肺真菌感染溫州疾病預(yù)防控制中心

1、,肺部真菌感染的診斷和治療預(yù)防, 先發(fā), 經(jīng)驗,目標治療 ?, 95% CI ( - , + )?北京協(xié)和醫(yī)院呼吸內(nèi)科高金明2013年4月6日,,,病例,患者，男，55歲，因“咳嗽3月，發(fā)現(xiàn)肺部陰影1月”于2006年5月收住我院呼吸內(nèi)科病房?；颊哂?6年3月受涼后出現(xiàn)明顯咳嗽，較多白色粘痰，不伴明顯發(fā)熱，服用過頭孢菌素、喹諾酮類抗生素以及止咳、化痰等對癥治療，痰量減少。但仍然咳嗽，影響夜間睡眠。到當?shù)蒯t(yī)院就診，查外周血白細胞

2、總數(shù)在正常范圍，嗜酸性粒細胞4.5%，絕對計數(shù)在正常范圍。肺通氣功能示：第一秒用力呼出氣量（FEV1）占預(yù)計值（%）為82%，用力肺活量（FVC）占預(yù)計值為81%，F(xiàn)EV1/FVC為80%。乙酰甲膽堿氣道激發(fā)試驗呈弱陽性患者否認鼻炎的病史。診斷為“咳嗽變異型哮喘”。,病例,遂與口服強的松40mg/天治療，3周后咳嗽癥狀有所緩解。但患者出現(xiàn)午后低熱，體溫波動在37.5oC左右，明顯乏力、盜汗。無畏寒、寒顫，但逐漸出現(xiàn)痰中帶血絲、胸部

3、隱痛，并發(fā)現(xiàn)左側(cè)腹股溝淋巴結(jié)明顯腫大。查胸片提示：左肺上葉和右肺下葉片狀浸潤影（圖1）。進一步行胸部CT檢查提示：支氣管通常，左肺上葉后段近胸膜處大片狀浸潤影，伴厚壁空洞形成，左肺下葉基底段片狀影，縱膈內(nèi)未見明顯腫大的淋巴結(jié)（圖2）。為進一步診療來我院就診。患者否認反復(fù)口腔潰瘍史，無反復(fù)關(guān)節(jié)腫痛、脫發(fā)。,病例,既往史：輕度糖尿病，飲食控制；但是服用強的松后，血糖控制不滿意。個人史：退休，無特殊職業(yè)史，從不吸煙。長期久居內(nèi)蒙古包頭

4、市家族史：無特殊。,病例,入院查體：生命體征平穩(wěn)，SO2（室內(nèi)空氣）98%。左側(cè)腹股溝可及3個腫大淋巴結(jié)，活動，質(zhì)稍硬，有觸痛。口腔頰粘膜未見潰瘍。雙肺呼吸音清，未聞干濕啰音。心率80次/份，心律齊，各瓣聽診區(qū)未聞雜音；腹部（-）。雙下肢不腫。四肢大小關(guān)節(jié)無腫脹、畸形、壓痛。未見外生殖器潰瘍。,病例,,圖1 左肺上葉和右肺下葉片狀浸潤影,病例,,,圖2 左肺上葉后段近胸膜處大片狀浸潤影，伴厚壁空洞形成；左肺下葉基底段片狀影

5、，縱膈內(nèi)未見明顯腫大的淋巴結(jié),表現(xiàn)為空洞和空腔的主要疾病,入院診斷,咳嗽、雙肺多發(fā)浸潤影和空洞形成？1. 肺結(jié)核2. 壞死性血管炎3. 細菌性肺炎？病原學待定4. 肺部真菌感染？病原學待定,診治經(jīng)過（1）,糖皮質(zhì)激素逐漸減量，并最后停用?；颊呷缘蜔幔w溫未超過38oC。血尿常規(guī)；血沉59 mm/第一小時，C反應(yīng)蛋白13.8mg/dl。多次痰涂片均未見孢子和菌絲以及抗酸菌。血免疫球蛋白及血清蛋白電泳、免疫電泳均正常。免疫

