兒科安全教育嘔吐患兒就診時醫(yī)生注意事項

1、,,,兒科醫(yī)療糾紛案例剖析醫(yī)療注意事項,2024/3/20,2,醫(yī)生的注意義務(wù),注意義務(wù)包括：結(jié)果預(yù)見義務(wù)和結(jié)果避免義務(wù)。結(jié)果預(yù)見義務(wù)：醫(yī)師根據(jù)行為時的具體情況，應(yīng)當(dāng)預(yù)見行為可能引起結(jié)果發(fā)生的義務(wù)。結(jié)果避免義務(wù)：醫(yī)師要避免因自己的行為發(fā)生危害結(jié)果的義務(wù)。有預(yù)見可能或避免結(jié)果的可能為前提，有預(yù)見可能卻沒有預(yù)見，有避免結(jié)果的可能卻沒有采取避免措施，均要承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。疏忽大意：違反了結(jié)果預(yù)見的義務(wù)過于自信的過失：雖然對預(yù)見有損害的可

2、能，但過高估計自我，違反了結(jié)果避免的義務(wù)。,南通大學(xué)附屬醫(yī)院,2024/3/20,3,醫(yī)生的注意義務(wù),注意義務(wù)是現(xiàn)代侵權(quán)法中的概念，醫(yī)生注意義務(wù)，是專家高度注意義務(wù)，醫(yī)生及輔助履行人在醫(yī)療行為時依據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章制度和具體操作規(guī)程，職務(wù)和業(yè)務(wù)上的習(xí)慣和常理，在期約或委托時，保持足夠的小心謹慎，以預(yù)見醫(yī)療行為的結(jié)果和避免損害結(jié)果發(fā)生的義務(wù)。,南通大學(xué)附屬醫(yī)院,2024/3/20,4,兒科是一門專業(yè)性很強的臨床學(xué)科，兒科疾病的發(fā)生發(fā)展有

3、其獨特規(guī)律，診斷也有其特有的復(fù)雜性，這使兒科疾病具有誤診率高，誤診后果嚴重的特點。在實驗室檢查完善、大型檢查設(shè)備先進的今天，誤診率仍然高達 30%，而對于一些疑難雜癥的誤診率則更高。這就要求兒科醫(yī)師不但要具備扎實的專業(yè)知識，還要有高度的責(zé)任心和細致的觀察力。,2024/3/20,5,,,醫(yī)療過錯認定,2024/3/20,6,案例1：鮑**生于1996年5月，以“發(fā)現(xiàn)心臟雜音10余年”為主訴于2007年11月12日入住新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)

4、院，該院于2007年11月29日對患者鮑**行“室間隔缺損修補術(shù)”后出院。2008年1月15日鮑**以“左下肢疼痛3天”再次入院治療，給予左下肢動脈造影置管溶栓等治療，患者于2008年1月20日死亡。,南通大學(xué)附屬醫(yī)院,2024/3/20,7,案例1：法院認為：新醫(yī)一附院對鮑**在診療過程中兩次住院病歷中的病程記錄、護理記錄不完整。2007年11月12日“住院病人告知書”中被告知人簽字為“鮑**”，2007年11月18日“手術(shù)室術(shù)前病

5、人訪視單”中患者簽名為“鮑**”，入院證背面“病友及寄囑：請您確認姓名、性別、年齡等無錯后，簽名確認，簽字：鮑**”，該三處“鮑**”的簽名字跡不一致，違反了《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》第十條“對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽

6、字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者被授權(quán)的負責(zé)人簽字?！钡囊?guī)定，未盡到充分的告知義務(wù)，結(jié)合本案綜合情況，酌定新醫(yī)一附院承擔(dān)40%的責(zé)任。,南通大學(xué)附屬醫(yī)院,2024/3/20,8,案例2：王**出生于2012年9月8日，為試管嬰兒、早產(chǎn)兒。2012年9月27日因“胎齡28周，生活能力低下19天，伴腹脹” 至安徽省立醫(yī)院治療。2012年10月16日，該院對其行“剖腹探查術(shù)＋回腸末端造

7、瘺術(shù)”，結(jié)合術(shù)后病理診斷為先天性巨結(jié)腸。2012年11月30日，王**轉(zhuǎn)入復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院接受住院治療，于2013年2月4日出院。2013年2月24日，王**因“咳嗽、鼻塞2天，吃奶差半天”再次至安徽省立醫(yī)院住院，入院診斷為“肺炎、敗血癥？營養(yǎng)不良、先天性巨結(jié)腸造瘺術(shù)后”， 2013年3月12日14時左右辦理出院手續(xù)，出院時癥狀及體征為“吃奶好，體溫正常，體重增長，生命體征平穩(wěn)”等，出院醫(yī)囑為“避免感染、上級醫(yī)院進一步診治”等。出院

8、后，王**體溫持續(xù)過高。經(jīng)與安徽省立醫(yī)院醫(yī)護人員聯(lián)系，王**回院治療。2013年3月12日18時30分左右，王**被送往安徽省立醫(yī)院進行急救，后搶救無效死亡。,南通大學(xué)附屬醫(yī)院,2024/3/20,9,案例2： 2013年3月14日，安徽醫(yī)科大學(xué)病理學(xué)與法醫(yī)學(xué)研究所對王**尸體進行解剖，解剖結(jié)論為：王**符合猝死，不排除電解質(zhì)紊亂所致死亡可能。鑒定中心出具鑒定意見書認為：1、依據(jù)病歷記載信息，就治療效果而言，患兒經(jīng)臨床治療后病情平穩(wěn)，

