺動脈高壓建議終止妊娠,早孕期異常情況的處理,ALT升高篩查肝臟感染性疾病可采用保肝治療聯(lián)苯雙脂血常規(guī)異常

6、貧血補(bǔ)鐵、葉酸治療治療wbc、Plt異常轉(zhuǎn)內(nèi)科進(jìn)一步明確診斷尿常規(guī)異常除外污染，取清潔中段尿除外腎臟疾病,早孕期異常情況的處理,陰道出血、腹痛婦科檢查超聲血βhCG檢查正常情況下孕4-8周每2-3天倍增一倍孕酮正常妊娠>25ng/ml妊娠劇吐糾正酮癥少食多餐，清淡飲食VitB6,第2次產(chǎn)前檢查內(nèi)容,完成產(chǎn)科門診病歷做骨盆內(nèi)測量（測骨盆DC、坐骨棘情況、TO）宮頸刮片檢查常規(guī)檢查血壓、體重、宮高

7、、腹圍聽診胎心參加孕婦學(xué)校宣教講課一次,孕產(chǎn)婦宣教,早孕期營養(yǎng)、飲食宣教胎動監(jiān)測異常情況的處理有關(guān)孕期檢查知識的普及,胎動自我監(jiān)測,30周后開始監(jiān)測孕婦每日早、中、晚三次監(jiān)測胎動1小時，總次數(shù)小于10次，應(yīng)及時就診,妊娠期糖尿病的篩查,孕期腎糖域下降，尿糖陽性為正常的反應(yīng)孕24～28周行50g糖篩查口服50g糖，1小時后測定血糖>140mg/dl為陽性，繼續(xù)行100g糖篩查100gOGTT試驗口服100g葡萄

8、糖，測定空腹及服糖后1、2、3小時的血糖正常標(biāo)準(zhǔn)不超過105，190，165，145mg/dl如2個點超，診斷GDM（妊娠期糖尿?。?，1個點超過正常值診斷GIGT（妊娠期糖耐量低減）GDM和GIGT患者應(yīng)進(jìn)行營養(yǎng)管理和血糖監(jiān)測，飲食控制不佳者（PBG>120mg/dl）加用胰島素治療，血糖控制減少巨大兒的發(fā)生,孕期補(bǔ)充維生素,鐵由于妊娠需要補(bǔ)充額外的鐵以滿足胎兒生長發(fā)育的需要美國兒科學(xué)院和美國婦產(chǎn)科學(xué)院推薦每日需要游離鐵

9、27mg正常孕婦自20周以后開始補(bǔ)充速力菲 0.1 QD ac 15min鈣不推薦常規(guī)補(bǔ)充,孕期體重增長,20周前增長不超過2.5kg，晚孕期體重增加不超過0.5kg/w，整個孕期不超過12.5kg防止?fàn)I養(yǎng)過剩,28～35周產(chǎn)前檢查內(nèi)容,每2周一次產(chǎn)前檢查了解孕婦情況檢查血壓，體重測宮高，腹圍了解胎兒發(fā)育情況四步觸診法了解胎兒情況（大小、胎位）聽診胎心（1分鐘）尿常規(guī),根據(jù)宮高腹圍估測胎兒大小,孕期超聲檢查,第一

10、次18～20周目的：篩查畸形，核實預(yù)產(chǎn)期第二次32～34周目的：了解胎兒生長發(fā)育異常，繼續(xù)篩查畸形，了解胎盤、羊水有無異常第三次38周目的：了解胎兒大?。ǜ鶕?jù)BPD和AC計算胎兒大小） ，決定分娩方式第四次41周目的：了解胎兒大小以及羊水量的情況,胎兒經(jīng)線的核實,胎兒經(jīng)線的核實（續(xù)）,超聲胎兒大小的估算,可參考表格估算體重。,異常胎兒經(jīng)線的處理,20周前主要以BPD來核實孕周20周后如發(fā)現(xiàn)FL明顯落后于相應(yīng)的孕周，要警惕

