顱內(nèi)動脈瘤進修班第一部分

1、火山爆發(fā) 動脈瘤破裂,1.概述,顱內(nèi)動脈瘤是顱內(nèi)動脈壁上的異常膨出，早在17世紀(jì)，即有人在尸體解剖中發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈瘤，1895年，Horsley 首先用頸動脈結(jié)扎術(shù)治療經(jīng)開顱證實的顱內(nèi)動脈瘤，1931年4月22日Dott 首次進行了術(shù)前診斷明確的顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)。,,1937年3月23日，Dandy 首次成功地用金屬夾將動脈瘤夾閉。1942年Dott創(chuàng)用結(jié)扎瘤頸的方法處理動脈瘤。1973年Serbinen

2、ko首次成功地用可脫性乳膠球囊閉塞動脈瘤，1988年Hilal用機械性解脫的鉑微彈簧圈（guglielmi detachable coil ,GDC）。,2.發(fā)生率,顱內(nèi)動脈瘤的發(fā)生率可以從尸檢和臨床兩方面來估計：1973年Romy 報告11696例尸檢結(jié)果，顱內(nèi)動脈瘤的發(fā)生率為1.2%。1966年Locksley 收集英、美24個醫(yī)療中心5831例SAH病人，群眾51%由動脈瘤破裂引起，既每10萬人口中約有8例動脈瘤破裂的病人。

3、,,Grawford估計英國每年每10萬人口中有6例動脈瘤破裂病人。Pakarinen報告60歲以下的芬蘭人口中每年沒0萬人中有9.6個動脈瘤破裂的病人。日本SAH病人超過每年15例/10萬人口。,3.病因3.1.病因分類,①先天性（發(fā)育性）動脈瘤；②感染性動脈瘤；③外傷性動脈瘤；④動脈硬化性動脈瘤；⑤剝離性動脈瘤（壁間動脈瘤、夾層動脈瘤、動脈剝離）；,3.2病因?qū)W說,⑴先天學(xué)說 1930年Forbus 認

4、為動脈瘤是由于腦的動脈分支處有先天性中層缺陷。⑵后天學(xué)說 高血壓、動脈粥樣硬化和血流動力學(xué)的沖擊正是損壞內(nèi)彈力曾的主要因素。,,⑶綜合學(xué)說 動脈壁發(fā)育性中層缺陷、動脈硬化和高血壓是發(fā)生動脈瘤的三個主要因素， 這三個因素在不同的年齡起著不同的作用，在兒童期以前，發(fā)育缺陷是主要因素；在中年期以后，動脈硬化和高血壓是發(fā)生動脈瘤的主要因素。,4.顱內(nèi)動脈瘤破裂后的病理改變,顱內(nèi)動脈瘤破裂后，由于顱內(nèi)壓力突然

5、升高，使瘤壁內(nèi)外的壓力梯度降低。載瘤動脈突然減壓引起急性血管痙攣和破口處形成血塊使出血停止。1.蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH） 顱內(nèi)動脈或靜脈破裂，血流進入蛛網(wǎng)膜下腔即形成SAH。,,2.顱內(nèi)血腫顱內(nèi)血腫的發(fā)生率很高（33.5%~60%），以前交通動脈瘤、大腦中動脈瘤和大腦前動脈瘤破裂后最易形成腦內(nèi)血腫。前交通動脈瘤破裂可形成單側(cè)或雙側(cè)額葉內(nèi)側(cè)底面血腫，也可破入兩側(cè)額葉間的縱裂內(nèi)、透明隔腔和腦室內(nèi)。大腦中動脈瘤可破入額葉或

