臨床藥師門診工作模式

1、臨床藥師門診工作模式探討,北京大學(xué)第一醫(yī)院藥劑科,門診服務(wù)模式由數(shù)量向質(zhì)量轉(zhuǎn)變,為什么要建立藥師門診,北京地區(qū)門診統(tǒng)計包括以下醫(yī)院：北醫(yī)三院朝陽醫(yī)院協(xié)和醫(yī)院北大醫(yī)院宣武醫(yī)院安貞醫(yī)院人民醫(yī)院中日友好醫(yī)院友誼醫(yī)院同仁醫(yī)院北京醫(yī)院積水潭醫(yī)院天壇醫(yī)院,醫(yī)療團(tuán)隊對藥師的需求,為什么要建立藥師門診,,,,,,,,,,開設(shè)有藥師參與的專科門診勢在必行,已開展的有藥師參與的專科門診的專業(yè)少,中國目前?？扑帋熼T診概況,已開展的有

2、藥師參與的專科門診的醫(yī)院數(shù)量少、時間短,各專業(yè)各醫(yī)院無可參考的?？扑帋熼T診規(guī)范,,,,,,,,,,服務(wù)模式各具特色，但具體內(nèi)容不夠全面,有一定數(shù)量有資質(zhì)的藥師，但經(jīng)驗參差不齊、服務(wù)質(zhì)量不一,中國?？扑帋熼T診所存在的問題,臨床藥師的藥學(xué)專長和作用沒有得到充分發(fā)揮,資質(zhì)和收費問題函待解決,美國門診藥學(xué)實踐發(fā)展的啟示,1952年APhA規(guī)范禁止藥師與患者談?wù)撝委熜Ч疤幏浇M成，1969年廢除1960s-1970s ：分散于獨立的社區(qū)藥店，藥

3、師照方發(fā)藥1970s-1980s 萌芽階段：1972年印第安人健康服務(wù)部（IHS）開展藥店從業(yè)人員培訓(xùn)項目：藥師在慢性病管理方面為患者提供服務(wù)。1974年愛荷華家庭醫(yī)療診所藥師發(fā)表首篇報道1989年Hepler和Strand提出pharmaceutical care的概念,美國門診藥學(xué)實踐發(fā)展的啟示,1990年綜合預(yù)算調(diào)節(jié)法案：藥師要詢問患者他們是否想要和藥師討論他們的新處方1990s-2000s在慢病管理和疾病預(yù)防中，門診藥師成

4、為醫(yī)療團(tuán)隊中的重要成員美國退伍軍人事務(wù)部（VA）發(fā)布指南，專業(yè)臨床藥師在門診為患者提供抗凝或其他慢病治療服務(wù)。1995年起VA內(nèi)允許專業(yè)臨床藥師獨立處方權(quán)藥師執(zhí)業(yè)不局限于有醫(yī)生的場所，1996年Asheville項目由保險公司和藥師組成，為糖尿病患者及其他慢病患者提供服務(wù)1994年華盛頓州允許藥師接種疫苗，截至2009年所有州通過1999年ASHP發(fā)表“藥師在初級醫(yī)療中的作用的聲明”，提高藥師在合作藥物治療管理（CDTM）的作用

5、,美國門診藥學(xué)實踐發(fā)展的啟示,2000年以后，門診工作范圍包括但不局限于：多疾病不同階段下的綜合藥物管理、MTM、藥物咨詢等，內(nèi)容和范圍不斷深入獲得非藥師組織支持：2002年，American College of Physicians–American Society of Internal Medicine發(fā)表聲明支持醫(yī)生-藥師合作。2012年疾病控制預(yù)防中心發(fā)布與藥師合作預(yù)防和控制慢性疾病項目指南2011年BPS進(jìn)行首次BCA

6、CP 考試（Board Certified Ambulatory Care Pharmacist),任職資格 參與臨床治療過程：評估、評價、制定、實施 記錄文件 協(xié)作方式和權(quán)限 專業(yè)發(fā)展和能力維持 專業(yè)化和職業(yè)道德 科研和學(xué)術(shù)活動 其他責(zé)任,藥師價值實現(xiàn)路徑-美國ACCP 2014,美國藥師參與門診工作情況,,Pedersen CA, Schneider PJ, Scheckelhoff DJ. ASHP national

7、 survey of pharmacy practice in hospital settings: Dispensing and administration--2014. Am J Health Syst Pharm. 2015 Jul 1;72(13):1119-37.,,門診或初級醫(yī)療診所,抗凝,腫瘤,藥物治療管理服務(wù),糖尿病,家庭醫(yī)療,心臟病與高血壓,血脂控制,AIDS,疼痛管理,,有藥師參與的門診中，33.5%的醫(yī)院對

8、藥師提供MTM服務(wù)收費付費方式：57.3%含在醫(yī)生服務(wù)中；37.6%為設(shè)施費或門診支付分類計費代碼；27.2%患者自己支付；21.9%個人第三方保險支付； 15.3%為簽訂Medicare Part D的MTM服務(wù)；14.0%為醫(yī)療補助計劃（ Medicaid）；7.9%總體支付項目（ e.g., capitation, care coordination）；6.5%基于績效,美國藥師參與門診收費情況,Pedersen

9、 CA, Schneider PJ, Scheckelhoff DJ. ASHP national survey of pharmacy practice in hospital settings: Dispensing and administration--2014. Am J Health Syst Pharm. 2015 Jul 1;72(13):1119-37.,國外專科藥師門診的啟示,,,,,,,,規(guī)范化的臨床藥師服務(wù),系統(tǒng)

