早產(chǎn)兒管理

1、早 產(chǎn) 兒 管 理 細(xì) 節(jié),A Decade of Change for Child Survival, 2012,Contribution of neonatal deaths tounder-5 mortality,Black R et al. Lancet 2010Lee ACC, Wall SN, Cousens S . BMC Public Health 2011,Global causes of neonatal dea

2、th,新生兒新定義,超早產(chǎn)兒（Extre Pre Term) ＜28周早產(chǎn)兒（Pre Term）：小于37周早期兒（Early Term）：37周～38周6天足月兒（Full Term）：39周～40周6天晚期兒（Late Term）：41周～41周6天過(guò)期產(chǎn)兒（Post Term）：42周以上,早產(chǎn)兒概況,早產(chǎn)兒的救治極限國(guó)家 孕周 22~23

3、 24~27 28~31 32~36 ≥37葡萄牙 338 54.9 6.7 0.7 挪威 556 185 46.6 4.3 0.8澳大利亞 867 230 37.4 4.1 0.7 英國(guó) 903 237 36.6

4、 6.1 0.9丹麥 947 289 38.2 8.2 1.6荷蘭 976 325 54.5 7.5 1.1 孕周相關(guān)的新生兒死亡率/1000活產(chǎn)兒 Mohangoo AD, et al. PLoS ONE 2011,6(11): e24727,Born Too Soon: The Glo

5、bal Action Report on Preterm Birth,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,NO. 9 剛果民主共和國(guó) 341400,,NO. 6 美國(guó)517400,NO. 8 菲律賓 348900,,NO. 1 印度3519100,NO. 2 中國(guó)1172300,NO. 10 巴西 279300,NO. 7孟加拉國(guó) 424100,NO

6、. 4 巴基斯坦 748100,NO.5 印度尼西亞 675700,NO. 3尼日利亞 773600,世界衛(wèi)生組織早產(chǎn)兒報(bào)告：早產(chǎn)兒人數(shù)最多的10個(gè)國(guó)家,NO. 8 菲律賓 348900,NO. 10 巴西 279300,世界衛(wèi)生組織早產(chǎn)兒報(bào)告：早產(chǎn)兒人數(shù)最多的10個(gè)國(guó)家,世界衛(wèi)生組織早產(chǎn)兒報(bào)告：早產(chǎn)兒人數(shù)最多的10個(gè)國(guó)家,我國(guó)是早產(chǎn)兒大國(guó)之一,,1. 中國(guó)早產(chǎn)兒的發(fā)生率為8.1%（每年約有180萬(wàn)） 2 .極低出生體重兒

7、(VLBW,出生體重＜1500g) 早產(chǎn)兒中7-10% 3. 超低出生體重兒(ELBW,出生體重＜1000g) 我國(guó)ELBW發(fā)生率 0.2%,中國(guó)早產(chǎn)兒流行病學(xué),,ELBW管理的重要意義,代表一個(gè)醫(yī)院圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)水平評(píng)價(jià)NICU醫(yī)療水平的重要指標(biāo)，是國(guó)外NICU工作重點(diǎn)和研究熱點(diǎn)存活70-80%依賴(lài)護(hù)理工作，護(hù)理質(zhì)量決定存活率,ELBW管理的新理念,1.綠色嬰兒（Green Baby):讓嬰兒自己生長(zhǎng)發(fā)

8、育（發(fā)育支持性護(hù)理）2.輕柔護(hù)理（Gentle Care):盡量減少干預(yù)一切操作輕柔，以減少對(duì)嬰兒損傷作為首要考慮,,ELBW管理細(xì)節(jié)有哪些？,,1.評(píng)估發(fā)生ELBW的高險(xiǎn)因素: 多胎、妊高癥、胎膜早破、先天性子宮發(fā)育異 常、前置胎盤(pán)等,,一、產(chǎn)前管理,2、宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn) 應(yīng)將存在早產(chǎn)高危因素的孕婦轉(zhuǎn)運(yùn)到有新生兒 搶救經(jīng)驗(yàn)的圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)中心 最好的轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱-胎盤(pán)功能良好的子宮,,一、產(chǎn)前管理,3、激素的使

9、用： 給所有孕周23-35周有可能發(fā)生早產(chǎn)危險(xiǎn)的產(chǎn)婦產(chǎn)前使用一個(gè)療程的激素，可顯著降低新生兒RDS、IVH和NEC發(fā)生率及新生兒病死率（A） Cochrane Dataebase Sys Rev 2006; 3:CD004454,,一、產(chǎn)前管理,4、激素的療程問(wèn)題： 產(chǎn)前多療程激素可降低RDS發(fā)生，但是可導(dǎo)致 新生兒體重輕；頭圍??；長(zhǎng)期隨訪腦癱增加； 還發(fā)生胰島素抵抗

