肺炎第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院呼吸內(nèi)科

1、肺 炎,西京醫(yī)院呼吸內(nèi)科史皆然,語(yǔ)言選擇,pneumonia,はいえん,肺炎 feiyan,課本及參考教材,課程安排,肺炎總論社區(qū)獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎肺炎各論,學(xué)習(xí)要求,肺炎學(xué)習(xí)并不難 診斷治療是重點(diǎn),,診斷,治療,概 述,微生物理化因子過(guò)敏原,肺炎特指是感染,,,分 類(lèi),按地點(diǎn),大葉、小葉、間質(zhì)性,急性、慢性、亞急性,按解剖,按病程,按病原,細(xì)菌、病毒、真菌……,社區(qū)、醫(yī)院、護(hù)理院,分類(lèi)方法多且亂記住病原

2、和地點(diǎn),,臨床特點(diǎn),病 史：癥 狀：體 征：檢 查：,病 史,臨床特點(diǎn)1,,Who,When,Where,Why,How,病人的基本情況,暴露和發(fā)病時(shí)間,發(fā)病原因和誘因,區(qū)分社區(qū)和醫(yī)院,病情變化和特點(diǎn),5W,W,W,W,W,w,,癥 狀,臨床特點(diǎn)2,肺 外,肺 內(nèi),全 身,體 征,臨床特點(diǎn)3,典型單一性,胸 肺,特殊多重性,視、觸、叩、聽(tīng),影像學(xué)檢查：肺實(shí)質(zhì)、間質(zhì)改變病原學(xué)檢驗(yàn)：病原培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)

3、,檢查 檢驗(yàn),臨床特點(diǎn)4,證實(shí)肺炎的存在,確定感染的元兇,肺實(shí)質(zhì),滲出性病變：,增生性病變：,壞死性病變：,葉段實(shí)變、斑片,結(jié)節(jié)狀、團(tuán)塊狀,空洞、或伴液平,肺間質(zhì),毛玻璃：,網(wǎng)紋狀：,,,影像學(xué)檢查,粗、細(xì)網(wǎng)狀、網(wǎng)結(jié)節(jié),小片狀、大片狀,,,大葉性肺炎,大葉性肺炎,小葉性肺炎,病原學(xué)檢驗(yàn),臨床特點(diǎn)4,內(nèi)容：病原菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)標(biāo)本：痰液、血液、胸腔積液 肺泡灌洗液……,確定感染的元兇,,痰液質(zhì)量保證,,在

4、抗生素治療前采集標(biāo)本先嗽口，咳嗽，取膿性痰盡快送檢，不超過(guò) 2小時(shí)特殊病原檢查應(yīng)送檢 3次,——,質(zhì)量鑒定,合格的痰,,半定量培養(yǎng)----細(xì)菌劃線計(jì)數(shù)法,,,,,,,,,痰培養(yǎng)結(jié)果判讀,,3+,106±,4+,≥107,其它呼吸道標(biāo)本及意義,經(jīng)環(huán)甲膜穿刺吸引(TAA)≥105經(jīng)人工氣道內(nèi)吸引(ETA)≥105支氣管—肺泡灌洗(BAL)≥104防污染樣本毛刷(PSB)≥103經(jīng)胸壁穿刺肺吸引(LA)≥103,診斷標(biāo)

5、準(zhǔn) 確診要點(diǎn)四加一,檢查：胸部X線影像改變,癥狀：新出現(xiàn)或加重 ±胸痛,體征：肺實(shí)變±濕羅音,檢驗(yàn)： WBC >10×109/L或 <4×109/L±核左移,發(fā)熱,,,,,,{,四,,診 斷 病情評(píng)估,病情評(píng)估是難點(diǎn) 可分門(mén)診與住院六類(lèi)指標(biāo)15項(xiàng) 具備二項(xiàng)就住院,菌血癥或肺外遷徙性病灶M,年齡A ： ≥65歲,基礎(chǔ)

6、疾?。好庖叩拖隆⒕凭卸?、慢性(HLK)疾病 D 糖尿病、腫瘤、貧血,生活處所：Nursing home,生命指征：State of consciousness、,T、,R、,P、,BP,化驗(yàn)檢查：WBC,、HCT,、PaO2,、Cr,、pH,、X線,A,D,N,S,T,R,P,B,W,H,O,C,F,X,M,A B C D F H M N O P