9、出院醫(yī)囑記載建議赴上級醫(yī)院診治（腸造瘺術(shù)后），但患兒出院后到再次門診就診期間的病情及家屬所述，鑒定人無法在病歷基礎(chǔ)上進行評價，請法庭結(jié)合其他證據(jù)材料進行評價。2、2013年2月24日至2013年3月12日住院期間，醫(yī)院在患兒出院前未能復(fù)查痰細菌感染控制情況及胸片，不符合出院標準要求，故醫(yī)院的診療工作存在過錯，且死后病理檢查見患兒肺組織呈現(xiàn)部分膨脹不全，部分肺氣腫及部分肺炎實變改變，表明其肺部病變?nèi)晕吹玫接行Ц纳?。從病理學(xué)檢查結(jié)果提示符合

10、肺組織病變所致肺功能衰竭、低氧血癥及心功能衰竭所致死亡的特點?；純籂I,2024/3/20,10,案例2：養(yǎng)不良、肝組織損害等因素，對其心肺功能衰竭所致死亡起到一定加重作用。因此，醫(yī)院的診療過錯與患兒死亡結(jié)果具有一定的因果關(guān)系。 3、鑒定人認為本案因果關(guān)系程度評定需要考慮的因素有：（1）患兒自身的發(fā)育特征及早產(chǎn)兒、試管嬰兒、極低體重兒與正常足月兒的差異；（2）患兒消化系統(tǒng)方面的病變對其營養(yǎng)不良、肝功能損害具有明顯影響，也是其體弱、病情治療

11、難度增大、易加重心肺功能衰竭的重要因素；（3）患兒自身肺功能發(fā)育程度以及病變對其肺功能影響，也是其生存難的重要影響因素；（4）醫(yī)院在患兒出院標準上的過錯；（5）本次鑒定對送檢病理切片復(fù)閱所見。基于以上因素的分析，本次鑒定認為，醫(yī)院醫(yī)療過錯與患兒死亡結(jié)果關(guān)系程度，從法醫(yī)學(xué)立場分析介于次要因果關(guān)系范圍。,2024/3/20,11,案例2：法院認為：王**在安徽省立醫(yī)院接受治療，雙方形成醫(yī)患關(guān)系。鑒定中心出具的司法鑒定意見書已經(jīng)從法醫(yī)學(xué)專業(yè)角

12、度對安徽省立醫(yī)院的診療不足進行了充分的分析說明。該鑒定意見程序合法、依據(jù)充分，應(yīng)予以采信。鑒定意見認為安徽省立醫(yī)院在對王**的診療過程中存在醫(yī)療過錯，與王婉寧死亡結(jié)果具有一定因果關(guān)系；醫(yī)療過錯與損害后果之間的因果關(guān)系程度，從法醫(yī)學(xué)立場分析介于次要因果關(guān)系范圍。參照上述鑒定意見，該院確定安徽省立醫(yī)院對損害后果承擔(dān)35%的賠償責(zé)任。,2024/3/20,12,案例3： 2014年5月28日，廖**（2012年9月出生）因發(fā)熱兩天，至鐘山縣人

13、民醫(yī)院門診就診，查：t39℃，咽潰瘍；診斷為口腔潰瘍。血常規(guī)檢查：白細胞、中性粒細胞均升高；醫(yī)方予核黃素磷酸鈉、復(fù)方氨林巴比妥、頭孢美唑、地塞米松、單磷酸阿糖腺苷等抗炎、退熱治療。5月29日早晨廖**因嘔吐半天急診再次就診，在輸液中于5時45分因呼吸促，兩肺呼吸音粗收入住院治療。入院查t38.8℃，臀部見散在皮疹，后診斷為重癥手足口病，經(jīng)搶救無效于當(dāng)日13時05分死亡。,南通大學(xué)附屬醫(yī)院,2024/3/20,13,案例3：司法鑒定中心

14、出具鑒定意見認為：（一）醫(yī)方門診病歷書寫潦草，處置用藥無記錄，部分急診病歷時間記錄不具體，違反衛(wèi)生部的《病歷書寫基本規(guī)范》的要求；（二）醫(yī)方對患者治療過程中檢查不詳細，也未及時行相關(guān)實驗室檢查，查找原因，明確診斷，未盡到謹慎注意義務(wù)，存在過錯，患者系幼兒（1歲7月），本身機體免疫功能發(fā)育不成熟，抵抗力較弱，病情嚴重，疾病演變迅速，對診治增加了難度，建議過錯參與度1-20％；（三）患兒入院后，依據(jù)送檢資料，末發(fā)現(xiàn)鐘山縣人民醫(yī)院住院期間對廖