10、 多胎妊娠使用多療程激素可能有益 Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2009;94:F402, N Engl J Med 2007; 357:1190； Lancet 2005;365:1856；Cochrane Dataebase Sys Rev 2007；3：CD003935，Am J Obstet Gynecol 1999; 180: 114； Cochrane D

11、ataebase Sys Rev 2007; 3:CD003935；Am J Obstet Gynecol 2005; 192:360, 2006;194:1329,一、產(chǎn)前管理,5、對(duì)胎膜早破的產(chǎn)婦應(yīng)使用抗生素，以降低發(fā)生早產(chǎn)的危險(xiǎn)性,一、產(chǎn)前管理,6、可以短期使用抗分娩藥，以爭(zhēng)取時(shí)間完成一個(gè)療程產(chǎn)前皮質(zhì)類(lèi)固醇的使用和/或?qū)⒃袐D安全轉(zhuǎn)運(yùn)到圍產(chǎn)中心,一、產(chǎn)前管理,二、產(chǎn)房管理,（一）產(chǎn)房?jī)?nèi)的保暖1.產(chǎn)房?jī)?nèi)室溫26-28度，濕度在60%

12、以上；2.預(yù)熱準(zhǔn)備好轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱和開(kāi)放式搶救臺(tái)3.干燥、溫暖的床單、化學(xué)保溫裝置、袋鼠法保溫、用塑料包裹法,二、產(chǎn)房管理,（一）產(chǎn)房?jī)?nèi)的保暖1.產(chǎn)房?jī)?nèi)室溫26-28度，濕度在60%以上；2.預(yù)熱準(zhǔn)備好轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱和開(kāi)放式搶救臺(tái)3.干燥、溫暖的床單、化學(xué)保溫裝置、袋鼠法保溫、用塑料包裹法,早產(chǎn)兒（不足32周），如采取以下措施可降低發(fā)生體溫過(guò)低的風(fēng)險(xiǎn)從腳趾到肩部放入一個(gè)塑料袋中 立即裝入無(wú)須擦干置于輻射加熱裝置上,,Laptook AR,

13、 et al. Pediatr Res 2005.,塑料袋保溫可預(yù)防熱丟失，是產(chǎn)房中預(yù)防低體溫及早產(chǎn)兒早期酸中毒一個(gè)簡(jiǎn)單而有效的干預(yù)措施。 （ Mathew 等比較超低出生體重兒（ 28 w） 常規(guī)和塑料袋保溫的效果，塑料袋組14例，分娩后不擦干； 常規(guī)組 包括 置于輻射保暖臺(tái) 并擦干。自住院入 NICU 記錄 腋下溫度。結(jié)果：塑料袋組平均溫度高于常規(guī)組（ 35.9±0.13ºC比 34.9

14、77;0.24ºC, P=0.002）; 出生首6h常規(guī)組的pH明顯低（分別為 7.32±0.22及 7.22±0.24, P=0.03 ）; 常規(guī)組在生后 24h 用氧的需求大 為增加，為 82.9 %，而塑料袋組 僅為 43.3% , P=0.0004。） Indian J Pediatr. 2007;74:249-253.,（二）臍帶結(jié)扎 如果可能，

15、將新生兒置于低于母親的位置， 并至少延遲結(jié)扎臍帶60s，以增加胎盤(pán)-胎 兒輸血,二、產(chǎn)房管理,二、產(chǎn)房管理,（三）復(fù)蘇用氧問(wèn)題： 早產(chǎn)兒出生后第1個(gè)小時(shí)（即黃金1小時(shí)）處理對(duì)預(yù)防BPD尤為重要 —從剛出生呼吸開(kāi)始即應(yīng)采取肺保護(hù)策略,.應(yīng)使用空-氧混合儀，以控制氧濃度，盡可能使用最低氧濃度，同時(shí)保持心率在正常范圍。 .在開(kāi)始復(fù)蘇時(shí)使用30-40% %氧濃度，然后根據(jù)情況調(diào)節(jié)（B），復(fù)蘇中應(yīng)使用

16、血氧監(jiān)測(cè)儀,二、產(chǎn)房管理,出生時(shí)正常的SpO2為40-60% 5min時(shí)升至50-80%10min時(shí)升至85%以上（B）,在生后最初幾分鐘，只要心率及SpO2不斷增加，呼吸運(yùn)動(dòng)存在，可允許SpO2在70-80%如果生后5分鐘，SpO293%,逐漸降低吸氧濃度維持SpO2在推薦范圍,二、產(chǎn)房管理,二、產(chǎn)房管理,（四）復(fù)蘇通氣問(wèn)題： 早產(chǎn)兒應(yīng)有恒定的吸氣峰壓，20—25 cmH2O或更低，以避免肺損傷。