6、指標：ANA （-），抗ds-DNA（－）；抗中性粒細胞抗體（ANCA）（-）；抗ENA（-）；,診治經(jīng)過（2）,感染方面：PPD（72h）：硬結(jié)8mm，無壞死及水泡；抗結(jié)核抗體（-）；抗支原體和衣原體抗體IgG 及IgM均（-），軍團菌抗體及尿抗原（-）。腫瘤標記物均在正常范圍。外周血CD4+T/CD8+T比例為0.8。肺功能：FEV1%預(yù)計值：85.0%，F(xiàn)EV1/FVC 82.3%。乙酰甲膽堿氣道激發(fā)試驗（-）。心臟彩超（

7、—）。骨掃描：左側(cè)第3前肋稍濃聚區(qū)，炎癥可能性大。頭顱MRI平掃+增強未見明顯異常。,診治經(jīng)過（3）,支氣管鏡檢查見管腔通暢，粘膜充血。左上葉少量灌洗液，細菌、真菌、和結(jié)核菌涂片和培養(yǎng)均未見病原菌生長。經(jīng)支氣管鏡左下葉活檢病理提示：肺組織顯慢性炎癥，少許纖維組織增生，PAS染色和六胺銀染色均未找到真菌。腹股溝淋巴結(jié)活檢病理示：淋巴結(jié)壞死、膿腫，可見中性粒細胞浸潤。遂行左下肺經(jīng)皮肺活檢：肺組織顯炎癥，有中性粒細胞和淋巴細胞浸潤，肺

8、泡II型上皮細胞增生，少許纖維組織增生；墨汁染色（+）。,目前診斷,隱球菌肺炎,治療,隨開始使用氟康唑靜脈點滴，200mg，bid。治療1月后，2周后體溫完全恢復(fù)正常，自覺咳嗽明顯減輕，1月后復(fù)查胸部CT，發(fā)現(xiàn)左上葉肺內(nèi)的空洞幾乎完全閉合遺留索條影、雙肺浸潤明顯吸收（圖3）。遂用繼續(xù)氟康唑靜脈點滴，200mg，qd。治療3月后復(fù)查，患者無任何不適，胸部影象基本正常。再次復(fù)查乙酰甲膽堿氣道激發(fā)試驗（-）。,影像學資料（3）,,,,臨床意義

9、重要的真菌,概述,侵襲性肺部真菌感染（invasive pulmonary fungal infections, IPFI）的發(fā)病率明顯上升造血干細胞移植（HSCT）實體器官移植的廣泛開展高強度免疫抑制劑和大劑量化療藥物的應(yīng)用各種導(dǎo)管的體內(nèi)介入、留置等IPFI也日益成為導(dǎo)致器官移植受者、惡性血液病和惡性腫瘤患者以及其他危重病患者的死亡原因之一,概述肺真菌?。赫婢鸬姆尾考膊?，主要指肺和支氣管真菌性炎癥或其他相關(guān)病變（寄生

10、、過敏或毒素中毒），也可累及胸膜或縱隔侵襲性肺真菌?。ǜ腥荆赫婢苯忧址阜魏椭夤芏鸬募?、慢性感染和組織病理損害原發(fā)性：宿主免疫功能正常，肺部無基礎(chǔ)疾病的肺真菌感染繼發(fā)性：宿主免疫功能受損、存在危險因素的肺真菌感染,定義,侵襲性肺部真菌感染（invasive pulmonary fungal infections, IPFI）不包括真菌寄生蟲和過敏所致的支氣管肺部真菌感染原發(fā)性繼發(fā)性引起IPFI常見的真菌主要是:

11、念珠菌屬曲霉屬隱球菌屬接合菌（主要指毛霉）肺孢子菌等,早期經(jīng)驗性治療的概念,具有高危因素，根據(jù)臨床癥狀體征高度懷疑為深部真菌感染者,,進行實驗室真菌檢測,在獲得血培養(yǎng)結(jié)果之前即進行抗真菌治療,根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果適當調(diào)整治療方案,Solomkin JS, et al. surgery 1990, 88: 524-30,,,,,,IPFI的診斷要素,,宿主因素,,臨床特征,微生物學檢查,組織病理學,臨床診斷IPFI時要充分結(jié)合宿主因素