11、胎兒軟骨發(fā)育不全的可能性32周超聲根據(jù)BPD、AC計算EFW（估算的胎兒體重），根據(jù)EFW與相應(yīng)孕周的正常百分位數(shù)據(jù)了解胎兒發(fā)育的情況。如在第10百分位以下，考慮FGR（胎兒生長受限）的診斷,不同孕齡出生新生兒體重,FGR入院常規(guī)處理,入院后先核實孕周、胎兒大小，確定FGR的診斷超聲了解有無畸形的存在（超聲同時測臍血管動靜脈血流比S/D）醫(yī)囑（療程5～7天）10%GS 1000ml＋8.5%氨基酸500ml iv drip QD

12、吸氧1hr Tid左側(cè)臥位入院時胎心率監(jiān)護(hù)每周測兩次宮高腹圍，每天測體重出院后繼續(xù)安素口服（每周1罐）,臀位處理,28周開始考慮胸膝臥位或臀高位，每天2次，每次15分鐘。,胎心率監(jiān)護(hù),產(chǎn)前檢查有以下情況應(yīng)該考慮行NST檢查聽診胎心率160bpm存在高危因素，每周監(jiān)護(hù)妊娠高血壓疾病母胎血型不合GDM嚴(yán)重貧血內(nèi)科合并癥（心臟病、甲亢、結(jié)締組織病）胎動減少,NST結(jié)果的判斷,有反應(yīng)型20分鐘內(nèi)有2次加速（15bpm

13、持續(xù)15秒），基線變異良好無反應(yīng)型30周后80%有反應(yīng)型,,,,,,常規(guī)檢查,尿常規(guī)從28周后每次產(chǎn)前檢查均要查清潔中段尿，主要是為了發(fā)現(xiàn)妊娠高血壓疾病血常規(guī)32周左右檢查一次血常規(guī)，了解有無貧血情況陰拭子34-36周左右行陰拭子檢查，除外β溶血性鏈球菌感染，如果陽性，臨產(chǎn)后用抗生素治療超聲,36周后的產(chǎn)前檢查,每1周一次產(chǎn)前檢查了解孕婦情況檢查血壓，體重測宮高，腹圍了解胎兒發(fā)育情況四步觸診法了解胎兒情況（

14、大小、胎位、先露固定情況）聽診胎心（1分鐘）尿常規(guī),第2次宣教,分娩中注意的問題產(chǎn)程先兆異常情況的處理何時入院介紹分娩及母乳喂養(yǎng),妊期中高年醫(yī)生核對,32W第1次核對，包括骨盆及胎兒38周第2次核對，預(yù)測胎兒大小決定分娩方式，做分娩前準(zhǔn)備,圍產(chǎn)討論,每月圍產(chǎn)討論二次；分娩前存在合并癥，討論分娩方式，及特殊處理。分娩后與兒科醫(yī)生討論早產(chǎn)，SGA，窒息新生兒畸形兒的臨床后果,入院指征,臨產(chǎn)胎膜早破（PROM）早

15、產(chǎn)、先兆早產(chǎn)異常出血胎兒監(jiān)護(hù)異常羊水過少/過多擇期剖宮產(chǎn)38～39周雙胎：37～38周引產(chǎn)正常41周合并癥39～40周（GDM、IGT、FGR、血型不合、胎兒偏大）病情進(jìn)行性加重，根據(jù)情況決定引產(chǎn)時間,擇期剖宮產(chǎn)患者,38周超聲時應(yīng)完善術(shù)前化驗和評估血、尿常規(guī)血型、Rh因子EKG肝腎功凝血功能感染指標(biāo)：乙肝五項、HCV、HIV、梅毒血清學(xué)篩查,孕期AFI的變化,,,Schrimmer and Moore,

16、 2002,N=1400,羊水過少的處理,AFI正常值：8~18cm羊水偏少： 5cm<AFI ≤ 8cm羊水過少： AFI≤5cm入院處理水負(fù)荷試驗：NSTNST無反應(yīng)型，OCT試驗，OCT陽性，建議剖宮產(chǎn),產(chǎn)后隨診,產(chǎn)后6周隨診詢問產(chǎn)后的情況惡露情況乳汁分娩情況傷口情況子宮、附件檢查計劃生育宣教GDM患者重復(fù)OGTT試驗,謝 謝,幻燈片下載中國婦產(chǎn)科網(wǎng)（www.china-obgyn.net）