血培養(yǎng)的最佳實踐

1、血培養(yǎng)的最佳實踐,,血培養(yǎng)檢測的意義,根據(jù)培養(yǎng)結果：選擇正確的抗感染治療方案 或調整經(jīng)驗治療方案 判斷感染性疾病的類型評價療效及預后正確采取感染控制措施是否隔離減少院內感染監(jiān)測敏感事件 （如：生物恐怖）,血液及無菌體液是最有意義的病原學檢測標本。,,完整的血培養(yǎng)過程,醫(yī)師開出醫(yī)囑,,,,三級報告：為臨床醫(yī)生提供抗菌藥物敏感性試驗結果,護理人員收集送檢樣本,實驗室檢測、分離并鑒定導致血流感染的微生物,,

2、,,近年來，血流感染(BSI)的發(fā)病率有所增加，尤其ICU高發(fā)病率和 死亡率越來越受到重視文獻報道,在英國血流感染1990年共發(fā)生3萬例，1998年增加到5萬例1，美國血流感染每年約為25萬例2。在住院病人中，血流感染從1980年占6.7‰上升到1992年的8.4‰3，病死率約27%~28%2。據(jù)美國一項研究結果顯示，血流感染引起死亡者占總的死亡原因的第13位2。,Reacher MH, et al. BMJ,2

3、000, 320:213-216. 2. Edmond MB,et al. Clin Infect Dis,1999,29:239-244.3. Diekema DJ,et al. Int Marsilio MK,J Antimicrob Agents,2000,13:257-271.,血流感染的流行病學,血流感染的流行病學,革蘭氏陽性菌感染呈上升趨勢 -特別是葡萄球菌和腸球菌 -廣譜耐藥菌株（VRE、MR

4、SA/MRSE 、VISA/VRSA ）真菌血癥呈上升趨勢（特別是假絲酵母菌）革蘭氏陰性菌感染沒有變化（ESBL問題）厭氧菌/混合感染呈下降趨勢（某些地區(qū)特例；如愛爾蘭梅奧地區(qū)的厭氧菌菌血癥呈上升趨勢）分枝桿菌血癥呈下降趨勢（美國）/美國以外呈上升趨勢,敗血癥：全球和美國,全球：1800萬病例1美國：確診病例130萬歐洲和日本：確診病例190萬每年治療費用：167億美金－美國267億美金－歐洲3美國導致死亡

5、病種排名第十位每年導致大約40萬人死亡敗血癥在10年間增加了139％非心內ICU病區(qū)最常見的死亡病因4在130萬病例中，有78萬例發(fā)生在ICU病區(qū),1. Datamonitor.com March 2003 report 3. Medtap International2. Crit Care Med 2001; 29: 1303-10 4. Society for Critical Car

6、e Medicine (press release 2004),敗血癥 ：醫(yī)學綜合癥,定義:對于感染的系統(tǒng)性炎癥反應 可導致發(fā)熱/體溫過低心率加快呼吸加快白細胞增多/降低是連續(xù)性病程的一個階段,Infection感染,,Sepsis 敗血癥,,全身炎癥反應綜合癥,重癥敗血癥,SIRS,Severe sepsis,,,Hours to Days,,,*Rangel-Frausta, 1995 JAMA

7、273:117-23,% Mortality,敗血癥各階段的血培養(yǎng)陽性率,陽性血培養(yǎng)能改善治療而降低 死亡率嗎？,,,不同治療的結局,A = Appropriate Therapy （正確治療） I = Inappropriate Therapy（不正確治療）,Clin Infec Dis 24:584-602, 1997,,國內血培養(yǎng)現(xiàn)狀——陽性檢出率低?10%（國外約為15-20％）,血流中含菌量低血液中抗菌物質

8、抗生素的應用培養(yǎng)條件限制,血培養(yǎng)的臨床實踐欠規(guī)范??！,原因何在？,臺灣長庚兒童醫(yī)院10臺,臺灣長庚兒童醫(yī)院血培養(yǎng)8000瓶/月,目前血培養(yǎng)的問題：,送檢率低采血時機不合適采血套數(shù)不夠采血量不足只做需氧培養(yǎng)，不同時做厭氧培養(yǎng)采血前或采血時正在使用抗生素治療貼標簽時不應覆蓋瓶身上的原有標簽,某醫(yī)院微生物實驗室在2018的12月份收到的好培養(yǎng)的血培養(yǎng)瓶,血流感染與血培養(yǎng)的規(guī)范實踐,血培養(yǎng)臨床實踐指南,CLSI Princi