17、早產(chǎn)兒應(yīng)用正壓通氣時(shí)最好保持保持呼氣末正壓（PEEP），以增加功能殘氣量，改善肺順應(yīng)性 復(fù)蘇過(guò)程中如不控制潮氣量，過(guò)大或過(guò)小對(duì)未成熟肺都有損害。,T-組合（ T-Picec）復(fù)蘇器,二、產(chǎn)房管理,（五）早產(chǎn)兒產(chǎn)房呼吸支持 2014年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)發(fā)布指南： 早產(chǎn)兒出生時(shí)或生后早期 如出現(xiàn)呼吸困難、呻吟應(yīng)先使用nCPAP，壓力5cmH2O,Pediatrics，2014,1、所有胎齡<28w早產(chǎn)兒，應(yīng)在生后15min內(nèi)預(yù)

18、防性使用天然型PS。對(duì)需要?dú)夤懿骞艿乃性绠a(chǎn)兒RDS，也應(yīng)使用PS預(yù)防,(五）早期PS的應(yīng)用,二、產(chǎn)房管理,,2、INSURE技術(shù)：PS+ CPAP (氣管插管-使用PS-拔管使用CPAP） 可以減少機(jī)械通氣的發(fā)生，降低BPD發(fā)生率 越早使用PS，越有可能避免機(jī)械通氣。 盡可能不氣管插管！盡可能避免機(jī)械通氣！,二、產(chǎn)房管理,,二、產(chǎn)房管理,二、產(chǎn)房管理,二、產(chǎn)房管理,2.搶救性PS治療（rescure therapy）： 如果

19、有證據(jù)提示RDS在進(jìn)展，持續(xù)吸氧，需機(jī)械通氣 應(yīng)使用第 2 劑，有時(shí)需要第 3 劑PS（A） 對(duì)中重度RDS患兒，開(kāi)始治療時(shí)PS 200mg/kg比100mg/kg效果更好（B）,(六)穩(wěn)定后的氧療 RDS急性期應(yīng)該達(dá)到的最佳血氧飽和度（目標(biāo)氧飽和度）？？？ SaO2應(yīng)控制在90%-95%，不能超過(guò)95%，以減少ROP和BPD 85-89%與91-95%比較，85-89%病死率增高

20、 N Engl J Med 2003;349:959； Neonatology 2007;91:319,二、產(chǎn)房管理,SpO2推薦范圍：胎齡34周需氧患兒：SpO2推薦范圍為93-95%；足月兒：SpO2推薦范圍為92-98%,二、產(chǎn)房管理,1．新生兒科醫(yī)生應(yīng)在分娩前到產(chǎn)房或手術(shù)室2．預(yù)熱轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱，攜帶急救設(shè)備3．通知 NICU做好接診準(zhǔn)備4 ．評(píng)估生命體征基本

21、穩(wěn)定后置入轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱， 簽好知情同意書(shū)后轉(zhuǎn)運(yùn)至NICU,三、NICU轉(zhuǎn)運(yùn)管理,1．準(zhǔn)備好隔離單間，保持室內(nèi)溫度25-28度，相對(duì)濕度60-70%2．?huà)雰喝胧液?，立刻放入預(yù)熱的暖箱內(nèi)，暖箱上覆蓋有色布避免光線的刺激，減少環(huán)境噪聲,四、進(jìn)入NICU的即刻管理,3．無(wú)論暖箱內(nèi)或搶救臺(tái)上，嬰兒身上應(yīng)覆蓋柔軟干燥的毛巾，減少輻射或?qū)α饕鸬捏w溫下降4．開(kāi)啟暖箱次數(shù)越少越好，時(shí)間越短越好，盡可能避免打開(kāi)暖箱大門(mén)或雙側(cè)暖箱門(mén)同時(shí)打

22、開(kāi),四、進(jìn)入NICU的即刻管理,5.組織專(zhuān)職護(hù)理團(tuán)隊(duì)3-4人，專(zhuān)人護(hù)理，尤其在生后1周內(nèi)不要隨意更換人員6.生后4小時(shí)內(nèi)盡量保持患兒安靜，維持生命體征在正常范圍內(nèi)，除非病情危重需要搶救，減少一切不必要的處置和采血，任何操作均要求動(dòng)作輕柔,四、進(jìn)入NICU的即刻管理,1．ELBW暖箱中性溫度如下： ≦ 10天 35度 10-20天 34度 3-5周 33度 >5周 32度2．暖箱中的相對(duì)濕度： ≦1周 80