12、，除外其它病原體所致的肺部感染或非感染性疾病。,,,IPFI的診斷要素,,宿主因素,,臨床特征,微生物學檢查,組織病理學,宿主因素,外周血中性粒細胞減少，中性粒細胞計數(shù)＜0.5×109/L,且持續(xù)> 10 d；體溫＞38℃或＜36℃，并伴有以下情況之一：之前60d內(nèi)出現(xiàn)過持續(xù)的中性粒細胞減少（>10d）；之前30d內(nèi)曾接受或正在接受免疫抑制劑治療；有侵襲性真菌感染病史；患有艾滋??；存在移植物抗宿主病的

13、癥狀和體征；持續(xù)應(yīng)用類固醇激素3周以上；有慢性基礎(chǔ)疾病，或外傷、手術(shù)后長期住ICU，長期使用機械通氣，體內(nèi)留置導(dǎo)管，全胃腸外營養(yǎng)和長期使用廣譜抗生素治療等。,,,IPFI的診斷因素,,宿主因素,,臨床特征,微生物學檢查,組織病理學,臨床特征,主要特征：胸部X線和CT影像學特征為：次要特征：肺部感染的癥狀和體征；影像學出現(xiàn)新的肺部浸潤影；持續(xù)發(fā)熱96 h，經(jīng)積極的抗菌治療無效。,胸部放射學征象（1）一般無特異性：或呈單發(fā)

14、或多發(fā)斑片影，云霧狀模糊影，實變或彌漫性小結(jié)節(jié)影，空洞形成，肺紋增粗，胸腔積液；呈多樣性，滲出為主,胸部放射學征象（2）曲霉感染有典型改變：肺結(jié)節(jié)、團塊或?qū)嵶冊睿挥谕庵苄啬は?，單發(fā)或多發(fā)（小血管阻塞后出血性肺梗死），病灶周圍出血形成暈輪征，10-15天后液化壞死，形成空洞或新月征,胸部放射學征象（3）肺孢子菌肺炎：彌漫性肺實質(zhì)和間質(zhì)浸潤影，自肺門向外伸展，迅速融合成廣泛實變，伴空支氣管征，一般不累及肺尖及肺外帶；有時可見結(jié)節(jié)狀影

15、、空洞和胸液,侵襲性曲霉菌肺炎（新月征）,念珠菌性肺炎（雙肺浸潤性滲出）,新型隱球菌肺炎 (經(jīng)皮肺穿刺活檢證實),肺曲菌球,,,IPFI的診斷因素,,宿主因素,,臨床特征,微生物學檢查,組織病理學,微生物學檢查,合格痰液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)2次陽性（包括曲霉屬、鐮刀霉屬、接合菌）；支氣管肺泡灌洗液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)陽性；合格痰液或支氣管肺泡灌洗液直接鏡檢或培養(yǎng)新型隱球菌陽性；支氣管肺泡灌洗液或痰液中發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包

16、囊、滋養(yǎng)體或囊內(nèi)小體；血液標本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原（簡稱GM）（ELISA）檢測連續(xù)2次陽性；血液標本真菌細胞壁成分1,3-β-D葡聚糖（G試驗）連續(xù)2次陽性；血液、胸液標本隱球菌抗原陽性。,血液標本真菌抗體測定作為疾病動態(tài)監(jiān)測指標有臨床意義，但不能用于早期診斷。血液標本各種真菌PCR測定方法，包括二步法、巢式和實時PCR技術(shù)，雖然靈敏度高，但容易污染，其臨床診斷價值有待進一步研究。,血標本等真菌抗原檢測（1）1,3-?-D

17、葡聚糖抗原檢測（G試驗）：存在于念珠菌、曲霉菌等真菌的胞壁中（接合菌除外），酵母菌類含量最高，能特異性激活從鱟變形細胞溶解產(chǎn)物提取的G因子，采用Fungitec-G法，閾值20ng/L； Glucatell法，閾值60ng/L,血標本真菌抗原檢測（2）半乳甘露聚糖抗原檢測（GM試驗）：曲霉胞壁多糖抗原，曲霉侵襲組織時釋放入血，用雙夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測，閾值有爭議，從0.5?g/L至1.5?g/L　　　以上兩試驗的敏感性和特異性均