6、顳葉內(nèi)，也可在外囊或外側(cè)裂間形成血腫。血腫破入腦室者，癥狀嚴(yán)重，死亡率高達64%~100%。,,3.腦積水動脈瘤破裂后約1/3的病人發(fā)生腦積水。急性期腦積水發(fā)生與出血后的短期內(nèi)，由于出血破入腦室系統(tǒng)，或基底池阻塞了腦脊液通路所致。急性腦積水使病情發(fā)生急驟惡化，引起意識障礙，可導(dǎo)致死亡。慢性腦積水發(fā)生于動脈瘤破裂后2-6周，造成蛛網(wǎng)膜粘連阻礙了腦脊液循環(huán)和吸收所致，是病情逐漸惡化的原因之一。,,4.腦血管痙攣5.全身性并發(fā)癥

7、54%發(fā)生肺部并發(fā)癥23%發(fā)生心血管系統(tǒng)并發(fā)癥26%發(fā)生泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥3%發(fā)生胃腸系統(tǒng)并發(fā)癥其它有水、電解質(zhì)平衡失調(diào)、靜脈血栓性栓塞等,5.腦血管痙攣,1.定義 SAH后腦血管造影見一條或多條腦血管發(fā)生部分或完全性狹窄。 2.發(fā)生率 4-12天內(nèi)血管造影有30%-70%發(fā)病人可發(fā)現(xiàn)不同程度和范圍的腦血管痙攣。其中有20%-30%的病人發(fā)生癥狀。,,Dosch和King復(fù)習(xí)1000例腦動脈瘤

8、 血管造影痙攣 43% SAH后２周內(nèi)造影的病人 血管造影痙攣 67% 如果每天做血管造影 血管造影痙攣 可能達100%,,297篇文獻32188例病人 癥狀性血管痙攣或遲發(fā)性腦缺血的病人為10445例，占32%。在nicardipine對照試驗的對照組123例SAH后7～11天血管造影 沒有血管造影痙攣

9、 17% 輕度痙攣 32% 中度痙攣 23% 重度痙攣 28% CVS引起神經(jīng)功能惡化 30%,,故有人將血管痙攣分為“血管造影的血管痙攣”（angiographic vasospasm ）“癥狀性血管痙攣”（smptomatic vasospasm） 或稱為“臨床性血管痙攣（clin

10、ical vasospasm）。延遲性缺血性神經(jīng)功能障礙（delayed ischemic neurological deficit，DIND）,,3.病因 紅細胞分解產(chǎn)物 促進內(nèi)皮素合成 誘導(dǎo)自由基病理 炎性和免疫反應(yīng) 血管壁增厚引起的管腔狹窄,,4.診斷⑴腦血管造影⑵CT掃描： Fisher等SAH分類：可提示血管痙攣Ⅰ無出血發(fā)現(xiàn) 幾乎不發(fā)生CVS Ⅱ彌散薄層SAH1mm或矢狀面或橫斷面上大小在5&#

11、215;3mm以上 CVS的發(fā)生率為96%Ⅳ腦內(nèi)或腦室內(nèi)出血，幾乎沒有SAH 幾乎不發(fā)生CVS,,⑶經(jīng)顱多普勒超聲探測 大腦中動脈是最宜于TCD檢查的動脈，其正常流速為30~80cm/s。CAG顯示有血管痙攣者流速一般都超過120cm/s。如超過140cm/s預(yù)示將發(fā)生DIND。超過200cm/s 者多數(shù)將發(fā)生腦梗死，此時管徑狹窄多已超過原管徑的50%。,,⑷單光子發(fā)射計算

12、機掃描 在DIND發(fā)生之前可發(fā)現(xiàn)低灌注區(qū)。⑸氙增強CT/CBF檢查 CBF≤20ml/（100g·min）的區(qū)域可發(fā)生DIND，CBF＜15ml（100g·min）則可能發(fā)生腦梗死。⑹磁共振腦血管造影（MRA） Tamatani（1997）CAG發(fā)現(xiàn)有CVS的病人中有86.4%的病人可在MRA上發(fā)現(xiàn)痙攣，妨礙MRA診斷CVS的原因有腦內(nèi)血腫、SAH較多和動脈瘤夾偽影。,,5.防治