15、**的診療行為存在明顯不足之處。,南通大學(xué)附屬醫(yī)院,2024/3/20,14,案例3：法院認為：鐘山縣人民醫(yī)院在為廖**的診療過程中，存在違反衛(wèi)生部的《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，涉及侵害原告的知情權(quán)，治療過程中檢查不詳細，也未及時行相關(guān)實驗室檢查，查找原因，明確診斷，未盡到謹慎注意義務(wù)，存在過錯，這些過錯與原告的死亡有一定程度的因果關(guān)系，依照《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條關(guān)于“患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過

16、錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任”的規(guī)定，被告鐘山縣人民醫(yī)院應(yīng)對其過錯承擔(dān)賠償責(zé)任。鑒定機構(gòu)建議過錯參與度1-20％，該院予以采信。廖**的死因主要是由于幼兒本身機體免疫功能發(fā)育不成熟，抵抗力較弱，病情嚴重，疾病演變迅速，對診治增加了難度所致。根據(jù)鑒定意見及雙方的陳述，該院認為，被告鐘山縣人民醫(yī)院對診療過程中的過錯，以承擔(dān)10％的賠償責(zé)任為宜。,2024/3/20,15,案例4：患兒劉**，男，7＋月齡，因“咳嗽5天，發(fā)熱1天”于2011年

17、6月22日入住醫(yī)方診治。醫(yī)方根據(jù)其病史、體格檢查及輔助檢查結(jié)果等情況，作出“急性喘息性支氣管炎”的初步診斷。入院后給予患兒抗炎、霧化、平喘、退熱及補液等治療，患兒體溫逐漸恢復(fù)正常，但咳嗽、咳痰較前嚴重，經(jīng)加用阿奇霉素抗感染后，患兒咳嗽曾較前明顯好轉(zhuǎn)。7月7日上午患兒高熱不退，咳嗽、氣喘進行性加重，呼吸淺快，考慮出現(xiàn)呼吸窘迫，經(jīng)患兒家屬同意后，轉(zhuǎn)入PICU進一步治療，予呼吸機輔助呼吸、抗病毒、抗炎、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等對癥支持治療；7月11日

18、呼吸道病毒檢測報告提示腺病毒（ADV）陽性，予輸注丙球以及熱毒清等治療；患兒病情進一步惡化，終因搶救無效，于7月11日23：00臨床死亡。,2024/3/20,16,誤診原因：腦內(nèi)血腫誤診為急性胃腸炎、消化道出血。,由于無明確頭外傷史，已嘔吐 3 d，查體囟門、眼眶稍凹陷，脫水癥狀掩蓋了顱內(nèi)高壓病情，且伴黑便就診，導(dǎo)致誤診。該患兒新生兒期臍出血、貧血，曾輸血治療，似乎提示該患兒有明顯的出血傾向，而這一重要病史未引起足夠重視也可能是導(dǎo)致

19、誤診的重要原因。 腦內(nèi)血腫最常見的原因是外傷、血液系統(tǒng)疾病、腦血管發(fā)育異常等，其病因可以是單一的，亦可由多種病因聯(lián)合所致。由于出血部位、出血量不同，臨床表現(xiàn)多樣。兒童自發(fā)性腦內(nèi)出血是指在無外傷的情況下，各種原因?qū)е碌膭屿o脈或毛細血管自發(fā)性出血，搶救不及時病死率較高，其發(fā)病率為 2.52/10 萬，病因與成年人明顯不同，視情況而定會出現(xiàn)意識障礙、顱內(nèi)高壓表現(xiàn)、瞳孔變化、局部神經(jīng)體征及生命體征變化。重癥患兒易伴發(fā)消化道出血。因此，完整的

20、病史采集、仔細的體格檢查、早期必要的輔助檢查是減少誤診的重要環(huán)節(jié)。,2024/3/20,17,案例6：因“腰背部痛 3 d，頭痛 1 d，嘔吐 1 次”入院，重癥手足口病誤診為“無明顯異?！薄?2024/3/20,18,案情：男，3 歲，因“腰背部痛 3 d，頭痛 1 d，嘔吐 1 次” 入院?；純航?3 d 腰背部痛，無發(fā)熱，偶咳不劇，曾于院外就診 2 d，院外檢查“無明顯異常”，未予特殊處理。因腰背部痛未緩解，并出現(xiàn)頭痛，伴嘔吐 1

21、 次就診。門診查體發(fā)現(xiàn)血壓升高為 120/80 mmHg，住院。否認傳染病接觸史。體格檢查：體溫 37.7 ℃，心率 90 次 /min，呼吸28 次 /min，血壓 120/80 mmHg，精神可，神志清楚，全身皮膚無青紫，手足無皮疹。頸抵抗可疑，瞳孔等大等圓，對光反射存在?？谇晃匆姲捳罴鞍哒?。心肺腹陰性。入院診斷：頭痛原因待查（中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染）。給予抗感染治療。入院當(dāng)日 15:27 出現(xiàn)抽搐、呼吸困難，體溫 38.4 ℃，考慮熱性

22、驚厥，給予脫水、降顱壓等處理，并加強監(jiān)護，次日體檢發(fā)現(xiàn)手足紅色皰疹，糞腸道病毒 71 型（EV71）/ 柯薩奇病毒A16 型（CA16）檢查，EV71 陽性，診斷為重癥手足口病，治療8 d，痊愈出院。,2024/3/20,19,誤診原因：重癥手足口病誤診為“無明顯異?！薄?以腰背部痛起病，無傳染病接觸史，早期手、足、口無皰疹，在院外就診 2 d 未發(fā)現(xiàn)異常。后因腰背部痛不緩解，伴頭痛、嘔吐來就診，檢查發(fā)現(xiàn)患兒血壓升高，收住院觀察，住院觀

