開原市婦女兒童醫(yī)院護理文件書寫規(guī)范

1、護理文書書寫規(guī)范及要求,開原市婦女兒童醫(yī)院 婦產(chǎn)科 祁永杰,護理文書的概念,護理文書是指護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱。它包括體溫單、一般護理記錄單、手術(shù)護理記錄、長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單、護士報告薄等。,護理文書的意義,1、護理文書是病人診斷、搶救、治療、康復(fù)的重

2、要依據(jù)。2、護理文書是醫(yī)療文書的重要組成部分。3、護理文書是護患糾紛判定法律責(zé)任的重要佐證。4、護理文書是護理質(zhì)量的重要內(nèi)容。5、護理文書是教學(xué)、科研的重要資料。,護理文書書寫的基本原則,1、符合國務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理條例》及國家衛(wèi)生部下發(fā)的有關(guān)法律法規(guī)要求的原則。2、符合醫(yī)療護理常規(guī)、制度、職責(zé)和規(guī)范的原則。3、符合維護護患雙方合法權(quán)益，防患醫(yī)療護理糾紛的原則。4、符合病人早治療、早診斷、早康復(fù)的原則。5、符合客觀

3、、真實、準(zhǔn)確、及時、完整的記錄病人病情變化的原則。6、符合有利于提高護理質(zhì)量的原則。,護理文書書寫的原則,7、符合為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供可靠客觀資料的原則。8、符合集科學(xué)性、規(guī)范性、技術(shù)性、實用性和可操作性為一體。體現(xiàn)現(xiàn)代護理專業(yè)特點和學(xué)科發(fā)展水平的原則。9、符合有利于科學(xué)、規(guī)范護理管理，預(yù)防護理差錯事故及糾紛的原則。10、符合方便、快捷，提高工作效率的原則。,護理文書書寫的基本要求1、護理文書記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及

4、時、規(guī)范、完整，簽全名，蓋章無效。2、護理文書應(yīng)當(dāng)表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點符號正確，醫(yī)學(xué)術(shù)語準(zhǔn)確，內(nèi)容簡明扼要，文字工整，字跡清晰端正，無涂改，格式正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，用雙線劃在錯字上，保留原記錄清晰可辨 。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。,護理文書書寫的基本要求,3、護理文書應(yīng)按規(guī)定內(nèi)容填寫，實習(xí)護士、試用期護士、未取得護士資格證書或未經(jīng)注冊護士書寫的護理記錄，應(yīng)由本醫(yī)療機構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護士審閱、修改并簽

5、全名。簽名方式：無證護士/有證護士。4、護理文書書寫中應(yīng)使用中文醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 5、因搶救危重癥病人未能及時書寫記錄時，當(dāng)班護士應(yīng)在搶救6小時內(nèi)及時據(jù)實補記，并加以注明。6、日期用公歷年（陽歷），時間用北京時間，24小時制記錄。文書中使用的計量單位一律采用中華人民共和國法定計量單位。7、為保持醫(yī)療及護理記錄的一致性，負責(zé)護士應(yīng)與主管醫(yī)師多溝通和交流，避免引起不必要的誤會

6、和糾紛（醫(yī)療記錄與護理記錄要保持一致性）。,要求歸檔的護理病歷,主要有1、體溫單（成人體溫單、嬰兒體溫單） 2、醫(yī)囑單（長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單）3、手術(shù)清點記錄單 4、護理記錄（一般患者護理記錄、 特別護理記錄單、危重患者護理記錄單）5、病歷首頁,一、體溫單填畫要求,1.體溫單項目分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。2.各項目欄除特殊要求和說明外，均應(yīng)使用同色筆書寫。3.數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字

7、表述，不書寫計量單位。4.體溫單填寫、繪畫過程中出現(xiàn)錯誤時應(yīng)重新書寫。,【填寫說明】,1、楣欄項目包括：科室、姓名、床號、入院日期、年齡、住院病歷號性別、（或病案號）、診斷，均使用正楷字體用藍色水筆書寫。,2.一般項目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)、分娩后天數(shù)等。（1）日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如：2014－7－1）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如08-01），其余只填寫日期。（2）住