23、-90% >1周 70% 維持生理性體重下降<15% 1周內(nèi)體重下降<2.5%/天,五、NICU的體溫管理,3．開(kāi)放式暖箱（搶救臺(tái)）用于危重、病情不穩(wěn)定、要經(jīng)常干預(yù)的患兒，待情況穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入暖箱4．在搶救臺(tái)上經(jīng)皮水分丟失增加50%，需用透明膜覆蓋以減少水分丟失,五、NICU的體溫管理,1．ELBW對(duì)低氧和高氧均敏感，氧療的目的即氧糾正低氧血癥同時(shí)要糾正高氧血癥，以免發(fā)生低氧性器官損傷（腦損傷）和 ROP/B

24、PD（保腦和保眼肺）2．接受氧療的早產(chǎn)兒，目標(biāo)氧飽和度為88％～93％,六、NICU的氧療管理,3．小日齡ELBW不推薦使用鼻導(dǎo)管給氧，因可增加氣道阻力，并使局部粘膜干燥4．吸入室內(nèi)空氣時(shí)，SPO2低于85%者，一般使用空氧混合的頭罩起源（總流量4-6升/min),頭罩要有足夠的空間以免 CO2 潴留；也可暖箱中輸入<30%氧,六、NICU的氧療管理,七、早期無(wú)創(chuàng)呼吸支持,無(wú)創(chuàng)通氣的意義： .鼻塞法CPAP可避免氣管插

25、管 .減少機(jī)械通氣應(yīng)用 .減少院內(nèi)感染，減少并發(fā)癥 .提高早產(chǎn)兒存活率 .是新生兒最基本的呼吸管理技術(shù),,,,,七、早期無(wú)創(chuàng)呼吸支持,（一）高流量鼻導(dǎo)管吸氧 鼻導(dǎo)管下多少流量產(chǎn)生的正壓=6cmH2OCPAP流量(L/min)=0.92+0.68×體重（kg)舉例：1.2kg 新生兒鼻導(dǎo)管流量為1.7 L/min=6cmH2OCPAP最大流量：2.5L/min 該無(wú)創(chuàng)呼吸支持方法還需與CPAP進(jìn)行進(jìn)一步比

26、較評(píng)估,七、早期無(wú)創(chuàng)呼吸支持,（二）鼻塞持續(xù)氣道正壓通氣（nCPAP） 早產(chǎn)兒出生后，應(yīng)密切觀察呼吸變化 一旦發(fā)生呼吸困難、呻吟，都應(yīng)使用nCPAP 早產(chǎn)兒RDS、濕肺、早期感染性肺炎、呼吸暫停都可以使用CPAP，壓力至少5cmH2O,七、早期無(wú)創(chuàng)呼吸支持,早使用nCPAP的優(yōu)點(diǎn)：. 在許多RDS患兒nCPAP已替代機(jī)械通氣（Pediatrics 2010） .越早使用nCPAP，就越減少使用機(jī)械通氣 （Cochrane

27、 Dataebase Syst Rev 2002;2:CD002975） .如出生時(shí)即用nCPAP，可減少使用PS和機(jī)械通氣 （N Engl J Med 2008;358:700） .減少輕度RDS轉(zhuǎn)運(yùn)到三級(jí)醫(yī)院（Pediatrics 2007;120:509,七、早期無(wú)創(chuàng)呼吸支持,是一種新的無(wú)創(chuàng)呼吸支持方法 與CPAP相比，可設(shè)定一個(gè)PIP壓力，相當(dāng)于簡(jiǎn)單的 機(jī)械通氣，能大大改善氧合和通氣，降低呼吸做功和提高功能殘氣量 在基本C

28、PAP基礎(chǔ)上，可設(shè)定通氣頻率（0～120次/分），并顯示吸呼比（I:E）、平均壓力等,(三)鼻塞雙水平氣道正壓通氣（BiPAP，SiPAP）,J Pediatr 2007;150:521-526,七、早期無(wú)創(chuàng)呼吸支持,(四)鼻塞間歇正壓通氣（NIPPV） NIPPV是一種新的無(wú)創(chuàng)呼吸支持方法，能減少再次插管率、減少氧依賴(lài)、減少BPD發(fā)生率 效果比CPAP更好,七、早期無(wú)創(chuàng)呼吸支持,(五)鼻塞高頻通氣 CPAP和NIPPV效