7、R S T W X,,重癥病人有危險(xiǎn),診斷 病情評(píng)估,選擇送入呼吸監(jiān),合理使用抗生素,區(qū)別社區(qū)和醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)治療面要全靶向治療對(duì)病原熟悉藥理和藥效結(jié)合實(shí)際看指南,治 療,社區(qū)獲得性肺炎Community Acquired Pneumonia，CAP,在醫(yī)院外罹患的肺炎,？在醫(yī)院內(nèi)感染而于出院后發(fā)病者,？在院外處于潛伏期，而在入院后發(fā)病者,,SP （I）青霉素仍可選擇，需提高劑量 （R）換用頭孢類(lèi)、新喹諾

8、酮類(lèi) 或萬(wàn)古霉素、亞胺培南支擴(kuò)并肺炎，銅綠假單胞菌常見(jiàn)，藥物選擇應(yīng)兼顧疑有吸入時(shí)應(yīng)聯(lián)合甲硝唑或克林霉素，或優(yōu)先選擇氨芐西林/舒巴坦鈉、阿莫西林/克拉維酸于熱退和癥狀明顯改善后3～5天停藥，視不同病原體、病情嚴(yán)重程度輕重而異重癥肺炎患者的支持治療十分重要,CAP抗菌治療—初始經(jīng)驗(yàn),確診CAP,門(mén)診,住院,基礎(chǔ)疾病危險(xiǎn)因素,無(wú),有,有,無(wú),PA可能,無(wú),有,基礎(chǔ)疾病危險(xiǎn)因素,CAP抗菌治療—初始

9、經(jīng)驗(yàn),評(píng)估15點(diǎn),CAP門(mén)診治療,無(wú)基礎(chǔ)疾病和(或)附加危險(xiǎn)因素患者 病原體：SP、MP、CP、HI等 藥物選擇：新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、多西環(huán)素 β-內(nèi)酰胺類(lèi)，必要時(shí)＋大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)有基礎(chǔ)疾病和(或)附加危險(xiǎn)因素患者(2/15) 病原體：rSP、MP、CP、HI 、腸道G—桿菌等 藥物選擇：β-內(nèi)酰胺類(lèi)PO＋大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)/多西環(huán)素

10、 或呼吸喹諾酮類(lèi),HI、SPMP、CP,無(wú)基礎(chǔ)疾病和(或)附加危險(xiǎn)因素者,β-內(nèi)酰胺類(lèi),CAP治療——門(mén)診,大環(huán)內(nèi)酯類(lèi),大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)＋β-內(nèi)酰胺類(lèi),MP、CP腸道G—桿菌rSP、HI,有基礎(chǔ)疾病和(或)附加危險(xiǎn)因素者,新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi),β-內(nèi)酰胺類(lèi),CAP治療——門(mén)診,呼吸喹諾酮類(lèi),喹＝魁魁梧＝強(qiáng)有力,CAP初始治療—住院治療,無(wú)基礎(chǔ)疾病和附加危險(xiǎn)因素患者 病原體：SP、HI、MP、CP、復(fù)合感染、軍團(tuán)菌 藥

11、物選擇：β-內(nèi)酰胺類(lèi)IV＋大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) 或呼吸喹諾酮類(lèi)有基礎(chǔ)疾病和附加危險(xiǎn)因素患者(2/15) 病原體：HI、DRSP、MP、CP、復(fù)合感染、厭氧菌、軍團(tuán)菌等 藥物選擇：β-內(nèi)酰胺類(lèi)IV （三代頭孢） 或β-內(nèi)酰胺類(lèi)/酶抑制劑復(fù)合制劑IV ＋大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)/多西環(huán)素

12、 或呼吸喹諾酮類(lèi),無(wú)PA感染可能患者 常見(jiàn)病原體：SP、HI、腸道G—桿菌、SA、CP等 　　 藥物選擇：β-內(nèi)酰胺類(lèi)IV＋大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) 或新喹諾酮類(lèi) 有PA感染可能患者 藥物選擇：β-內(nèi)酰胺類(lèi)IV ＋抗PA喹諾酮類(lèi)、 或抗PAβ-內(nèi)酰胺類(lèi)IV＋氨基糖苷類(lèi)IV ＋大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)