13、 ⑴早期手術(shù)清除積血 ⑵藥物治療 鈣拮抗劑 尼莫地平的劑量為2mg/h靜脈輸入，口服劑量為40mg/4h，連續(xù)應(yīng)用2-3周。尼莫通（Nimotop）是尼莫地平的商品名。,,⑶ 3H治療（triple-H therapy）高血壓（hypertension）高血容量（hypervolemia）血液稀釋（hemodilution） 首先應(yīng)擴大血容量，用晶體溶液如生理鹽水，乳酸林格溶液，以100-150ml/h的速度靜脈輸入。

14、并用膠體液如 白蛋白（5%或25%），沒4-6小時一次，每日總量1-1.5g/（kg·d）或輸入血漿。,,如有低鈉血癥應(yīng)給予3%NaCl。監(jiān)測中心靜脈壓，保持在0.78-1.18kPa（8-12cm H20）。肺毛細血管楔壓保持在15-18mmHg。保持紅細胞比積在33%-38%之間。,,常用的升壓藥物為多巴胺和苯腎上腺素。如動脈瘤尚未夾閉，則血壓應(yīng)維持在120-150mgHg水平。如已經(jīng)夾閉血壓可升到160-20

15、0mmHg。3H治療有助于增加腦灌注壓，降低血粘稠度，改善腦的供氧，但有加重腦水腫，增加顱內(nèi)壓和增加出血性腦梗死的危險。,,⑷血管內(nèi)治療1984年Zubkov首先用球囊導(dǎo)管擴張痙攣的動脈治療SAH后腦血管痙攣，稱之為血管成形術(shù)（angioplasty），只有約5%的病人適用于用此法治療，成功率 為65%~90%。,,1992年Kaku等用超選擇插管灌注罌粟堿以治療腦血管痙攣，用藥劑量為0.2%罌粟堿液，點滴速度0.1ml/s，或總

16、劑量6-20mg。還可加入尼卡地平0.5~1mg，尿激酶60000~120000IU。Kassell等也用此藥治療腦血管痙攣，其劑量為罌粟堿300mg/100ml，中0分鐘內(nèi)滴入。,6.顱內(nèi)動脈瘤破裂后的臨床表現(xiàn),1.警兆癥狀約有半數(shù)（20%~59%）的病人在動脈瘤發(fā)生大量出血之前有警兆癥狀（warning signs）。最常見的癥狀是頭痛和頭暈。而最具警兆意義的動眼神經(jīng)麻痹卻又只見于部分后交通動脈瘤病人。,,2.SAH的癥狀和

17、體征⑴頭痛： 為常見首發(fā)癥狀，頭痛劇烈時有嘔吐、頸項強直、畏光、眼球轉(zhuǎn)動時痛；⑵意識障礙： 約有半數(shù)（45%~52%）的病人有意識喪失，一般部超過1小時，但也有持續(xù)昏迷直至死亡者；,,⑶神經(jīng)功能障礙 后交通動脈瘤破裂常引起動眼神經(jīng)癱瘓。大腦中動脈瘤破裂可引起偏癱和失語。前交通動脈瘤破裂可造成記憶力缺失和柯薩可夫綜合征（Korsakoff）?；讋用}瘤破裂可引起雙側(cè)展伸神經(jīng)癱瘓或腦干癥狀。眼動脈瘤破裂可發(fā)生視力視力減退或

18、使已有的視力障礙加重。,,⑷全身癥狀和并發(fā)癥 丘腦下部損害（前交通動脈瘤破裂、腦室內(nèi)積血）還可發(fā)生抗利尿素分泌失調(diào)（ISADH）。,7.自然史,1.破裂的動脈瘤據(jù)美國和歐洲關(guān)于動脈瘤年發(fā)病率的統(tǒng)計，分別為10.5例/10萬和10.3例/10萬。初次出血后1周內(nèi)的再出血率為10%，第2周為12%，第3周為6.9%，第四周為8.2%。第四周以后再出血率即銳減，第5周至第12周中每周的再出血率為 1.8%。只經(jīng)保守治療者，各部位動