29、果不理想者可以使用鼻塞HFO 指征：輕-中度 RDS; Apnea;濕肺； 優(yōu)點(diǎn)：減少肺損傷；有效清除CO2;減少氣管插管,1.選擇質(zhì)地柔軟、細(xì)長(zhǎng)、容易固定的鼻塞 2.推薦使用人工皮 3.每4小時(shí)放松鼻塞1次，以免壓迫過(guò)久，引起壁軟組織壞死,,,,,,,,,七、早期無(wú)創(chuàng)呼吸支持,注意事項(xiàng):,七、早期無(wú)創(chuàng)呼吸支持,4.使用PS后，盡快降低FiO2，避免發(fā)生血氧高峰（C） 5.新生兒應(yīng)避免發(fā)生SaO2

30、波動(dòng)（D） 6.使用PS后適當(dāng)降低呼吸機(jī)參數(shù)，降低壓力或潮氣量,避免發(fā)生氣漏 7.經(jīng)口放置胃管排氣,1、氣管插管和機(jī)械通氣時(shí)機(jī) 基本原則：盡可能不使用氣管插管和機(jī)械通氣 但無(wú)創(chuàng)通氣+PS后，病情進(jìn)展，應(yīng)使用機(jī)械通氣 2、機(jī)械通氣目標(biāo) 維持理想的血?dú)夥治鼋Y(jié)果，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué) 減少肺損傷，減少不良反應(yīng)，如BPD、PVL 減少RDS患兒死亡率,八、機(jī)械通氣策略,3、機(jī)械通氣策略 通氣策略和技術(shù)比通氣模式更重要 每

31、個(gè)醫(yī)院都該應(yīng)用自己最熟練最成功的通氣方式 一般情況下，尤其是不是非常嚴(yán)重的病例 先使用常頻機(jī)械通氣,八、機(jī)械通氣策略,4、Gentle ventilation 輕柔通氣 盡可能低的呼吸機(jī)參數(shù) 壓力、頻率、吸入氧濃度,八、機(jī)械通氣策略,Gentle ventilation 輕柔通氣: （1）早期使用PS(24h內(nèi)）； （2）短吸氣時(shí)間（0.24-0.4 s); （3）快速呼吸頻率（40-60次/分）;

32、 （4）低吸氧峰壓（14-20cmH2O); （5）中等呼吸末正壓（4-6cmH2O）； （6）潮氣量：3-6ml/kg,八、機(jī)械通氣策略,5、高頻機(jī)械通氣 用常頻通氣后，病情繼續(xù)加重，參數(shù)比較高 應(yīng)改用高頻通氣 嚴(yán)重RDS、PPHN、氣胸、肺出血，等 應(yīng)直接使用高頻通氣,八、機(jī)械通氣策略,早期BPD通氣血?dú)饽繕?biāo): （1）PH:7.25-7.35; （2）Pa02：50-60mmHg(維持

33、組織可耐受的最低)； （3） PaC02：45-55mmHg(“可接受高碳酸血癥”)； 一周后嘗試拔管，改為NIPPV或NCPAP,八、機(jī)械通氣策略,進(jìn)展期BPD通氣血?dú)饽繕?biāo): （1）PH:7.25-7.35; （2）PaO2:50-60mmHg; （3）PaCO2:50-65mmHg;,八、機(jī)械通氣策略,6、應(yīng)盡可能縮短機(jī)械通氣使用時(shí)間 以減少發(fā)生肺損傷（B）

34、 7、低碳酸血癥會(huì)增加BPD和腦室周?chē)踪|(zhì)軟化的危險(xiǎn)性，應(yīng)盡可能避免（B）,八、機(jī)械通氣策略,缺氧、高碳酸血癥使腦血管擴(kuò)張，低碳酸血癥（PCO2<24mmHg)是生化層基質(zhì)缺血性損傷,八、機(jī)械通氣策略,,,8、觸發(fā)同步： 自主呼吸弱-流量觸發(fā) 自主呼吸強(qiáng)-壓力觸發(fā) 利用觸發(fā)效果燈的閃爍判斷同步化 將觸發(fā)靈敏度設(shè)置在一定水平，以保證實(shí)際通氣次數(shù)比設(shè)置次數(shù)快10-15次/分,八、機(jī)械通氣策略,,,8.觸發(fā)