8、院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計數(shù)，直至出院。（3）手術(shù)、分娩后天數(shù)：自手術(shù)、分娩次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14天，用紅色水筆填寫，若在14天內(nèi)進行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。如：第二次/第一次。如果有第三次手術(shù)應(yīng)寫：第三次／第二次／第一次，一般很少有這樣情況發(fā)生。,3.生命體征繪制欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄。,（1）體溫①40℃－42℃之間的記錄：用紅色水筆在40℃－42℃之間以正楷漢字縱向頂格填

9、寫患者入院（急診手術(shù)）、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)、分娩不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘，轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫。急診手術(shù)住院患者入院時間從患者進入手術(shù)室時間算起，其他患者入院時間從到達病房辦理住院程序時間算起。時間分段：相鄰兩個時間點之間分為兩個時間段，例如6點和10點，在此期間入院時間離6點近的，應(yīng)將入院時間填寫在6點段內(nèi)，在此期間入院時間離10點近的，應(yīng)將入院時間填寫在10點段內(nèi)。②體溫符號：口溫以藍“

10、●”表示，腋溫以藍“×”表示，肛溫以藍“○”表示。在正常情況下，我們采用 腋溫表示患者體溫。,③每小格為0.2℃，按實際測量度數(shù)，用藍色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍直線相連。④體溫不升時，可劃“↓”在35℃線以下，在相應(yīng)時間欄內(nèi)。⑤物理降溫30分鐘后、藥物降溫30分鐘后至兩小時內(nèi)測量的體溫以紅圈“○”表示，畫在降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線（下降）或紅直線（上升）與降溫前溫度相連，體溫?zé)o變化時在降溫前溫

11、度外畫紅“○”表示。,⑥新入院患者每天測四次溫，連測三天（6:00、10:00、14:00、18:00），不發(fā)熱改測每天一次。體溫達到37.5℃或以上一天測四次溫（6:00、10:00、14:00、18:00），連測3天，如果體溫恢復(fù)正常，改為日一次溫。呼吸一般不在體溫單上顯示。發(fā)熱、手術(shù)、病危（病重）、感染性疾病等患者按醫(yī)囑或?qū)？谱o理常規(guī)處理，必要時建立特別護理記錄單及危重患者記錄單。⑦患者由于診療活動而外出、拒測等原因未測體溫時，

12、在35℃線以下相應(yīng)時間欄內(nèi)用藍黑墨水筆縱向填寫“外出”、“拒測”等字樣，前后兩次體溫曲線斷開不相連，每天最多寫2次外出（6Am，14Pm）。,（2）脈搏,①脈搏符號：以紅點“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。②脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“○”。與肛溫重疊時在藍“○”內(nèi)畫紅點“●”表示；與口溫重疊時在藍“●”外畫紅“○”表示。③脈搏短絀患者

13、應(yīng)同時測量心率和脈率，二者之間用紅直線填滿。,4.特殊項目欄包括：血壓、入量、尿量、大小便、引流量、體重等需觀察和記錄的內(nèi)容。,（1）血壓,①單位: 毫米汞柱（mmHg）。②記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。③記錄頻次：新入院患者及時測量血壓并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓需標(biāo)注。欄目內(nèi)每日可記錄兩次。如需監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、體溫，可建立特別護理記錄單。,（2）入量,①單位：毫升（ml）。②記錄頻次：

14、將24小時總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi),每24小時填寫1次，一般情況下于16:30進行小結(jié)，于次日晨8:00進行總結(jié)，并將總結(jié)量記錄到相應(yīng)日期欄內(nèi)。不足24小時按實際時間記錄：量/時間（小時數(shù)），如1500/13（入量：藥物、飲食、飲水量等）,（3）尿量,①單位：毫升（ml）或次/日。②記錄頻次：將24小時小便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每24小時填寫1次，一般情況下，于16：30進行小結(jié)，于次日晨8:00進行總結(jié)，并將總結(jié)量記錄在相應(yīng)

15、日期欄內(nèi)。不足24小時按實際時間記錄：量/時間（小時數(shù)），如1600/15。 ③“※”表示小便失禁，導(dǎo)尿以“C”表示，長期留置尿管以“C+”表示。長期留置尿管尿量記錄：量/ C+ /時間（小時數(shù)），如：2800/ C+/20；如滿24小時則不需寫時間，如：3000/ C+。,（4）大便,①單位：克（g）或次/日。②記錄頻次：將24小時大便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每24小時填寫1次。③其他情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后