9、ples and Procedures for Blood Culture; Approved Guideline (M47-P,2006),CLSI 簡介,CLSI是【臨床實驗室標準化協(xié)會】的英文縮寫，英文名為Clinical and Laboratory Standards Institute。CLSI前身是NCCLS【臨床實驗室標準化委員會】，英文名稱為National committee for clin

10、ical laboratory。CLSI的抗微生物藥物敏感性試驗操作方法和判斷標準，是國內臨床細菌檢驗遵循的標準。由于制訂該項標準需要投入大量的人力、財力和物力，所以大多數(shù)國家包括中國都還沒有能力建立自己的標準而依賴CLSI的方法和標準。CLSI標準每年更新！,采血指征采血時間采血次數(shù)接種血量消毒滅菌CRBSI,關鍵要點：,問題：血培養(yǎng)的指征是什么?,懷疑患者有血流感染的癥狀有：不明原因的發(fā)燒(＞38℃)或體溫過低(＜

11、36℃)白細胞增多（ ＞10,000/ul），粒細胞減少（ ＜1,000ul）休克，寒顫，僵直嚴重的局部感染(腦膜炎，心內膜炎，肺炎，腎盂腎炎，腹部術后感染，…)心率異常加快低血壓或高血壓呼吸頻率加快,懷疑血流感染時應常規(guī)行血培養(yǎng),問題：懷疑血流感染，何時采血最佳？,0,30,60,時間 (分鐘),體溫,血培養(yǎng)采血時機,,,,細菌濃度,,采集血培養(yǎng)樣本的最佳時間？答 案：,盡可能在寒戰(zhàn)或開始發(fā)熱時采血在接受抗生素治療前

12、采血如已經(jīng)應用抗菌藥物進行治療，應在下一次用藥之前采血培養(yǎng),問題：應該采幾套血液標本?,基本概念,成人“一套” 血培養(yǎng)應該包括需氧瓶和厭氧瓶各一個注意：一次穿刺采血，算“一套”，采集第二套應從另一個穿刺點獲得兒童一般只做需氧培養(yǎng)，特殊患者才考慮厭氧培養(yǎng),Cockerill, CID 2004,血培養(yǎng)套數(shù)與陽性檢出率（％）,65％,80％,96％,99％,Weinstein et al. Detection of Bloodstr

13、eam Infections in Adults: How Many BloodCultures Are Needed J Clin Microbiol. 2007; 45:3546-3548,,血培養(yǎng)套數(shù)與檢測靈敏度（％）,凝固酶陰性葡萄球菌CNS,醫(yī)源性感染最常見病原菌；表皮葡萄球菌感染最常見。人體正常菌群（皮膚、口腔、小腸）； 屬于條件致病菌；引起泌尿系統(tǒng)感染、細菌性心內膜炎、敗血癥,SCOPE,1995-2001,n

14、=23,655,Shanghai,1995-2001,n=4006,血流感染檢出微生物排名：,,血流感染的常見致病菌,表皮葡萄球菌的臨床意義,Tokars, JI. Clin Infect Dis 2004; 39:333,應該采幾份血液標本?答 案:,每位患者每次采血最少2套，3套更好兒童類似于成人，應在24小時內采2－3次血培養(yǎng)初發(fā)患者，絕不能只采1套標本,問題：標本須間隔多久采集?,標本須間隔多久采集?答 案：,同時或短

15、時間內采集2－3套血培養(yǎng)，因為體內巨噬細胞吞噬系統(tǒng)會在15～30min內清除掉進入人體內的細菌可疑急性心內膜炎患者要立即取血作血培養(yǎng)，30分鐘內完成3套血培養(yǎng)的采集，采集后立即進行抗菌藥的經(jīng)驗治療。如果24小時內報告陰性，則繼續(xù)采集2套血培養(yǎng)?？梢傻膩喖毙孕膬饶ぱ谆颊呙块g隔30分鐘至1h采集1套，連續(xù)采集3套標本。如果24小時內報告陰性，則繼續(xù)采集2套血培養(yǎng)。,問題：厭氧培養(yǎng)的必要性?,厭氧血培養(yǎng)的意義,提高厭氧菌感染患者的診