23、察過程中患兒癥狀、體征逐漸典型，最終通過病原學(xué)檢查確診為重癥手足口病。兒童高血壓的標準尚不統(tǒng)一，兒科醫(yī)師對兒童高血壓重視程度不夠，而且測量結(jié)果受較多外界因素影響，臨床醫(yī)師常忽視對 6 歲以下兒童的血壓監(jiān)測。手足口病是由腸道病毒引起的急性傳染病，多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，3 歲以下年齡組發(fā)病率最高。患兒和隱性感染者均為傳染源，主要通過消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播。主要癥狀表現(xiàn)為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹。少數(shù)患兒可出現(xiàn)腦膜炎、腦

24、炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，多由 EV71 感染引起，致死原因主要為腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫。重癥病例早期特征表現(xiàn)：年齡小于 3 歲；持續(xù)高熱不退；精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力；呼吸、心率增快；出冷汗、末梢循環(huán)不良；高血壓；外周血白細胞計數(shù)明顯增高；高血糖。建議當(dāng)臨床癥狀、體征不符時，完善的體格檢查、監(jiān)測生命體征（包括血壓），可能會給臨床診斷提供一定的線索。,2024/3/20,20,案例7：因“腹痛伴嘔吐 2 d”入院，

25、腸梗阻誤診為急性胃炎、上消化道出血。,2024/3/20,21,案情：女，2 歲，因“腹痛伴嘔吐 2 d” 入院。患兒 2 d 前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性臍周痛，伴非噴射性嘔吐胃內(nèi)容物，無發(fā)熱、腹瀉等，自服藥物無好轉(zhuǎn)。入院當(dāng)天嘔吐物為深咖啡渣樣物質(zhì)，伴有少許鮮紅血絲急診入院。體格檢查：體溫 36.8 ℃，心率 120 次 /min，呼吸26 次 /min，血壓 90/60 mmHg，精神欠佳，神志清楚。全身皮膚無花斑，手足口無皰疹，皮膚彈性

26、欠佳。頸軟無抵抗。心肺陰性。腹軟，無固定壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾觸診不滿意，腸鳴音存在，2～3 次 /min，四肢涼。輔助檢查：腹部平片（入院當(dāng)天）：未見明顯異常。血常規(guī)：白細胞 17.26×109/L，中性粒細胞 0.84，淋巴細胞 0.095，血紅蛋白 126 g/L，血小板486×109/L，C 反應(yīng)蛋白0.86 mg/L。入院診斷：腹痛伴嘔吐原因待查（急性胃炎、上消化道出血、闌尾炎）。予禁食、監(jiān)測生命體征、

27、抗感染等治療，開塞露通便后解少許稀便 1 次，送檢提示：黃、稀，白細胞 5～10 個 /HP，紅細胞、隱血陰性。請外科會診示暫無外科情況，建議觀察、隨訪。入院次日查房：患兒精神差、淡漠，感染中毒癥狀明顯，腹脹、有明顯拒按。追問病史：4 d 來進食少，無肛門排氣。立即復(fù)查腹部平片，完善腹部 B 超檢查。腹部平片：下消化道梗阻可能；腹部 B 超：腎周積液聲像，髂窩液性暗區(qū)。急診腹部CT：結(jié)腸擴張、脹氣，梗阻部位考慮乙狀結(jié)腸遠端，結(jié)-結(jié)腸套疊

28、不能除外，大量腹腔積液。轉(zhuǎn)兒童醫(yī)院手術(shù)治療，失訪。,2024/3/20,22,誤診原因：腸梗阻誤診為急性胃炎、上消化道出血。,以腹痛、嘔吐起病，嘔吐物帶咖啡渣，并且入院當(dāng)天腹部平片未見明顯異常，外科會診提示暫無外科情況。在住院治療觀察過程中，患兒腹脹并呈進行性加重，腹部體征明顯，并出現(xiàn)全身感染中毒癥狀，符合低位腸梗阻臨床特點。任何原因引起的腸內(nèi)容物通過障礙統(tǒng)稱腸梗阻，它是常見的外科急腹癥之一。臨床癥狀為陣發(fā)性腹痛，伴惡心、嘔吐、腹脹

29、及肛門停止排氣排便等，低位腸梗阻有其特點。由于嚴密觀察癥狀、體征變化，及時復(fù)查腹部平片、腹部 B 超及 CT 檢查，避免了病情進一步發(fā)展、惡化，是減少誤診、漏診的重要方法。,2024/3/20,23,案例8：因“咳嗽 3 d，伴反復(fù)抽搐、嘔吐”入院，嗜鉻細胞瘤誤診為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。,2024/3/20,24,案情：女，6 歲，因“咳嗽 3 d，伴反復(fù)抽搐、嘔吐”于 2012年 4 月 19 日 23：30 入院。病程中有一過性發(fā)熱，