16、大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次，灌腸后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。,（6）體重,①單位：公斤（kg）。②記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量體重并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。③特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重欄內(nèi)可填上“臥床”。,二、 醫(yī)囑單記錄要求,1. 護士處理長期醫(yī)囑應(yīng)在醫(yī)囑單上簽全名，執(zhí)行臨時醫(yī)囑

17、后及時簽上全名及時間，填寫時用藍色水筆。2．醫(yī)囑有藥物過敏試驗者，應(yīng)將藥物過敏試驗的結(jié)果填寫在醫(yī)囑單上，用紅色水筆填寫陰性用紅“—”，陽性用紅“+”號，藥物過敏試驗結(jié)果有兩名護士共同查看，執(zhí)行者在醫(yī)囑單上簽名，執(zhí)行時間為查看結(jié)果時間。過敏試驗陽性的藥物用紅色水筆記錄在床頭卡、一覽卡、及病歷首頁上。3.搶救結(jié)束后醫(yī)生補記的口頭醫(yī)囑執(zhí)行護士應(yīng)及時簽全名和執(zhí)行時間。,【填寫說明】,長期醫(yī)囑單 長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、

18、住院病歷號（或病案號）、開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間。護士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護士用藍水筆簽全名。,臨時醫(yī)囑單 臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、日期和時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護士簽全名、執(zhí)行時間、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的

19、護士填寫執(zhí)行時間并簽全名。,三、 一般護理記錄單,1 一般病人入院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、分娩、手術(shù)當(dāng)日應(yīng)有記錄，新入院病人記錄生命體征、入院方式、入院主訴（或原因）、入院情況（主要癥狀、體征等）、處理措施、效果、入院介紹掌握情況及交代的注意事項。2 擇期大手術(shù)前一日及其 他手 術(shù)當(dāng)日應(yīng)有記錄。3 一級護理患者入院當(dāng)日應(yīng)連續(xù)記錄三個班次，病情穩(wěn)定的慢性病一級護理患者每周至少記錄兩次。4 二級，三級護理患者入院當(dāng)日無特殊病情變化者，只記錄當(dāng)班

20、一次即可，之后每周至少記錄一次,5 有病情變化時護理措施和效果應(yīng)隨時記錄，如主要癥狀、體征、病情變化、監(jiān)測數(shù)據(jù)、護理措施及效果，患者的感覺和檢查監(jiān)測結(jié)果等客觀內(nèi)容、以及護士所執(zhí)行的各項操作、護理措施，記錄要根據(jù)不同?？撇煌颊呖陀^等病情的重點內(nèi)容，體現(xiàn)出?？萍膊〉奶攸c。,6 術(shù)后首次護理記錄，現(xiàn)在我們單位基本上在護士報告簿上進行記錄。重點記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病房時間、麻醉清醒的時間與狀態(tài)、生命體征、傷口情況、術(shù)后體位和引流

21、情況、術(shù)后主要醫(yī)囑及執(zhí)行情況等7 病情措施準(zhǔn)確無誤，重點突出、避免重復(fù)、對患者的健康教育及相關(guān)指導(dǎo)要具體記錄在記錄單左欄內(nèi)的內(nèi)容不再病情欄內(nèi)敘述、如生命體征波動范圍、具體用藥等可不必重寫。,四、特別護理記錄單書寫要求,適用范圍：需要將特別監(jiān)護項目進行詳細記錄。如:醫(yī)囑要求監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、體溫、24小時出入量、引流量、尿量等。,五、手術(shù)清點記錄單填寫要求,1.手術(shù)護理記錄是指患者在接受手術(shù)的過程中，由手術(shù)室巡回護士書寫的記錄。2

22、.患者入室后，由巡回護士據(jù)實填寫患者術(shù)前一般情況和術(shù)前診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位等，應(yīng)明確入室時間、是否帶入液體、帶管等。3.手術(shù)前，護士應(yīng)檢查手術(shù)所用各種無菌包的滅菌時間、有效期限、滅菌效果和責(zé)任人，確認符合要求后，記錄“合格”。,4.巡回護士、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對登記，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對，應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師