10、管理、專人負(fù)責(zé)，發(fā)揮臨床藥師的藥學(xué)專長,建立醫(yī)、藥、護(hù)和患之間密切而責(zé)任明晰的團(tuán)結(jié)協(xié)作關(guān)系,目前我院開展門診形式,專業(yè)/專業(yè)隨訪門診 全復(fù)診預(yù)約門診簡易門診（開藥門診） 老年內(nèi)科與藥劑科聯(lián)合建立減藥門診（籌備中）特需門診 藥師參與兒腎特需門診、腎移植特需門診多學(xué)科疑難病會診多學(xué)科聯(lián)合門診(MDT門診、一體化門診、一日門診)藥師參與其中五種形式,藥師門診創(chuàng)立的時間,藥師門

11、診工作形式及內(nèi)容,藥師門診服務(wù)患者數(shù)量,藥師參與門診疑難病會診,2013年11月院內(nèi)發(fā)文《門診疑難病會診制度》形式：隨機(jī)、按需開展，各科室專家同時接診患者，會診后形成統(tǒng)一診治意見，共同署名疾病特點：病種不限；少見病、疑難??；原發(fā)病常伴有合并癥、并發(fā)癥掛號方式：某科室副高及以上醫(yī)師根據(jù)患者病情提出申請，門診部組織其它科室專家參與2015年1月，藥劑科開始參與，100元/學(xué)科,藥師參與門診疑難病會診,2013年11月 - 201

12、6年7月門診疑難病會診運行72例，其中藥師參與2例,病例一：糖尿病腎病患者妊娠期安全用藥問題，會診專家：婦產(chǎn)科醫(yī)師、內(nèi)分泌醫(yī)師、腎內(nèi)科醫(yī)師和臨床藥師病例二：妊娠期婦環(huán)女使用環(huán)孢素劑量調(diào)整問題，會診專家：腎內(nèi)科醫(yī)師、產(chǎn)科醫(yī)師和臨床藥師,藥師參與MDT門診,MDT（ Multidisciplinary teamwork ）門診形式：在固定時間、固定診室，固定專家團(tuán)隊同時接診患者，就診后形成統(tǒng)一診治意見，共同署名疾病特點：針對

13、某病種，討論制定最優(yōu)診治方案掛號方式：初診科室推薦患者就診，或患者自主預(yù)約掛號收費：藥師100元/學(xué)科,藥師參與MDT門診,MDT門診出診現(xiàn)場,全國首家，創(chuàng)建于2012年7月，藥師于2013年3月加入,一日門診—更年期一日綜合管理門診,采用多學(xué)科合作的團(tuán)隊式醫(yī)療模式，根據(jù)更年期女性生理特點，進(jìn)行全身系統(tǒng)性檢查，全面客觀評價更年期狀況，為更年期女性提供多系統(tǒng)、多學(xué)科的全面和個體化診療方案。,更年期綜合管理門診一日流程,更年期一日綜合管

14、理門診,,網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程管理平臺,更年期門診工作指南（規(guī)范）,一體化門診—呼吸內(nèi)科COPD門診,COPD 是以氣流受限不可逆為重要特征的慢性呼吸道疾病, 其發(fā)病率之高, 危害之大, 給患者和社會造成了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和社會負(fù)擔(dān),在我國, COPD 所造成的疾病負(fù)擔(dān)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于西方發(fā)達(dá)國家, 這主要與COPD 危險因素的控制情況及我國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)分布不均、COPD 防控措施不到位有關(guān),然而慢病管理, 尤其是COPD的慢病管理, 在中國才剛剛起步, 尚

15、處于探索階段,呼吸門診,,,藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容審核處方講解藥物治療方案吸入裝置的用法指導(dǎo)患者教育,呼吸內(nèi)科門診,對COPD本質(zhì)的認(rèn)識COPD治療藥物相關(guān)知識日常生活注意事項COPD的日常監(jiān)測,呼吸門診流程,哮喘和COPD門診工作指南（規(guī)范）,隨訪門診—多學(xué)科合作的抗凝/房顫門診,臨床藥師房顫門診工作職責(zé),抗凝門診工作指南（規(guī)范）,抗凝門診流程,手冊樣本,患者教育手冊,房顫患者門診隨訪——內(nèi)容,初次隨訪患者,收集出院診斷證明書中的

16、信息詢問患者出院以來的病情進(jìn)展及用藥情況進(jìn)展查看實驗室檢查化驗單及臨床檢查結(jié)果華法林劑量調(diào)整或維持合并用藥的劑量調(diào)整或維持約定下一次隨訪日期，開具下一次隨訪需要的檢查及化驗單,非初次隨訪患者,詢問患者上次隨訪后的病情進(jìn)展和用藥情況進(jìn)展查看上次隨訪開具的化驗單及臨床檢查結(jié)果華法林劑量調(diào)整或維持，或停藥合并用藥的劑量調(diào)整或維持約定下一次隨訪日期，開具笑一次隨訪需要的檢查及化驗單,藥師參與簡易門診（籌備中）,與老年內(nèi)科聯(lián)合建

17、立減藥門診 特點合并疾病種類多聯(lián)合用藥種類多 亮點：老年醫(yī)學(xué)與臨床藥學(xué)的結(jié)合 重點多重用藥的獲益與風(fēng)險評價 老年患者藥動學(xué)與藥效學(xué)改變 基于基因多態(tài)性的個體化用藥,服務(wù)效果評估,臨床結(jié)局（治療效果、安全性）人文結(jié)局（患者滿意度、醫(yī)護(hù)滿意度）經(jīng)濟(jì)結(jié)局（治療費用）,服務(wù)效果評估,服務(wù)模式推廣,服務(wù)模式推廣,展望,加強服務(wù)的深度和廣度完善服務(wù)模式使服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化和制