35、同步： 一般呼吸機(jī)通氣次數(shù)設(shè)置為30-40次/分,則實(shí)際通氣次數(shù)40-55次/分 如果實(shí)際通氣次數(shù)比設(shè)置次數(shù)>20次/分,將觸發(fā)靈敏度減弱，反之增強(qiáng),八、機(jī)械通氣策略,基本原則: 氣管插管和機(jī)械通氣與BPD和神經(jīng)發(fā)育異常密切相關(guān)，應(yīng)盡可能避免或縮短機(jī)械通氣 可采取如下措施： 咖啡因、CPAP、NIPPV、PS、INSURE、 可允許性高碳酸血癥,九、如何盡早撤離呼吸機(jī),1、使用咖啡因

36、 咖啡因治療早產(chǎn)兒呼吸暫停的近期療效比較好 為觀察遠(yuǎn)期結(jié)果，最近進(jìn)行了一項(xiàng)大規(guī)模研究 2006例，體重<1250克，生后10天內(nèi)開(kāi)始用咖啡因 直到呼吸暫停消失，對(duì)照組用安慰劑,九、如何盡早撤離呼吸機(jī),N Engl J Med 2006; 354:2112-2121,近期結(jié)果： 提早1周撤離機(jī)械通氣，BPD降低（36% VS 47%） 遠(yuǎn)期結(jié)果：隨訪18個(gè)月 病死率和殘疾率降低，OR 0.

37、77 腦癱降低，OR 0.58，認(rèn)知延遲率降低，OR 0.8 （N Engl J Med 2007;357:1893-1902） 機(jī)械通氣后越早用效果越好（J Pediatr 2010;156:382） RDS撤機(jī)時(shí)應(yīng)常規(guī)使用咖啡因（Neonatology 2008; 93:284）,九、如何盡早撤離呼吸機(jī),早產(chǎn)兒呼吸暫停和準(zhǔn)備撤離呼吸機(jī)時(shí)應(yīng)使用咖啡因（A），對(duì)所有需要機(jī)械通氣的高危險(xiǎn)新生兒，如體重<1250克，使

38、用CPAP或NIPPV者，都應(yīng)考慮使用咖啡因（B）,九、如何盡早撤離呼吸機(jī),咖啡因的作用： （1）減少BPD; （2）改善神經(jīng)發(fā)育預(yù)后 早期/進(jìn)展期：負(fù)荷量20mg/kg,維持量5mg/kg 副作用： 喂養(yǎng)不耐受，心動(dòng)過(guò)速,九、如何盡早撤離呼吸機(jī),2、可允許性高碳酸血癥 （PaCO2＞55mmHg,但pH＞7.25） 在撤離機(jī)械通氣時(shí)，應(yīng)盡量耐受中等程度的

39、高碳酸血癥，使pH維持在7.22以上（D）,九、如何盡早撤離呼吸機(jī),3、使用SIMV和目標(biāo)潮氣量： 為縮短機(jī)械通氣時(shí)間，在常規(guī)機(jī)械通氣撤離過(guò)程中，應(yīng)使用SIMV和目標(biāo)潮氣量（B） 即使在很小的早產(chǎn)兒，如常頻通氣MAP6-7 cmH2O 或高頻通氣CDP在8-9cmH2O都可以成功撤機(jī),九、如何盡早撤離呼吸機(jī),,目標(biāo)潮氣量(TTV)原理: 通過(guò)采用雙重控制原理，呼吸機(jī)可自動(dòng)調(diào)整吸氣壓力，以保證提供患者較為恒定的潮氣量

40、。 在呼吸機(jī)內(nèi)部建立起一套負(fù)反饋控制系統(tǒng)，在病情改變時(shí)仍能保證穩(wěn)定的潮氣量，避免肺過(guò)度擴(kuò)張所引發(fā)的氣壓傷，維持正常的PaCO2,九、如何盡早撤離呼吸機(jī),為減少使用氣管插管機(jī)械通氣 應(yīng)盡早拔管撤離呼吸機(jī) 改為無(wú)創(chuàng)的呼吸支持，CPAP或鼻塞間隙正壓 通氣（NIPPV），可減少再次插管（ B） Cochrane Dataebase Syst Rev 2003;2:CD00143,十、撤離呼吸機(jī)后的

41、無(wú)創(chuàng)通氣,經(jīng)過(guò)機(jī)械通氣治療一段時(shí)間后拔管的早產(chǎn)兒仍然存在發(fā)展為呼吸衰竭的危險(xiǎn)因素存在暫時(shí)性的自主呼吸微弱或暫停 有肺泡塌陷傾向和呼吸中樞相對(duì)抑制 需要逐漸成熟的過(guò)程,十、撤離呼吸機(jī)后的無(wú)創(chuàng)通氣,nCPAP可保證呼吸道通暢、增加功能殘氣量 從而減少呼吸暫停在氣管插管拔出不久的早產(chǎn)兒 nCPAP是治療和預(yù)防呼吸衰竭的重要手段 一般 nCPAP 的壓力不高于 5cmH2O,十、撤離呼吸機(jī)后的無(wú)創(chuàng)通氣,為減少呼吸暫停，避免再次插管