19、脈瘤的死亡率為33.7%-61%。,,2.未破裂的動脈瘤 有兩種情況 ①有癥狀的動脈瘤②無癥狀的動脈瘤未破裂動脈瘤的處理存在著爭論，Solomon 等認為應(yīng)權(quán)衡危險：效益比率（risk：benefit ratio ）影響這一比率的因素很多 如動脈瘤大小、部位、病人年齡、全身條件、事實難易、事實者的經(jīng)驗和技術(shù)等。,8. 動脈瘤性SAH的病情分級,Hunt 和Hess分級（1962年）Ⅰ級 無癥狀，或有輕度

20、頭痛和頸項強直，Ⅱ級 中度或重度頭痛，除有腦神經(jīng)癱瘓外無其他神經(jīng)癥狀。Ⅲ級，嗜睡，或有局灶性神經(jīng)功能障礙Ⅳ級 昏迷，中度或重度偏癱，可有早期去腦強直和自主神經(jīng)功能紊亂。Ⅴ級 深昏迷，去腦強直，垂危狀態(tài)。,,1988年C.G Drake等受世界神經(jīng)外科聯(lián)合會（WFNS）的委托 表一、 WFNS 分級法 分級 GCS（分） 運動障礙 Ⅰ　 　 15 無

21、 Ⅱ　　 14-13　 無 Ⅲ 14-13 有局灶性癥狀 Ⅳ 12-7 有或無 Ⅴ 6-3 有或,,,,,Oshiro（1997）完全根據(jù)GCS來分級 表二 Oshiro分級法 Hunt和Hess分級 WFNS分級（分） GCS分級（分）　?、瘛　　　　　　　　

22、CS15 GCS15　?、?GCS14-13 GCS14-12　?、?GCS 14-13有局灶性癥狀 GCS11-9　?、?GCS12-7 GCS8-6　?、?GCS6-3 GCS5-3,,,,9. 年齡、性別和部位分布

23、,1.年齡分布顱內(nèi)動脈瘤可發(fā)生于任何年齡，但其高峰年齡是40-60歲，占所有動脈瘤的60%。王忠誠報告821例顱內(nèi)動脈瘤，40-60歲者占全組的60.4%。,,2.性別分布顱內(nèi)動脈瘤較多發(fā)生于女性，占56.6%-59%。協(xié)作組報告40歲以下男與女比達2.7∶1。40歲以后女性所占比例逐漸增多。50歲以上增多更為明顯。到60~69歲之間男與女之比達到1∶3。70歲以后達到1∶10。,3.部位分布,,,,,顱內(nèi)動脈瘤好發(fā)于

24、組成大腦動脈環(huán)的大動脈分叉（bifurcation）分支（branch）所謂分叉是指動脈分為大小相等或相近的2-3條動脈處?！胺种А笔侵竸用}發(fā)出主干管徑粗細懸殊的分支處。,,表 顱內(nèi)動脈瘤的部位分布 作者 前交通動脈 頸內(nèi)動脈 大腦中動脈 大腦前動脈 椎-基底動脈 總數(shù) 例數(shù)（%） 例數(shù)（%） 例數(shù)（%） 例數(shù)（%） 例數(shù)（%） 例數(shù)（%）日本神經(jīng) 97

25、0（24.9） 1612（41.3） 809（20.8） 351（9.0） 156（4.0） 3908（100)外科醫(yī)院Locksley 747（28.9） 1104（41.3） 529（19.8） 148（5.5） 144（5.4） 2672（100）Yassrgil 127（35.8） 116（32.7） 47（13.2） 18（5.0） 14（13.2） 355（100（1979~1983）

26、王忠誠 129（16.1） 541（67.4） 60（7.5） 26（3.2） 47（5.9） 803（100） Fox 955（30.7） 1150（37.0） 417（13.4） 419(13.5) 3110(100) （大腦前動脈+ 前交通動脈）,,,,,顱內(nèi)動脈瘤多發(fā)生于腦動脈近側(cè)的大動脈上（92.2%），只有很少數(shù)發(fā)生于動脈的周圍支上（7