30、伴反復(fù)抽搐、嘔吐，噴射性嘔吐胃內(nèi)容物，無咖啡渣樣物，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染”住院治療 2 d，患兒抽搐減少，仍嘔吐，急診轉(zhuǎn)院?；純?1 個月前曾因“頭痛 3 d，嘔吐 1 d”診斷為“病毒性腦膜炎”在我科住院治療 10 d，痊愈出院。否認特殊藥物、毒物接觸史，無傳染病接觸史。體格檢查：體溫 36.3 ℃，心率 146 次 /min，呼吸 32 次 /min，血壓 200/134 mmHg，煩躁哭吵，神志清楚，痛苦面容，無缺氧

31、征及呼吸困難。全身皮膚無皮疹，手足口無皰疹。頸抵抗，雙瞳孔等大等圓。咽充血。心肺腹陰性。病理反射未引出。入院診斷：抽搐、嘔吐待查（中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、高血壓腦?。＝o予抗感染、降顱壓、降血壓等處理，血壓控制不滿意。入院次日完善腹部雙源 CT 等檢查提示：左側(cè)腎上腺占位病變，密度不均勻，3.7 cm × 2.8 cm，考慮嗜鉻細胞瘤。轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，手術(shù)證實臨床診斷，術(shù)后失訪。,2024/3/20,25,誤診原因：嗜鉻細胞瘤誤診為

32、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。,在 1 個月前曾因“頭痛 3 d，嘔吐 1 d”住院，診斷為“病毒性腦膜炎”，查閱該病歷發(fā)現(xiàn)：腰椎穿刺、頭顱 CT、MRI 均正常，未進行血壓監(jiān)測。此次以發(fā)熱、咳嗽起病，伴有頭痛、嘔吐，查體有頸抵抗，易誤診為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。本次住院對血壓進行了監(jiān)測，而且高血壓治療反應(yīng)不佳，為臨床提供了診斷思路，而且診斷得到手術(shù)證實。,2024/3/20,26,誤診原因：嗜鉻細胞瘤誤診為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。,高血壓腦病作為高血壓急癥

33、之一是由于血壓急劇升高導(dǎo)致的腦水腫和腦組織損傷，在兒童時期較為少見，但發(fā)生后如不能及時處理常導(dǎo)致嚴重結(jié)果。兒童高血壓腦病病因復(fù)雜，多繼發(fā)于腎實質(zhì)性疾病，可占 60％～70％。嗜鉻細胞瘤為起源于神經(jīng)外胚層嗜鉻組織的腫瘤，主要分泌兒茶酚胺。嗜鉻細胞瘤發(fā)病年齡為 20～50 歲，10%出現(xiàn)于兒童。嗜鉻細胞瘤位于腎上腺者占 80%～90%，且多為一側(cè)性。臨床癥狀及體征與兒茶酚胺分泌過量有關(guān)，表現(xiàn)有高血壓、高血壓與低血壓交替、高代謝狀態(tài)等。高血壓

34、為本癥的主要和特征性表現(xiàn)，可呈間歇性或持續(xù)性發(fā)作。間歇期血壓可正常，典型的陣發(fā)性發(fā)作常表現(xiàn)為血壓突然升高，在 200～300/130～180 mmHg，伴劇烈頭痛、大汗淋漓、心律失常、恐懼或有瀕死感、惡心、嘔吐、視力模糊等，嚴重者可致急性左心衰竭或心腦血管意外。CT 是目前首選的定位檢查手段，多表現(xiàn)為類圓形腫塊，密度不均勻，出血區(qū)或鈣化灶呈高密度，增強掃描時腫瘤實質(zhì)明顯強化，而壞死區(qū)無或略有強化。CT 診斷腎上腺內(nèi)嗜鉻細胞瘤的敏感度在

35、77%～98%，但特異性不高。嗜鉻細胞瘤一旦確診并定位，應(yīng)及時切除腫瘤，改善預(yù)后。因此，對急重癥兒童應(yīng)進行血壓監(jiān)測。,2024/3/20,27,案例9：因“腹瀉、嘔吐 2 d，意識模糊 3 h”入院，重癥急性出血壞死性腸炎誤診為腹瀉病并重度脫水、膿毒性休克。,2024/3/20,28,案情：女，6 個月，因“腹瀉、嘔吐 2 d，意識模糊 3 h”于12 月 19 日 18：40 急診入院。患兒 2 d 前開始解黃色稀水樣便，外觀無膿血

36、、黏液，每日 10 余次，伴非噴射性嘔吐胃內(nèi)容物，外觀無血跡及咖啡渣樣物，有陣發(fā)性哭鬧及腹脹，入院前 1 d 曾在院外輸液（用藥不詳）治療，癥狀無好轉(zhuǎn)。起病后精神漸差，進食少，尿少。體格檢查：體溫正常，心率190 次 /min，呼吸 60 次 /min，精神極差，意識模糊、淡漠，重度脫水貌，皮膚花斑，肢冷。心肺陰性。腹脹，腹圍 44 cm，腸鳴音弱。入院診斷：腹瀉病并重度脫水、膿毒性休克。輔助檢查：腹部 B 超（入院當(dāng)天）：未見明顯異常