18、>80%支氣管肺泡灌洗液、尿液、腦脊液GM試驗血清乳膠凝集法隱球菌莢膜多糖抗原檢測,診斷IPFI的三個級別,診斷IPFI的三個級別,確診IPFI,至少符合1項宿主因素肺部感染的1項主要或2項次要臨床特征及下列1項微生物學或組織病理學依據(jù),確診IPFI的微生物學或組織病理學依據(jù),霉菌：肺組織標本用組織化學或細胞化學方法檢出菌絲或球形體（非酵母菌的絲狀真菌），并發(fā)現(xiàn)伴有相應(yīng)的肺組織損害。肺組織標本、胸液或血液霉菌培養(yǎng)陽性，但

19、血液中的曲霉菌屬和青霉屬（除外馬尼菲青霉）真菌培養(yǎng)陽性時需結(jié)合臨床，要排除標本污染。酵母菌肺組織標本用組織化學或細胞化學方法檢出酵母菌細胞和（或）假菌絲。肺組織標本、胸液或血液酵母菌培養(yǎng)陽性，或經(jīng)鏡檢發(fā)現(xiàn)隱球菌。肺孢子菌肺組織標本染色、支氣管肺泡灌洗液或痰液中發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或囊內(nèi)小體。,診斷IPFI的三個級別,臨床診斷IPFI,至少符合1項宿主因素肺部感染的1項主要或2項次要臨床特征1項微生物學檢查依據(jù),診斷IPF

20、I的三個級別,擬診IPFI,至少符合1項宿主因素肺部感染的1項主要或2項次要臨床特征,注：＊原發(fā)性者可無宿主因素，△肺組織、胸液、血液真菌培養(yǎng)陽性（除外肺孢子菌）,診斷IPFI的三個級別,,,,擬診IPFI,臨床診斷IPFI,確診IPFI,,IPFI的診治流程,IPFI的臨床處理程序,原發(fā)性IPFI多見于社區(qū)獲得性感染，宿主可以沒有真菌感染的危險因素，臨床過程相對緩和，兇險程度較低，臨床處理要求盡可能確診后選擇治療（確診治療）。繼

21、發(fā)性IPFI大多為醫(yī)院獲得性感染，宿主存在比較明確的真菌感染高危因素，臨床過程急驟和兇險，需綜合分析和判斷，及時行擬診治療（經(jīng)驗治療）或臨床診斷治療。,,,,,,,,,臨床診斷治療,擬診治療,,靶向預(yù)防,一般預(yù)防,,,確診治療,IPFI防治策略,,,,1950,1960,1970,1980,1990,2000,制霉菌素 1954,Amphotericin B deoxycholate / Griseofulvin 1958,氟胞密定 1

22、970,Miconazole 1978 酮康唑 1981,氟康唑 1990 伊曲康唑 1993,L-AmB 1997 ITR sol’n 1997 ABCD 1996ABLC 1995,SordarinsPradamicinRavuconazolePosaconazole伏立康唑卡泊芬凈MicafunginAnidulafunginL-nystatin,抗真菌藥物的發(fā)展,多烯類 (麥角甾醇結(jié)合) Nysta

23、tin Amphotericin B deoxycholate Lipid formulations of Amphotericin B Amphotericin B lipid complex Liposomal amphotericin Amphotericin B colloidal dispersion Amphotericin B cochleates Partricins,細胞壁合成: 1?

24、3 ß D glucan synthase inhibition: Echinocandins 卡泊芬凈 Micafungin Anidulofungin 角質(zhì)合成抑制劑: Nikkomycins, Polyoxins 細胞膜合成抑制劑: Metalloglycopeptides: Bleomycin,唑類 (抑制 14-去甲基酶) Clotrimazole, miconazole K

25、etoconazole Fluconazole, Itraconazole Voriconazole, Posaconazole, Ravuconazole,Squalene Epoxidase Inhibition:Allylamines & Thiocarbamates Terbinafine, naftifine Tolnaftate,抑制DNA合成 5 Flucytosine,Mitotic Spi

26、ndle Inhibition: Griseofulvin,Protein Synthesis Inhibition: Sordarins (elongation factor 2),Candida albicans,,,,,,,,,Mannoprotein Binding: Pradamicins Benanomicins,,Calcineurin Pathway Inhibitors: Cyclosporin

27、Tacrolimus Sirolimus Everolimus,,RNA Polymerase Inhibition: Rifampin,,抗深部真菌藥物（1）兩性霉素B：多烯類，與胞膜麥角固醇結(jié)合，損傷胞膜通透性，廣譜，起始1?5mg/d，每日或隔日加5mg，至0.5?1mg/kg，避光IV≥6h，腎毒性等不良反應(yīng)多兩性霉素B脂質(zhì)分散體：3?4mg/kg兩性毒素B脂質(zhì)復(fù)合物：5mg/kg兩性霉素B脂質(zhì)體（安浮特克）：3?