27、.8%）。頸內(nèi)動脈瘤包括發(fā)生于頸內(nèi)動脈從巖骨破裂孔入顱至大腦前、中動脈分叉處的所有動脈瘤，占所有顱內(nèi)動脈瘤的41.3%頸內(nèi)動脈巖骨段的動脈瘤極少見。發(fā)生于海面竇段的動脈瘤占所有動脈瘤的1.9%。,,從離開海面竇進入硬腦膜 腔內(nèi)至分出后交通動脈的一段動脈瘤占5.4%。最多見于發(fā)出后交通動脈處，占25%。從發(fā)出后交通動脈至分叉段的動脈瘤，占4.5%。發(fā)生于頸內(nèi)動脈分叉部的動脈瘤占4.4%。,床突旁動脈瘤—眼動脈型,,,,床突旁

28、動脈瘤—眼動脈型,,,術(shù)前,床突旁動脈瘤—眼動脈型,,,術(shù)后,床突旁動脈瘤—眼動脈型,,大腦前動脈瘤約占所有顱內(nèi)動脈瘤的1/3，以前交通動脈分叉部為界分為3個部分。前交通動脈近側(cè)段（A1）動脈瘤占1.5%。遠側(cè)段（A2）占2.6%。以前交通動脈區(qū)最多見，約占28%。,,大腦中動脈瘤約占所有動脈瘤的2/5，可發(fā)生于主干（3.6%）分叉部（12.1%）遠側(cè)段（1.4%）椎-基底動脈系統(tǒng)的動脈瘤約占所有顱內(nèi)動脈瘤的3%-13

29、%，可發(fā)生于大腦后動脈（0.8%）基底動脈（2.9%~4%）椎動脈（0.9%~3%）以及小腦諸動脈（0.7%）,,,,,,,前交通動脈瘤,大腦中動脈瘤,,前交通動脈瘤,,,顱內(nèi)動脈瘤好發(fā)于某些特殊部位，即前交通動脈、后交通動脈、大腦中動脈分叉部和基底動脈分叉部，這4個特殊部位的動脈瘤占所有顱內(nèi)動脈瘤的70%。顱內(nèi)動脈瘤的部位分布與性別有關(guān)：前交通動脈瘤以男性居多頸內(nèi)動脈瘤和大腦中動脈則以女性稍多至于左右兩側(cè)的分布則無明顯

30、差別。,多發(fā)性動脈瘤—頸內(nèi)動脈分叉+床突旁,,10.檢查和診斷,1. 腰椎穿刺 腰椎穿刺是診斷動脈瘤破裂后SAH的直接證據(jù)2. 計算機斷層掃描（CT）⑴診斷SAH；⑵診斷動脈瘤；⑶診斷SAH后發(fā)生的其他顱內(nèi)病變 腦水腫、腦積水和嚴(yán)重CVS導(dǎo)致的腦梗死。,,,bone erosion,,calcification,CT,大腦中動脈瘤,,多發(fā)性動脈瘤— 前交通動脈瘤+大腦中動脈瘤,,床突

31、旁動脈瘤,3D-CTA,3D-CTA,MIP法,SSD法,3D-CTA,床突旁動脈瘤—眼動脈型,,3.磁共振成像（MRI）和（MRA）MRI在SAH后數(shù)日或1周內(nèi)診斷蛛網(wǎng)膜下腔積血方面不及CT敏感。SAH1周之后MRI在診斷SAH方面優(yōu)于CT，動脈瘤在T2W像中呈現(xiàn)黑色的流空現(xiàn)象。巨大動脈瘤的MRI像有各種不同的表現(xiàn)，有的因瘤內(nèi)血液流速快而呈流空現(xiàn)象，有的因瘤腔內(nèi)血栓呈高信號環(huán)狀影。MRI可顯示腦血管結(jié)構(gòu)而不被腦或腦脊液所掩蓋