37、。血常規(guī)：白細胞13.34×109/L，中性粒細胞 0.76，淋巴細胞 0.131，血紅蛋白134 g/L，血小板 58×109/L，CRP 0.89 mg/L。腎功能：尿素氮 33.52 mmol/L，肌酐 287 μmol/L，尿酸 2 290 μmol/L。血 氣 分 析 ：pH 值 6.9， 動 脈 血 二 氧 化 碳 分壓30 mmHg，動脈血氧分壓43 mmHg，血鈉 161 mmol/L，血鉀 6.7

38、mmol/L，乳酸 3.2 mmol/L，剩余堿（BE）－27.0 mmol/L。糞常規(guī)：黃色、黏液樣，未見紅白細胞，潛血、輪狀病毒陰性。入院后予胃腸減壓，抗感染、擴容、糾酸、補充電解質(zhì)、支持治療等，入院治療 2 d 脫水糾正，酸中毒改善，查體：胃腸減壓為黃綠色液體，全身感染中毒癥狀仍重，腹脹未緩解。予肛門指診指套染血。復(fù)查腹部 B 超：腸管明顯擴張，最寬處約2.8 cm，未見明顯蠕動，考慮急性出血壞死性腸炎請外科會診。轉(zhuǎn)科治療，手術(shù)證

39、實為急性出血壞死性腸炎并腸梗阻，手術(shù)切除 40 cm 壞死小腸，住院 14 d，痊愈出院。,2024/3/20,29,誤診原因：重癥急性出血壞死性腸炎誤診為腹瀉病并重度脫水、膿毒性休克。,起病急、進展快，早期糞常規(guī)及腹部 B 超改變不典型，且就診時已有嚴重全身感染中毒癥狀及多臟器功能不全，為重癥急性出血壞死性腸炎，手術(shù)不可避免。急性出血性壞死性腸炎病變主要在小腸，病理改變以腸壁出血壞死為特征。主要臨床表現(xiàn)為腹痛、便血、發(fā)熱、嘔吐和腹脹

40、，嚴重者可有休克、腸麻痹等中毒癥狀和腸穿孔等并發(fā)癥，糞便外觀呈暗紅或鮮紅色，隱血試驗強陽性，鏡下見大量紅細胞，偶見脫落的腸系膜，可有少量或中等量膿細胞；腹部平片、B 超可顯示腸麻痹、腸管擴張、腸壁增厚、腸壁間積氣等。約 50%的病例經(jīng)內(nèi)科治療痊愈，由于診斷延誤或病情進展迅速而出現(xiàn)并發(fā)癥時需要手術(shù)治療，需要手術(shù)治療的病例大都病情較重，病死率在 12%～30%。在沒有典型血便的情況下，肛門指診指套染血為臨床診斷提供了依據(jù)，避免了疾病進一步

41、惡化，挽救了患兒生命。,2024/3/20,30,案例10：因“頭暈2月伴嘔吐”入院，顱內(nèi)腫瘤誤診為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染及胃腸道疾病。,2024/3/20,31,案情：男，5歲，因“頭暈2月伴嘔吐”23d入院。入院前2月出現(xiàn)頭暈，無視物旋轉(zhuǎn)，以清晨為著。23d前出現(xiàn)嘔吐，非噴射性，以清晨為著，與進食無關(guān)，不伴反酸及腹痛，嘔吐時訴頭昏，不劇烈。曾查肝功、HBsAg均正常。按肝炎、胃炎治療，病情無好轉(zhuǎn)。發(fā)病來，無發(fā)熱，無視力減退，精神、食納可。

42、近8月來，患兒多次跌跤。查體：T37.0度，神志清，精神可。全身皮膚無黃染，頭顱無畸形，咽無充血，頸軟，心肺腹查體無異常。布魯斯基征、克尼格征、巴彬斯基征均陰性。行頭顱CT示：顱外形正常，后顱窩中線部位可見3.8*4.0cm大小稍高密度影，增強掃描可見病灶有不規(guī)則鈣化。四腦室受壓變小、前移，三腦室及兩側(cè)腦室明顯擴大。腦溝、裂、池?zé)o增寬，中線無偏斜。印象：后顱窩中線部位占位性病變：髓母細胞瘤，繼發(fā)性腦積水。,2024/3/20,32,誤診

43、原因：顱內(nèi)腫瘤誤診為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染及胃腸道疾病。,未詳細詢問病史，患兒近8月來反復(fù)跌跤的史被忽視。對患兒出現(xiàn)的嘔吐，僅以常見病來解釋，而未進一步進行鑒別診斷。對小兒顱內(nèi)腫瘤認識不夠。顱內(nèi)腫瘤是小兒時期常見的腫瘤之一，僅次于白血病，8-12歲小兒最為常見，好發(fā)于腦中線及后顱窩。腫瘤易侵犯小腦，從而引起惡心嘔吐，70%-85%患兒有嘔吐，多與頭暈、頭痛并存，嘔吐并非均為噴射性，但以清晨或早餐后多見。小兒顱內(nèi)腫瘤中髓母細胞瘤占15%-2