28、5mg/kg,,,,從0.1mg/kg開始，漸加量,抗深部真菌藥物（2）氟康唑：三唑類，抑制胞膜麥角固醇的合成，損傷胞膜并改變其通透性；對白念、熱念、新生隱球菌效好，對光滑念、克柔念及酵母菌以外真菌無活性；200～400mg/d 首劑加倍，療程>6～8周伊曲康唑：譜較廣，對念珠菌屬、曲霉、隱球菌和組織胞漿菌有活性，對鐮刀霉、毛霉無效；第1～2日　200mg,1/12h，第3～12日 200mg/d，均IV，以后口服～200m

29、g，1/12h,抗深部真菌藥物（3）伏立康唑：新三唑類，譜廣，念珠菌屬（含光滑念及克柔念）、隱球菌、曲霉屬、鐮刀霉屬及組織胞漿菌等，對接合菌綱無活性；首日6mg/kg　1/12h，維持量4mg/kg　1/12h，不能耐受者3mg/kg　1/12h，均IV；病情穩(wěn)定后口服，200mg 1/12h；對曲霉優(yōu)于兩性毒素B，對念珠菌療效相當，不良反應(yīng)顯著低于后者，短暫視覺障礙,抗深部真菌藥物（4）卡泊芬靜：棘白菌素類，真菌胞壁成份多聚糖及?

30、－(1,3)－D葡聚糖合成酶抑制劑，致細胞溶解；抗菌譜含念珠菌屬和曲霉，對肺孢子菌有效，對隱球、鐮刀霉、毛酶無活性，不良反應(yīng)少；首日70mg/d，后50mg/d，IV，療效略優(yōu)于兩性霉素B或與之相當。,抗深部真菌藥物（5）米卡芬凈：棘白菌素類，抑制胞壁合成；白念（包括耐氟康唑者）及多數(shù)念珠菌及曲霉敏感，對隱球菌無活性；肺濃度高，很少進腦脊液；對念珠菌病50mg 1/d，對曲霉50～150mg 1/d IV，對重癥難治性可用300mg/

31、d；對念珠菌有效率92%，肺曲霉77.8%,抗深部真菌藥物（6）安尼芬凈：棘白菌素類，體外抗菌譜與卡泊、米卡相似；對念珠菌強大殺菌活性，曲霉抑菌活性；適應(yīng)證：念珠菌血癥、腹腔、食道念珠菌??；首劑200mg 1/d 以后100mg 1/d IV5-氟胞嘧啶：進入真菌后在酶作用下轉(zhuǎn)為5-氟尿嘧啶，進入胞核干擾核酸合成，抑菌劑；對念珠菌、隱球菌有效，其他耐藥，易誘導(dǎo)耐藥性，多與兩性霉素B合用；100mg～150mg/kg/d，分4次口服，

32、或2.5g IV 2～3/d,靶向預(yù)防,當艾滋病患者外周血CD4＋200/µl后3個月。當外周血CD4＋<50/µl時亦可用氟康唑或伊曲康唑口服預(yù)防隱球菌病。對異體或自體HSCT受者推薦口服SMZ-TMP 2片，1次/d，預(yù)防性用藥。于移植前2～3周開始服藥，至植入后6個月；若持續(xù)接受免疫抑制劑或慢性移植物抗宿主病患者，預(yù)防用藥應(yīng)予繼續(xù)。對實體器官移植受者，術(shù)后可用氟康唑100mg/d，或伊曲康