42、 可以繼續(xù)使用咖啡因:應(yīng)在出生后10天內(nèi)開(kāi)始應(yīng)用，首次負(fù)荷量為20 mg/kg.d，以后5 mg/kg.d維持，可酌情持續(xù)使用至PMA34周胎齡體重越小，需要無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間越長(zhǎng),十、撤離呼吸機(jī)后的無(wú)創(chuàng)通氣,無(wú)創(chuàng)通氣的撤離： 積極治療早產(chǎn)兒各種合并癥 逐漸降低吸入氧濃度，逐漸撤離無(wú)創(chuàng)通氣 NIPPV→ BiPAP → nCPAP → 高流量鼻導(dǎo)管也可間隙撤離，白天停無(wú)創(chuàng)通氣，改為鼻導(dǎo)管 晚上繼續(xù)無(wú)創(chuàng)通氣,十、撤離呼吸機(jī)后的無(wú)創(chuàng)

43、通氣,十、撤離呼吸機(jī)后的無(wú)創(chuàng)通氣,十一、感染防治管理,1.ELBW感染以預(yù)防為主2.嚴(yán)格執(zhí)行洗手消毒隔離制度 罪惡的手!我們的生命在你手上，請(qǐng)你洗手！3.盡量少開(kāi)暖箱，減少侵襲性操作4.病原學(xué)的監(jiān)測(cè),5.在侵入性真菌感染率較高的單位，推薦體重<1000 g或胎齡≤27周的早產(chǎn)兒預(yù)防性應(yīng)用氟康唑，應(yīng)用方案為3 mg／(kg.次)，每周2次，生后第1天開(kāi)始應(yīng)用，應(yīng)用6周,十一、感染防治管理,6. RDS患兒應(yīng)常規(guī)使用抗生素，

44、直至排除敗血癥，但應(yīng)盡量使用窄譜藥物并縮短療程。常規(guī)方案包括青霉素或氨芐西林聯(lián)合氨基糖甙類(lèi)抗生素,十一、感染防治管理,(一）早產(chǎn)兒核黃疸特點(diǎn) 1.大多數(shù)早產(chǎn)兒沒(méi)有明顯的高膽紅素血癥 2.所有患兒未見(jiàn)急性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 3.在糾正胎齡6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的首要癥狀是張力障礙性姿勢(shì)和肌張力異常 低膽紅素核黃疸(‘low bilirubin kernicterus’)

45、!,Keenan WJ,etal. Pediatrics 1972; 49: 652–655.Akihisa Okumura A,etal.Pediatrics ,2009, 123: e1052 -e1058,十二、 ELBW黃疸管理,,“低膽紅素核黃疸”的文獻(xiàn)報(bào)道Harris RC,et al.Pediatric,1958Sern L,etal.Pediatrics,1965Gartner LM,etal. Pediatr

46、ics,1970Cashore WJ,etal. Pediatrics,1982Nakamura H,etal.Acta Paediatr Jpn,1985Nakamura H,etal.Acta Paediatr 1992Oh W,etal. Pediatrics,2003,Historic clinical risk factors for bilirubin neurotoxicity in preterm neonate

47、s,J Clin Neonatol. 2013 Apr-Jun; 2(2): 61–69.,Multi-system signs of acute bilirubin encephalopathy in preterm neonates,J Clin Neonatol. 2013 Apr-Jun; 2(2): 61–69.,早產(chǎn)兒的預(yù)防性光療 .可防止TSB顯著升高，.減少換血 .可能減少遠(yuǎn)期神經(jīng)發(fā)育受損 .光療時(shí)間延長(zhǎng)大于

48、2days Okwundu:The Cochran Library,2012,Issue1 .死亡率增加 -501-750g 死亡增加5%（Morris BH.NEJM2008) - <1000g增加19%（Bryla DA.Pediatrics 19860),An approach to the management of hyperbilirubinemia in the pret

49、erm infant less than 35 weeks of gestation,Maisels MJ,etal. Journal of Perinatology ,2012, 32, 660–664,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)新生兒學(xué)組，2013,游離膽紅素（unbound bilirubin,UB)在早產(chǎn)兒膽紅素腦病預(yù)測(cè)中的作用,UB： .血液循環(huán)中未與白蛋白連接的膽紅素，可以通過(guò)血腦屏障 .膽紅素-白蛋白混合物被氧化速