44、0%，男多于女，腫瘤高度惡性。能否早期診治，影響患兒生存時間，應(yīng)引起重視。兒童腦瘤很容易被誤診，比如兒童出現(xiàn)嘔吐易被誤認為腸胃道問題。家長應(yīng)該提高對腦腫瘤的認識，一旦發(fā)現(xiàn)兒童有異常表現(xiàn)時，要及時進行就診，對于腫瘤最好的辦法就是早發(fā)現(xiàn)早治療。,2024/3/20,33,案例11：因“反復(fù)嘔吐、漸進性吞咽困難４個月余”入院，食管異物伴食管周圍炎誤診為腸胃炎。,2024/3/20,34,案情：男，１歲。因“反復(fù)嘔吐、漸進性吞咽困難４個月余”

45、入院。４個月前家屬發(fā)現(xiàn)患兒偶有進食后嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無明顯的吞咽困難，無嗆咳及呼吸困難，無明顯發(fā)熱、腹瀉等，家屬未予重視。后患兒嘔吐漸加重，并出現(xiàn)吞咽困難，因患兒反復(fù)嘔吐且只能進流質(zhì)飲食，不能順利添加輔食，患兒逐漸消瘦、體重下降。其間，患兒曾多次就診，均診斷為“腸胃炎，營養(yǎng)不良”，對癥治療后癥狀無明顯改善?；颊咿D(zhuǎn)診外院耳鼻咽喉科，就診醫(yī)師懷疑患兒食管有梗阻，經(jīng)食管造影、胸部平片及胸部ＣＴ檢查示：食管上段金屬異物，胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管

46、上段黏膜明顯水腫，見一黑色金屬異物嵌頓在食管中，致食管管腔狹窄，胃鏡下無法取出異物。入院檢查：精神尚可，消瘦，咽部無充血，頸軟，氣管居中。兩肺呼吸音粗糙，可聞及痰鳴音。心率102次／分，律齊，肝脾未及，其他正常。實驗室檢查：WBC 21.8×109／Ｌ，HGB 104ｇ／L，肝腎功能未見異常。入院后抗感染治療食管周圍炎，小兒胸外科會診后建議先行食管鏡下異物取出術(shù)。入院后４天全身麻醉下行食管鏡下異物取出術(shù)，在距門齒約18cm處取

47、出直徑2cm的紐扣電池１枚，鏡下見食管黏膜被腐蝕，異物周圍肉芽增生，食管狹窄，但未見穿孔。術(shù)后患兒留置鼻飼管，行抗炎治療，術(shù)后第５天開始經(jīng)口進流質(zhì)飲食，食管造影示食管中上段局部稍有狹窄，術(shù)后１周拔除鼻飼管，患兒吞咽困難好轉(zhuǎn)，進食順暢，順利出院。,2024/3/20,35,誤診原因：食管異物伴食管周圍炎誤診為腸胃炎。,患兒誤咽異物時年僅６個月左右，由于紐扣電池嵌頓于第二狹窄部，且扁圓形的紐扣電池進入食管后容易與食管平行行走，嵌頓后造成食管

48、不完全性阻塞，此年齡段患兒尚未添加輔食，主要為流質(zhì)飲食，因此僅表現(xiàn)為進食后嘔吐，未見明顯吞咽困難及其他臨床表現(xiàn)，是本例長期誤診的原因之一。兒童食管異物的病例臨床并不少見，尤以１～３歲發(fā)病率最高，對于有明確異物誤咽史的患兒出現(xiàn)哭鬧、拒食、流涎、進食后嘔吐等癥狀時，患兒大多能得到及時準確的診斷及治療。對于嬰幼兒由于無知及好奇心，喜歡將身邊的物體放入口中而誤吞下去，如果家屬未能及時發(fā)現(xiàn)，患兒又無法主訴，在不明原因的情況下極易造成漏診或誤診

49、臨床上對嬰幼兒出現(xiàn)哭鬧、拒食、流涎、進食后嘔吐等癥狀時，即使沒有明確的異物史，也應(yīng)想到食管異物的可能，若高度懷疑食管異物，應(yīng)及時行頸胸側(cè)位片、食管造影、電子胃鏡、頸胸ＣＴ檢查排除食管異物，盡早明確診斷。,2024/3/20,36,案例12：患者，女，11歲，家住農(nóng)村，小學(xué)生，因腹脹、腹痛、嘔吐、發(fā)燒在鄉(xiāng)醫(yī)院治療2天后好轉(zhuǎn)，返校上課。2003年12月17日夜患者再發(fā)腹痛，第2天體溫37.5℃ ， 鄉(xiāng)醫(yī)院給予輸入葡萄糖、氨基酸、抗生素等對癥

50、治療，病情不見好轉(zhuǎn)，于2003年12月19日轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)乜h人民醫(yī)院治療。入院病歷記載，入院主訴：發(fā)熱、咳嗽、頭痛、嘔吐7天，精神失常、怕風(fēng)2天： 實驗室檢查：WBC27.7×109／L，RBC5.3×109／L，L0.087，ER0.90；尿常規(guī)：膿球少許；胸X線片： 心肺膈無異常；入院診斷：①狂犬病?②病毒性腦炎?③流行性腦膜炎?,2024/3/20,37,診療：抗生素、抗病毒治療，降顱壓，對癥處理。12月20日會診先按