33、唑口服液200 mg/d ，預(yù)防真菌感染，療程視病情而定。,擬診治療,即通常所謂經(jīng)驗性治療, 應(yīng)綜合考慮廣譜、有效、安全和效價比等因素選擇抗真菌藥物,臨床診斷治療,亦稱先發(fā)治療（Pre-emptive Therapy）在有宿主因素的患者開展系統(tǒng)性連續(xù)監(jiān)測，包括每周2次胸部攝片或CT掃描或真菌培養(yǎng)，或真菌抗原檢測。如發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)果，按臨床診斷IPFI，立即開始抗真菌治療。藥物選擇參考所檢測到的真菌種類而定。,確診治療,即靶向治療針對真

34、菌種類進行特異性抗真菌治療。藥物選擇要參考藥物抗菌譜、藥理學特點、真菌種類、臨床病情和患者耐受性等因素后選定。,常見IPFI的抗真菌治療,支氣管-肺念珠菌病侵襲性肺曲霉病肺隱球菌病肺毛霉病肺孢子菌肺炎,,臨床重要的酵母菌,,口咽念珠菌病,,白念珠菌,導(dǎo)管相關(guān)性念珠菌病,白念珠菌熱帶念珠菌近平滑念珠菌光滑念珠菌克柔念珠菌,,肝脾念珠菌病,由門脈循環(huán)引起,,,系統(tǒng)性念珠菌病,由胃腸道播散,,白念珠菌熱帶念珠菌光滑念珠菌

35、克柔念珠菌,白念珠菌,,,,念珠菌感染途徑,臨床最主要致病真菌：以念珠菌為主,,ICU侵襲性念珠菌血癥的發(fā)生率Incidence of Candidaemia in the USA,念珠菌檢出構(gòu)成比,檢出率,數(shù)據(jù)來自ARTEMIS 監(jiān)測結(jié)果。其中1997年數(shù)據(jù)與1998年數(shù)據(jù)合并。,監(jiān)測結(jié)果顯示：白色念珠菌仍是最常見的酵母菌,74.14%(n=86),69.19%(n=41),54.07%(n=113),46.73%(n=93

36、),60.08%(n=459),54.17%(n=559),62.06%(n=1938),59.37%(n=1711),57.65%(n=2004),57.90%(n=2202),(年),支氣管-肺念珠菌病,白念珠菌感染應(yīng)用氟康唑，參考病情嚴重程度確定劑量。亦可選擇伊曲康唑、兩性霉素B（或含脂制劑）、卡泊芬凈、伏立康唑。目前非白念珠菌對氟康唑的耐藥率有上升趨勢，實驗室在培養(yǎng)分離出念珠菌后應(yīng)鑒定出菌種。各種念珠菌感染的推

37、薦治療用藥參見表，療程視治療反應(yīng)而定，要求肺部病灶基本吸收方能停藥。,各種念珠菌感染的推薦治療用藥,IDSA推薦念珠菌血癥初始治療,侵襲性肺曲霉病,傳統(tǒng)治療為兩性霉素B（或含脂制劑）。但目前通常選用伊曲康唑治療，危重患者亦可選擇伏立康唑或卡泊芬凈。必要時可聯(lián)合2種不同類型的抗真菌藥物治療。,IDSA推薦侵襲性肺曲霉病治療,初始治療: 靜脈伏立康唑 (6mg/kg每12h持續(xù)1d,以后每12h 4mg/kg)直到緩解,序貫口服伏立

38、康唑 (400-600mg/d)直到所有臨床和影像消失或穩(wěn)定或靜脈兩性霉素脂質(zhì)體(liposomal) (3-5mg/kg/d)直到改善,序貫口服伏立康唑(200mg,q12h)或伊曲康唑(400-600mg/d)直到所有臨床和影像消失或穩(wěn)定挽救治療:靜脈卡泊芬凈(70mg,d1,以后50mg/d)直到緩解,序貫口服伏立康唑 (200mg, q12h)或伊曲康唑(400-600mg/d)直到所有臨床和影像消失或穩(wěn)定,*檢測GM水

39、平, 并改善免疫缺欠(中性粒細胞缺乏),IDSA推薦慢性壞死性(半侵襲性)肺曲霉病治療,輕到中患者: 靜脈伏立康唑 (200mg, 12h)或伊曲康唑(400-600mg/d)直到所有臨床和影像消失或穩(wěn)定臨床癥狀嚴重患者: 開始用靜脈兩性霉素脂質(zhì)體(liposomal)或伏立康唑(按侵襲治療) 手術(shù)治療挽救治療:靜脈卡泊芬凈(70mg,d1,以后50mg/d)直到緩解,序貫口服伏立康唑 (200mg, q12h)或伊曲康唑