16、斷率提高臨床常見兼性厭氧菌的檢出率早期報告時間保證了足夠的采血量,資料顯示：16%的鏈球菌和17%的腸桿菌科細菌血培養(yǎng)時僅厭氧瓶報告陽性1,根據(jù)文獻，厭氧瓶除了檢出厭氧菌，另外對葡萄球菌，腸桿菌科細菌以及苛養(yǎng)菌的檢測有優(yōu)勢,,Khanna等2對7072份同時做需氧瓶和厭氧瓶的血培養(yǎng)結果分析顯示: 640份血培養(yǎng)陽性,陽性率為9% 需氧和厭氧瓶同時陽性為55% 僅需氧瓶陽性為26% 僅厭氧

17、瓶陽性為19%,比較兒科病人分離菌株在需氧及厭氧血培養(yǎng)瓶生長情形,J Microbiol Immunol Infect.2007;40:445-449,,38,,,需氧瓶 厭氧瓶金葡 5 5鏈球菌 5 3腸球菌 3 1克雷 5 5大腸 2 5綠膿 18

18、1真菌 17 0厭氧 0 3,,J Microbiol Immunol Infect.2007;40:445-449,比較成年病人分離菌株在需氧及厭氧血培養(yǎng)瓶生長情形,39,,,需氧瓶 厭氧瓶金葡 21 19鏈球菌 11 15腸球菌 13 15克雷 17

19、 20大腸 30 40綠膿 49 3真菌 19 1厭氧 0 16,比較成年病人分離菌株在需氧及厭氧血培養(yǎng)瓶生長情形,J Microbiol Immunol Infect. 2007;40:445-449,不同于成人血培養(yǎng)，由于厭氧菌感染極少發(fā)生在兒童患者，因此一般建議只需采用需氧瓶。

20、若采用厭氧瓶可以增加兼性厭氧菌的檢出率對特殊的高危群體需考慮厭氧培養(yǎng)，包括：分娩過程中延遲破膜的新生兒、母嬰垂直傳播的絨膜炎、慢性口腔或鼻竇感染、蜂窩組織炎（特別是肛周及骶骨）、腹部感染體征、咬傷、破傷風、膿毒性靜脈炎、接受類固醇治療的兒童。,對于兒童厭氧血培養(yǎng)：,問題：應該采集多少血液?,采血量與檢出率的關系,血培養(yǎng)物每增加1毫升，成年人真性菌血癥陽性檢出率增加3％,要采集多少血液?答 案：,采血量是影響靈敏度最關鍵因素成

21、人一份標本2個培養(yǎng)瓶（需氧＋厭氧），每瓶8－10ml，共20ml；要求至少采兩份標本，即40ml。兒童一般只需采集需氧瓶，在保證采集血量＜1％總血量下，一般為1－3ml采血量不足時應優(yōu)先保證需氧瓶，因臨床90％以上的感染為需氧菌或兼性需氧菌感染,,BD BACTEC 每個瓶都清晰顯示最佳采血量,利用瓶身刻度準確采血,,兒童的采血量不能超過其總血容量的1%， 可按年齡或體重分別采足夠的血量,＜ 1月： ≥0.5ml 1

22、月－36月：≥1.0ml ≥36月： ≥4.0ml,陽性率：足量采血 5.2% (34/655) VS.不足量采血2.1% (14/648),Behrman:Nelson textbook of Pediatrics,17th ed.,2004,關于兒童血培養(yǎng)采血量：,對于新生兒敗血癥，最低的采血量不確定，通常0.75-1.0ml的 血量是推薦的,Paisley JW, Lauer BA. Pediatric blood

23、cultures. Clin Lab Med 1994;14:17-30.CAPT Robert L. Volume of blood required to detect common neonatal pathogens. The Journal of Pediatrics.August 1996; 275-278,關于兒童血培養(yǎng)采血量：,問題：標本采集前已經(jīng)用藥的患者，如何處理?,在其他國家大約有30～40％患者在最初血培養(yǎng)時