50、率決定于UB濃度，可以根據(jù)過(guò)氧化物酶計(jì)算UB .同樣的膽紅素/白蛋白比，UB數(shù)值差異明顯 .對(duì)于早產(chǎn)兒，UB數(shù)值相對(duì)于膽紅素/白蛋白比更好 .低膽紅素核黃疸患兒，UB 高,如何促進(jìn)早產(chǎn)兒黃疸的科學(xué)治療？,.應(yīng)該建立早產(chǎn)兒不同時(shí)期的TB和UB的數(shù)據(jù)，強(qiáng)調(diào) UB 在預(yù)測(cè)中的作用，血清 UB> 0.8ug/dl應(yīng)換血.核黃疸是微弱的和非特異性的，常被忽視，在6-12個(gè)月查 MRI，糾正胎齡40w查 ABR.積極的光療

51、可最大程度地避免換血,(一）早產(chǎn)兒NEC特點(diǎn) 1.在500-1500克早產(chǎn)兒NEC發(fā)生率7% 2.早產(chǎn)兒腸道菌群多樣性缺乏引起優(yōu)勢(shì)菌種滋生和移位 3.臨床表現(xiàn)不典型：全身癥狀為主，腹部表現(xiàn)少 4.穿孔率高達(dá)30%（足月兒3-4%） 5.腹部 X 片不敏感，早期多為腸動(dòng)力改變,十三、 NEC管理,(二）早產(chǎn)兒NEC預(yù)防 1.母乳喂養(yǎng) 2.口服益生菌制

52、劑 3.盡早腸道喂養(yǎng)，禁食時(shí)間不能太長(zhǎng)，恢復(fù)腸道喂養(yǎng)后 加奶速度要慢 4.口服免疫球蛋白（IgG/IgA) 5.控制感染,十三、 NEC管理,十四、心血管問(wèn)題管理,1、動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)放 2、肺動(dòng)脈高壓 3、心功能不全,1、動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)放（PDA） 臨床表現(xiàn)，床旁心超 ①消炎痛 口服、靜脈滴注、栓劑灌腸 副作用有腎功能損害、尿量

53、減少、出血傾向、 血鈉降低、血鉀升高，停藥后可恢復(fù),十四、心血管問(wèn)題管理,日齡 0—7天 首劑0.2mg/kg第2、3劑 0.1mg/kg 間隔 12—24小時(shí)>7天 3次劑量均為0.2mg/kg一般靜脈點(diǎn)滴，口服或栓劑灌腸,十四、心血管問(wèn)題管理,②布洛芬： 首劑 10 mg/kg，第2、3劑每次 5mg/kg， 間隔24小時(shí)給一次，靜脈滴注，或口服 美林口

54、服，10 mg/kg.d，qd x 3天 布洛芬對(duì)腎臟的副作用較消炎痛少③手術(shù)結(jié)扎： 藥物不能關(guān)閉，影響心肺功能， 應(yīng)手術(shù)結(jié)扎,十四、心血管問(wèn)題管理,2、心功能不全 心肌收縮力較差，易發(fā)生心功能不全 癥狀：肺水腫、呼吸困難、病情加重 治療：保護(hù)心肌，限制液體量 多巴胺，多巴芬丁胺,十四、心血管問(wèn)題管理,3、肺動(dòng)脈高壓①積極治療原發(fā)?、谡_使用機(jī)械通氣，及

55、時(shí)糾正酸中毒③改善循環(huán)功能④使用西地拉菲、吸入一氧化氮（NO,十四、心血管問(wèn)題管理,十五、血糖管理,1、低血糖癥 臨床表現(xiàn)，腦損傷①血糖監(jiān)測(cè)：每天3-4次，直到血糖穩(wěn)定②早期喂養(yǎng)： 對(duì)可能發(fā)生低血糖癥者 生后1小時(shí)即開(kāi)始喂 5% 葡萄糖 生后2~3小時(shí)開(kāi)始喂奶,③靜脈滴注葡萄糖： 血糖<40mg/dl，給10%葡萄糖6~8mg/kg.分 血糖<30mg/d

56、l，給10%葡萄糖8~10mg/kg.分 ④病因治療：對(duì)反復(fù)發(fā)生或頑固性低血糖癥,十五、血糖管理,3）防治：①監(jiān)測(cè)血糖：出生數(shù)天要監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖水平 調(diào)整葡萄糖輸注量和速度②控制葡萄糖滴入速度：稀釋藥物用5%葡萄糖③胰島素：如血糖持續(xù)>15 mmol/L(270mg/dl)可 應(yīng)用胰島素，皮下注射正規(guī)胰島素0.1-0.2u/kg，