32、，可以發(fā)現(xiàn)3mm以上的動脈瘤。,,,MRI,intraaneurysmal thrombus---high signal,,,,,,,4.腦血管造影⑴腦血管造影的范圍 一旦SAH的診斷成立，即應(yīng)進行充分的腦血管造影，即全腦血管造影（panangiography）⑵腦血管造影的時機SAH后3天內(nèi)腦血管造影的并發(fā)癥發(fā)生率最低。4天后逐漸增加。第2-3周最高。3周以后又降低。,,腦血管造影雖然有可能導(dǎo)致動脈瘤破裂，但發(fā)生率較低，

33、不應(yīng)構(gòu)成推遲造影的理由。延遲造影必將推遲手術(shù)，在此期中動脈瘤可再次出血，其危害性大于造影可能引起的破裂，應(yīng)盡量避免在SAH后6小時內(nèi)造影。,A1,AN,A2,,,術(shù)中照片,A1缺如,女性51歲SAH患者,DSA檢查6個角度未能找到顯示瘤頸的最佳角度,最后根據(jù)CTA而順利確定。,,Hu Jinqing,CTA有助于DSA檢查時尋找最佳的造影角度,CTA導(dǎo)向下的急診顱內(nèi)動脈瘤夾閉手術(shù),依據(jù)CTA的急診手術(shù)證實了前交通動脈瘤,夾閉 前,夾

34、閉后,CTA模擬翼點入路,,AN,,A1,,A2,,AN,Hu Jinqing,術(shù)后DSA顯示動脈瘤閉塞,,,Clipping aneurysm without DSA,,,6 days later,,,CTA可用于腦血管痙攣的微侵襲檢查,,動脈瘤消失,,血管痙攣,,A1 痙攣,Hu Jinqing,48-year-old male SAH patient,床突旁動脈瘤—眼動脈型,,,,,Primitive median corpus

35、 callosal artery aneurysm,trifurcation aneurysm,CTA清晰顯示動脈瘤系三分叉動脈瘤，而DSA僅顯示了一個分支,Branch,,CTA,DSA,11.頸動脈結(jié)扎術(shù),1.適應(yīng)癥和禁忌癥⑴適應(yīng)癥 海綿竇段頸內(nèi)動脈瘤和巨大頸內(nèi)動脈瘤難以用直接手術(shù)處理者才是頸動脈結(jié)扎術(shù)的適應(yīng)癥。目前已被血管內(nèi)球囊閉塞所取代。,,⑵禁忌癥 腦血管造影顯示有血管痙攣者；動脈瘤破裂后有顱內(nèi)血腫和顱內(nèi)

36、壓增高者；不能耐受頸總動脈逐步阻斷者；對側(cè)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)有動脈瘤者。,,2.耐受性的預(yù)測⑴壓迫頸動脈試驗（Matas試驗） 用手指壓迫頸動脈10~15分鐘，觀察有無腦缺血癥狀出現(xiàn)，頸股動脈插入球囊導(dǎo)管，充盈球囊后阻斷血流，至少應(yīng)觀察30分鐘；⑵腦血流量（CBF） 在20~30ml/（100g·min）以下，任何形式的結(jié)扎都不能耐受。⑶腦電圖檢查,,3.結(jié)扎動脈的選擇,,⑴立即阻斷,,4.

37、結(jié)扎的方法⑴立即阻斷,⑴立即阻斷,,⑵逐步阻斷,,4.效果⑴再出血率 Roski和Spetzler 總結(jié)12組1067例頸動脈結(jié)扎術(shù)后因動脈瘤再次破裂而致死者平均為10.9%。⑵動脈瘤的改變 發(fā)現(xiàn)動脈瘤縮小或不顯影者占70%~—*%，瘤體增大者有3%左右，其余動脈瘤無明顯變化。,,5.頸動脈結(jié)扎與顱外-顱內(nèi)動脈吻合術(shù)（EC-IC） Spetzler等在處理不能手術(shù)的海綿竇段頸內(nèi)動脈瘤時，