23、、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽名 。,六、病歷首頁的書寫,根據(jù)醫(yī)務(wù)科制定的填寫要求填寫,七、護士交班本的書寫,交班報告書寫要求：1、填寫楣欄及文件上所列項目：年、月、日，原有病員數(shù)、入院、出院、轉(zhuǎn)出病員數(shù)、危重、手術(shù)、分娩、死亡病員數(shù)。2、根據(jù)下列順序，按床號先后書寫報告①先寫離開病區(qū)的病員（出院、轉(zhuǎn)出、死亡），轉(zhuǎn)出患者注明離開的時間，轉(zhuǎn)往何科。死亡患者注明呼吸、心跳停止時間。②進入病區(qū)的病員數(shù)（新入院、轉(zhuǎn)入），轉(zhuǎn)入患者

24、注明由何科或何院轉(zhuǎn)來。③病區(qū)內(nèi)本班次重點護理的病員，即新入，手術(shù)，分娩，危重及有異常情況的病員。新入患者用紅Δ做標(biāo)記。,書寫內(nèi)容：1 一般病人入院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、分娩、手術(shù)當(dāng)日應(yīng)有記錄，記錄生命體征、入院方式、入院主訴（或原因）、入院情況（主要癥狀、體征等）、處理措施、效果、入院介紹掌握情況及交代的注意事項。2 擇期大手術(shù)前一日及其 他手 術(shù)當(dāng)日應(yīng)有記錄。3 一級護理患者入院當(dāng)日應(yīng)連續(xù)記錄三個班次。4 二級，三級護理患者入院當(dāng)日

25、無特殊病情變化者，只記錄當(dāng)班一次即可。5 有病情變化時護理措施和效果應(yīng)隨時記錄，如主要癥狀、體征、病情變化、監(jiān)測數(shù)據(jù)、護理措施及效果，患者的感覺和檢查監(jiān)測結(jié)果等客觀內(nèi)容、以及護士所執(zhí)行的各項操作、護理措施，記錄要根據(jù)不同?？撇煌颊呖陀^等病情的重點內(nèi)容，體現(xiàn)出?？萍膊〉奶攸c。,新入院患者護士報告簿書寫范例,正文： T:36.5℃ P:84次/分 R：18次/分 BP120/80mmHg 姓名：

26、林佳 性別：女 年齡：24歲 民族：漢 患者于10:30入院，步入病房，診斷為孕1產(chǎn)0孕38周，頭位，先兆臨產(chǎn)。主訴：“停經(jīng)38周，不規(guī)律下腹墜脹不適3小時?！庇^察患者精神狀態(tài)好。查宮口開大2厘米，胎心140次/分，無陰道流水及流液。遵醫(yī)囑給予二級護理，普食，胎心監(jiān)護，囑患者適當(dāng)休息，左側(cè)臥位，注意胎動情況。入院宣教及健康指導(dǎo)已做，患者及家屬表示了解。無特殊處置。交下班繼續(xù)觀察產(chǎn)程進展及病情變化。,手術(shù)

27、后患者護士報告簿書寫范例,正文： T:36.5℃ P:84次/分 R：18次/分 BP120/80mmHg 患者擬于今日在聯(lián)合阻滯麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)前宣教、術(shù)前準(zhǔn)備已做，于12:10進入手術(shù)室，于12:20剖出一重3500克女活嬰，新生兒1分鐘Apgar評分9分，5分鐘評分10分。新生兒于12:45由家屬抱回病房，滿色紅潤，哭聲響亮，新生兒護理指導(dǎo)已做，家屬表示了解。產(chǎn)婦于12

28、:50返回病房，測血壓110/70mmHg，觀察產(chǎn)婦精神狀態(tài)良好，神志清晰，宮縮量，陰道流血少量，切口敷料整潔無滲出，尿管暢，尿袋內(nèi)淡黃色尿液約50毫升，遵醫(yī)囑給予一級護理，禁食水，給予補液及對癥治療（詳見醫(yī)囑單）。術(shù)后宣教及母乳喂養(yǎng)宣教已做，患者及家屬表示了解。交下班繼續(xù)觀察患者及新生兒病情變化。,謝謝！,希望,做你應(yīng)做的　　　　　　　　　　　　寫你所做的,謝謝！大家聆聽！ 祝大家在開原市婦女兒童醫(yī)院工作學(xué)習(xí)快樂！愿開原