24、，已開始抗感染治療！！在我們國家，這個百分率會更高！,血培養(yǎng)時，患者采用抗生素情況,問題：血培養(yǎng)瓶應孵育多長時間？,血培養(yǎng)瓶應孵育多長時間？答 案：,CLSI推薦全自動系統(tǒng)只需孵育5天90%陽性標本可在12小時內被檢測，36小時內可檢測出99%的陽性標本。與孵育7天相比，只有0.3%有臨床意義的陽性血培養(yǎng)在5天內不能被檢出。設定5天為孵育周期是最具有性價比的。,Huang, et al., European Journa

25、l of Clinical Microbiology 17: 637. 1998,(Cockerill, et al. CID 2004),問題：關注導管相關性血流感染CRBSI,是指帶有血管內導管或者拔除血管內導管48小時內的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導管外沒有其他明確的感染源。,導管相關血流感染（CRBSI),CRBSI送檢方法:,首先判斷導管是否仍有保留的必要性按導

26、管保留與否分別采用不同的送檢方法,如需保留導管:,采取至少2套血培養(yǎng)，其中至少1套來自外周靜脈，并做好標志，另外的1套則從導管中心或硅酮隔膜無菌采獲，兩個來源的采血時間必須接近（≯5min），各自做好標記。,從獨立的外周靜脈無菌采集2套血培養(yǎng)無菌狀態(tài)下取出導管并剪下5cm導管尖端或近心端交付實驗室進行Maki半定量平板滾動培養(yǎng)或者定量培養(yǎng)（Following Vortex或超聲降解）,如無需保留導管:,短期外周靜脈導管(包含留置針在

27、內）的CRBSI判讀,短期外周靜脈導管(包含留置針在內）的CRBSI判讀,中心靜脈導管(CVC和PICC)的CRBSI判讀,問題：如何進行消毒與標本采集？,護士們，您知道您有多重要！,1、對醫(yī)生而言，血培養(yǎng)檢測能否指導其診斷及治療。2、微生物實驗室能否成功地得到正確的標本。3、患者能否有機會調整用藥，正確治療。,血培養(yǎng)的采集：無菌操作,血培養(yǎng)對無菌操作的要求比注射、采集生化、凝血等其它標本要高。所以要最先采集血培養(yǎng)標本。污染率

28、的指標是 < 3% （100份標本里只能有不到3個標本出現(xiàn)污染）,你的手真得洗干凈了嗎？,75%乙醇擦拭靜脈穿刺部位，等待30秒,,1-2% 碘酊30秒或10%碘伏消毒60秒，從穿刺點向外畫圈消毒,直徑1.5-2cm.,用75%乙醇消毒 60秒（脫碘），待酒精揮發(fā)干燥后采血.,注意：對于碘過敏的患者，只能使用75％乙醇消毒60秒，待酒精揮發(fā)干燥后采血.,細菌是干死的，不是淹死的,皮膚消毒程序（三步法）：,,其他皮膚消毒方法,洗必

29、泰使用方法：葡萄糖酸洗必泰作用30 秒，但不適用于2個月以內的新生兒。,安爾碘使用方法： 原液均勻涂擦二遍，或用原液直接噴于消毒部位二次。作用1-2分鐘。（參照廠家說明書）,細菌是干死的，不是淹死的,培養(yǎng)瓶的消毒程序：,去掉培養(yǎng)瓶口的塑料瓶蓋。75%酒精消毒血培養(yǎng)瓶橡皮塞子60秒。自然待干。將標本注入培養(yǎng)瓶內。5. 顛倒混勻標本與肉湯，以避免血液凝集。（兒童采血量少，更應注意顛倒混勻）,細菌是干死的，不是淹死的,使用蝶

30、翼針采血,采血錄像,關于采血的一些問題：,1、血培養(yǎng)采血建議從外周靜脈采，不建議采動脈血，為什么？ ——對檢出結果無明顯差異，但動脈穿刺危險性較大2、常規(guī)血培養(yǎng)不宜從靜脈導管或靜脈留置裝置取血，為什么？ ——污染菌或定植菌的可能性較大，除非懷疑CRBSI3、如果需要從導管處取血，初段血或導管內的補液是否需要棄去？ ——不能棄去，以便于判斷污染菌、定植菌或病原菌4、如果用注射器采血，采好后注