38、先在頸內(nèi)動脈的巖骨段與床突上段之間用一條靜脈架橋，形成高流量的旁路吻合，然后在兩個吻合口之間夾閉頸內(nèi)動脈以孤立動脈瘤。,12.直接手術(shù)時機的選擇,影響手術(shù)時機和方法的因素有：⑴再出血的危險性；⑵腦血管痙攣的威脅和對手術(shù)的影響；⑶別人的臨床狀態(tài)；⑷蛛網(wǎng)膜下腔積血量；⑸病人年齡和全身狀態(tài)；,,⑹動脈瘤的部位和大?。虎四X腫脹及顯露困難；⑻有無較大的腦內(nèi)血腫；⑼手術(shù)對腦血流動力學(xué)的影響；⑽手術(shù)組對處理動脈瘤的經(jīng)驗和技術(shù)；⑾病

39、人轉(zhuǎn)送到神經(jīng)外科中心的時間。,,主張早期（0~3天）手術(shù)的理由有：⑴可防止動脈瘤再次出血；⑵早期清除蛛網(wǎng)膜下腔積血可防止或減輕腦血管痙攣，動脈瘤夾閉之后可以更積極進行3H治療或血管成術(shù)；⑶早期手術(shù)時腦腫脹并不妨礙手術(shù)；也不增加手術(shù)中動脈瘤破裂的危險；⑷腦縮短住院時間，減輕病人心理緊張。,,主張延期手術(shù)（8~10天以后）手術(shù)的理由是：⑴早期手術(shù)時腦腫脹，腦損傷大，病人情況不穩(wěn)定，手術(shù)死亡率和致殘率高，抵消了防止再出血的優(yōu)點；⑵

40、早期手術(shù)并不能有效防止或減輕腦血管痙攣，甚至反而可以加重；⑶早期手術(shù)時手術(shù)中動脈瘤破裂率高。,匙孔入路-后交通動脈瘤,,術(shù)后,匙孔入路-后交通動脈瘤,,CASE 11,CASE 11,CASE 11,CASE 11,CASE 11,CASE 11,,Paraclinoid aneurysm,CTA在顯示大、巨型動脈瘤的三維結(jié)構(gòu)上優(yōu)于DSA,Post-op,,開窗動脈瘤夾,13.血管內(nèi)治療,1. 載瘤動脈閉塞技術(shù)⑴側(cè)支循環(huán)功能試驗

41、 側(cè)支循環(huán)代償充分的影象學(xué)標(biāo)志為患側(cè)頸動脈供血區(qū)毛細血管 充盈良好；雙側(cè)靜脈期同時出現(xiàn)，如果患側(cè)靜脈充盈時間較健側(cè)延長1.5秒，則提示代償不充分，即使當(dāng)時臨床耐受良好，但當(dāng)迷走神經(jīng)興奮時，容易出現(xiàn)供血不足；,,,,球囊閉塞期間的低血壓強化試驗，可經(jīng)靜脈注入尼莫地平（nimodipine）或硝普鈉，使血壓降低20~30mmHg20~30分鐘，以增加邊緣供血區(qū)的敏感性,,⑵閉塞部位,,2.選擇性閉塞動脈瘤的技術(shù)

42、GDC彈簧圈是非纖毛狀的鉑螺旋圈，與不銹鋼傳送導(dǎo)絲連在一起。瘤頸夾閉術(shù)與血管內(nèi)治療各有其優(yōu)缺點根據(jù)病人臨床狀況及治療風(fēng)險選擇治療方法。,前交通動脈瘤GDC栓塞,栓塞前,CTA,CTA,,,栓塞后,栓塞后,前交通動脈瘤GDC栓塞,后交通動脈瘤GDC栓塞治療,55-year-old patient,CTA,前交通動脈瘤,栓塞前,栓塞前,,前交通動脈瘤,栓塞后,栓塞后,前交通動脈瘤,,栓塞后,前交通動脈瘤,54-year-old fema