40、(400-600mg/d)直到所有臨床和影像消失或穩(wěn)定,*改善免疫抑制(糖皮質(zhì)激素), 除外播散,2008 IDSA關(guān)于ABPA的診斷標準,,ABPA的病理學特征及預(yù)后,,,,ABPA的病理改變早期主要表現(xiàn)為支氣管壁大量單核細胞和嗜酸性細胞浸潤，但不發(fā)生組織侵襲；,以后出現(xiàn)黏液嵌塞、中心性支擴和嗜酸細胞性肺炎，進一步發(fā)展為慢性細支氣管炎和非干酪性支氣管肉芽腫；,出現(xiàn)廣泛肺纖維化。,早期,晚期,早期診斷預(yù)后較好,支氣管擴張預(yù)后較差,纖維化

41、預(yù)后更差,ABPA的臨床分期,ABPA影像表現(xiàn),囊柱狀支氣管擴張,黏液栓,ABPA治療治療過敏型糖皮質(zhì)激素，0.5mg/kg/d，可高至60mg/d，2周后隔日給藥，療程3個月，要求總IgE下降35%以上，升高再治伊曲康唑，200mg/d 口服，療程16周，可減輕炎癥反應(yīng)吸入糖皮質(zhì)激素+沙丁胺醇+異丙托溴胺，改善哮喘癥狀寄生型：手術(shù)切除，咯血采用支氣管動脈栓塞止血，口服伊曲康唑可能有益,肺隱球菌?。?）,輕癥患者可用氟康唑4

42、00mg, 1次/d或伊曲康唑400mg, 1次/d，持續(xù)6個月，如治療反應(yīng)不好可延長（12個月）。,肺隱球菌?。?）治療重癥：兩性霉素B 0.5～0.8mg/kg/d (或脂質(zhì)體)+5-氟胞嘧啶，退熱或培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后(約6周)，改氟康唑200mg/d 口服，持續(xù)24個月合并腦膜炎：兩性霉素B 0.7～1.0mg/kg/d (或其脂質(zhì)體)+5-氟胞嘧啶(100mg/kg/d，連用2周，后改氟康唑或伊曲康唑400mg/d 10周；或前2

43、藥持續(xù)用6～10周,肺隱球菌病 (3)治療對AIDS病人并發(fā)且隱球菌病者，終生用藥少數(shù)治療后仍持續(xù)存在的局限病灶或復(fù)發(fā)性局限病灶可考慮手術(shù)切除，術(shù)后口服氟康唑200～400mg/d，2～4個月,肺毛霉病,目前惟一有效的治療是兩性霉素B聯(lián)合氟胞嘧啶，前者迅速加量至0.5～1.5mg/kg/d，總量2.5～3.0g。 控制和治療基礎(chǔ)疾病特別是糖尿病酸中毒和中性粒細胞減少對肺毛霉病的治療十分重要。對于肺部局限性病變者，如能承受手術(shù)，

44、可行外科手術(shù)治療。,TREATMENT RECOMMENDATIONS FOR OTHER RARE FUNGI,肺孢子菌肺炎,急性重癥患者（呼吸空氣時PaO2 ≤ 70mm Hg）：SMZ-TMP（按SMZ 75mg·kg－1·d－1+TMP 15mg·kg－1·d－1）靜脈滴注，分2次給藥，每次滴注6～8h，療程21d。SMZ-TMP給藥前15～30min開始使用糖皮質(zhì)激素，可口服潑尼松4

45、0mg 2次/d，連用5d，隨后40mg/d連用5d，然后20mg/d連用11d，或等效劑量靜脈激素制劑。另選方案為：潑尼松＋克林霉素(600mg，每8h靜滴1次)＋伯氨喹（含基質(zhì)）30mg/d×21d,口服(注意伯氨喹溶血不良反應(yīng))；或噴他脒4 mg?kg－1?d－1 靜脈滴注×21d。,肺孢子菌肺炎,非急性輕中癥患者（呼吸空氣時PaO2 >70mm Hg）：SMZ-TMP 2片，每8h 口服1次，連用