31、入血培養(yǎng)瓶之前是否需要更換針頭？ ——無需更換，對提升陽性率無統(tǒng)計差異，增加了針刺傷的幾率,醫(yī)院常用血培養(yǎng)瓶,采集標本前：于室溫保存，切勿冷凍。如冷藏需恢復至室溫使用。采集標本后：盡快送微生物室，如無法及時送檢，應置于室溫， 不能置于冰箱或溫箱，以免影響檢出。,結論：,檢測菌血癥對臨床十分重要血培養(yǎng)分離的菌株有助于患者的診斷和治療正確的抗感染治療會降低死亡率,結論：,懷疑血流感染，應做血培養(yǎng)

32、至少應采集2套血培養(yǎng),每套包括需氧及厭氧培養(yǎng)每次應抽取足量的血液絕大多數(shù)的細菌在5天內可被檢出遵循CLSI的指南，有助于實驗室達成“血培養(yǎng)的最佳實踐”,Q&A,提問與回答,培養(yǎng)瓶未使用時，是否需要冷藏或冷凍？,答案：不需冷藏，更不能冷凍。保存在15－25℃的室溫即可，溫度過低會導致對溫度敏感的耐瑟氏菌等死亡。,加入標本后的培養(yǎng)瓶未能及時送到檢驗科，是否需要冷藏或放入35℃的溫箱 ？,答案：保存在室溫即可，不能冷藏也不能放

33、入35 ℃的溫箱 。 過夜不會對檢測造成影響，但仍需盡快送檢。冷藏可能導致對溫度敏感的耐瑟氏菌等死亡。溫箱會導致細菌進入生長對數(shù)期，從而錯過檢測的最佳時期。,提問與回答,兩套血培養(yǎng)可否從一個靜脈穿刺點一次采集？,答案：不可以，第二套需從第二個穿刺點采集，這樣能幫助判斷污染。,患者靜脈中插有導管，可否直接從導管采血 ？,答案：不可以，常規(guī)血培養(yǎng)不宜從靜脈導管或靜脈留置裝置中采集，檢出污染或定植菌的可能性較大。除非懷疑導管相關性血流感染

34、，請參照導管相關性血流感染的采血方法。,提問與回答,標簽是否可用隨意張貼于培養(yǎng)瓶上？,如用注射器采血后，是否需要更換針頭再向培養(yǎng)瓶內注入標本？,答案：不需要，對檢出率無提升，會增加針刺傷的幾率。但采集第二套血培養(yǎng)需更換針頭進行穿刺。,提問與回答,何時采集血培養(yǎng)標本最佳？,答案：寒戰(zhàn)后或發(fā)熱初期時，采用抗生素治療前或下一次用藥前。,懷疑血流感染，一般應采集幾套血培養(yǎng)？,答案：成人應一次采集2－3套血培養(yǎng)。兒童只需采集需氧培養(yǎng)，24小時內采

35、集2－3次。,提問與回答：,采集血培養(yǎng)的間隔時間是多少？,答案：同時或短時間內采集2－3份血培養(yǎng)，因為體內巨細胞吞噬系統(tǒng)會在15～30min內清除掉進入人體內的細菌。,每套血培養(yǎng)的采血量為多少？,答案：成人一份標本使用2個培養(yǎng)瓶（需氧＋厭氧），每瓶8－10ml，共20ml；要求至少采兩份標本，即40ml。兒童一般只需采集需氧瓶，在保證采集血量＜1％總血量下，一般為1－3ml。,提問與回答：,如懷疑導管相關性血流感染，該如何采集血培養(yǎng)？

36、,答案：根據(jù)導管是否需要保留采取不同的采集方法。 無需保留的：從獨立的外周靜脈無菌采集2套血培養(yǎng)，無菌狀 態(tài)下取出導管，并剪下5cm導管尖端或近心端于無菌試管內 送實驗室進行Maki半定量平板滾動培養(yǎng)或者定量培養(yǎng)。 需要保留的：采取至少2套血培養(yǎng)，其中至少1套來自外周靜 脈，并做好標志，另外的1套則從導管中心或硅酮隔膜無菌采 獲，兩個來源的采血時間必須接近（≯5