51、“病腦”治療，入院后給予輸液、抗感染治療，并給予甘露醇脫水治療，地塞米松5mg靜滴，給與氯丙嗪、異丙嗪、安定等治療。根據(jù)護理記錄記載：“12月19日1pm記載：神志清；12月20日4pm記載：神志清；12月21日4pm記載：稍安靜，精神失常；12月21日7pm呈嗜睡狀，小便失禁；12月21日9pm：神志模糊，對光反射遲鈍，體溫及血壓無法測出，給予輸液，加呼吸興奮劑、升壓藥物治療，持續(xù)低流量輸氧，并告病危；12月21日11pm處于昏迷狀態(tài)

52、，對光反射消失；12月22日1am記載： 患兒仍處于昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔5.0mm，T、BP無法測出，繼續(xù)給予呼吸興奮劑、強心、升壓、胸外心臟按摩；12月22日3am：昏迷，雙側(cè)瞳孔散大，T、BP測不出，7am心跳、呼吸停止，經(jīng)搶救無效死亡。尸檢報告： 肉眼所見， 口周有淺斑痕，空腸有15cm暗紅色壞死，切開見腸壁有黑紅色液體，空腸有6處套疊，每處長2～3cm，腦回寬，腦溝淺。心、肺、肝、腎大體未見病變。病理診斷： ① 空腸套疊(6處

53、)腸壞死(約15cm)： ② 腦水腫。,2024/3/20,38,患方認為：①患兒沉睡不醒，無大小便，醫(yī)生護士不巡視，患兒昏迷后沒有及時搶救。②人工冬眠掩蓋了病情 ③ 院方涂改了病歷。④每次開藥主治醫(yī)生未檢查病人。⑤在治療期間，醫(yī)護人員從未對孩子脈搏、呼吸、血壓進行檢測，但在護理記錄上出現(xiàn)了檢測數(shù)據(jù)，這說明是患兒死后填上的。⑥ 患兒死亡， 醫(yī)院有不可推卸的責(zé)任。醫(yī)方認為：① 患兒是在病情特別嚴重的情況下才來醫(yī)院就診的，以發(fā)熱，咳嗽、

54、聲嘶、嘔吐、頭痛7天、精神失常、怕風(fēng)入院治療。②患兒特別不合作，故頭顱CT、腰穿未做成。③臨床表現(xiàn)特殊：精神癥狀突出，無明顯腹部癥狀及體征。④特殊的個人經(jīng)歷。⑤在當(dāng)?shù)刂委煏r間7天，在家拖延時間長，在本院共60余小時。,2024/3/20,39,鑒定意見：①醫(yī)方診斷患兒為“狂犬病” 、 “病毒性腦炎” 、 “流行性腦膜炎”依據(jù)不足，缺乏必要的體格檢查及輔助性檢查，故根據(jù)當(dāng)時醫(yī)院取得的臨床資料，無法明確患兒原發(fā)病的診斷。②在禁水的情況下，患

55、兒補液量不足，未補充生理鹽水，加之大劑量應(yīng)用甘露醇，導(dǎo)致患兒水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂：又因使用大量鎮(zhèn)靜劑，掩蓋且加重了病情。③過失行為：a．診斷錯誤；b．檢查不全面，未做腹部觸診、腸鳴音聽診、腹透、腰穿、頭顱CT、大便常規(guī)、電解質(zhì)等檢查：c．補液量不足，鎮(zhèn)靜劑及脫水劑應(yīng)用不當(dāng)，出現(xiàn)水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂后未及時糾正。④ 因果關(guān)系： 醫(yī)方的過失行為與患兒死亡有直接的因果關(guān)系。⑤責(zé)任程度： 醫(yī)方承擔(dān)主要責(zé)任。,2024/3/20,40,評

56、價：腸套疊誤診為狂犬??？,醫(yī)療過錯主要表現(xiàn)在：① 患者入院后檢查不全面。包括：a．沒有認真進行體格檢查，未做腹部觸診、腸鳴音聽診：b．輔助檢查不全面，如腹透、腰穿、頭顱CT、大便常規(guī)、電解質(zhì)等檢查不全，作出狂犬病、病毒性腦炎、流行性腦膜炎等診斷意見的依據(jù)顯然欠缺，而醫(yī)院并沒有及時完善檢查以明確診斷。當(dāng)?shù)剞r(nóng)村“狂犬病”并不罕見，醫(yī)院一定程度上犯了經(jīng)驗主義的錯誤，僅僅注意患者有“精神失常、怕風(fēng)”就輕率診斷為“狂犬病”，實際上病人并無動物咬傷

57、的病史，入院后的癥狀也根本不支持該診斷。② 患兒入院后醫(yī)院怠于對患者病情的認真觀察。如果注意到患兒入院后無大便的情況，并再進行腹部觸診和腹透，不難診斷出腸套疊并調(diào)整治療方案，完全可能避免因腸壞死而導(dǎo)致的患兒死亡。③過于自信初步診斷，在已經(jīng)實施的治療措施效果不好、病情惡化時沒有及時進一步完善檢查、查找原因、調(diào)整診斷治療方案，竟然予氯丙嗪、異丙嗪、安定等治療而掩蓋了病情，最終失去挽救患兒生命的時機。,2024/3/20,41,兒童以嘔吐