13、/非抗PA喹諾酮類(lèi),CAP初始治療—RICU治療,結(jié)構(gòu)肺病、激素、抗生素、營(yíng)養(yǎng)不良,CAP初始治療－－療效評(píng)價(jià),治療后48～72h應(yīng)對(duì)病情和診斷進(jìn)行評(píng)價(jià),藥物不敏感：未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥病原體特殊：如結(jié)核分枝桿菌、真菌、卡氏肺孢子蟲(chóng)、病毒或地方性感染性疾病出現(xiàn)并發(fā)癥：(如膿胸、遷徙性病灶)或存在影響療效的宿主因素(如免疫損害) 非感染性疾病誤診為肺炎,CAP初始治療－－失敗的原因,醫(yī)院獲得性肺炎Hospital Acqui

14、red Pneumonia，HAP,指入院時(shí)不存在、也不處感染潛伏期，而于入院48h后在醫(yī)院（包括老年護(hù)理院、康復(fù)院）內(nèi)發(fā)生的肺炎,,,確診HAP,早 發(fā)輕、中癥,晚 發(fā)重 癥,HAP的抗菌治療—經(jīng)驗(yàn)治療,HI、SP腸道G—桿菌MSSA,頭孢類(lèi)ⅡⅢ,氟喹諾酮類(lèi),β內(nèi)酰胺類(lèi)＋抑制劑,HAP抗菌治療—早發(fā)/輕-中癥,經(jīng)驗(yàn)治療1,喹諾酮類(lèi)或氨基糖苷類(lèi)聯(lián)合下列藥物之一：抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類(lèi)廣譜β內(nèi)酰胺類(lèi)/β內(nèi)酰胺酶抑制劑碳

15、青霉烯類(lèi)萬(wàn)古霉素有效抗真菌藥物,HAP抗菌治療—晚發(fā)/重癥,腸道G—桿菌厭氧菌、真菌PA 、MRSA不動(dòng)桿菌,頭孢類(lèi)ⅡⅢ,氟喹諾酮類(lèi),經(jīng)驗(yàn)治療2,HAP的抗菌治療—療程,療程應(yīng)個(gè)體化，取決于病原體、嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾病及臨床治療反應(yīng)等HI：10～14天腸桿菌科細(xì)菌、不動(dòng)桿菌：14～21天卡氏肺孢子蟲(chóng)：14～21天軍團(tuán)菌、MP及CP：14～21天 PA：21～28天MSSA：21～28天，MRSA：可適當(dāng)延長(zhǎng),HAP抗

16、菌治療—無(wú)效原因,診斷有誤 （不準(zhǔn)確）病原體清除困難 （不徹底）二重感染或肺外擴(kuò)散 （不局限） 因不良反應(yīng)限制用藥 （不耐受） 系統(tǒng)性炎癥致MODS （全身反應(yīng)）,HAP的預(yù)防（六環(huán)節(jié)）,患者取半坐位以減少吸入危險(xiǎn)性 醫(yī)源性操作的各環(huán)節(jié) 盡可能縮短人工氣道留置和機(jī)械通氣時(shí)間減少鼻胃插管和縮短留置時(shí)間避免或減少使用H2-受體阻滯劑和抗酸劑避免呼

17、吸道局部應(yīng)用抗生素選擇性胃腸道脫污染和口咽部脫污染,體位操作插管制酸劑抗生素脫污染,肺炎各論,,肺炎球菌肺炎流感嗜血桿菌肺炎肺炎支原體肺炎軍團(tuán)菌肺炎葡萄球菌肺炎克雷伯桿菌肺炎銅綠假單胞菌肺炎真菌肺炎,肺炎球菌肺炎,沿Kohn孔擴(kuò)散大葉性肺炎（4期）對(duì)肺結(jié)構(gòu)無(wú)破壞，愈后不留瘢痕,肺炎球菌肺炎,高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、 鐵銹色痰、胸痛實(shí)變體征、濕羅音血象：增高，核左移X線：實(shí)變、葉段性病原學(xué)：肺炎鏈球菌

18、,SP，G+，無(wú)內(nèi)、外毒素，莢膜致病，3型最強(qiáng),,,青霉素大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) 2、3代頭孢喹諾酮,2、3代頭孢β內(nèi)酰胺類(lèi)/β 內(nèi)酰胺酶抑制劑氟喹諾酮類(lèi),流感嗜血桿菌肺炎,流感嗜血桿菌肺炎,HI，G—小桿菌，莢膜不致病，6型最強(qiáng),高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽 膿痰、呼吸衰竭實(shí)變體征、濕羅音血象增高，核左移X線：斑片狀影， 伴空洞形成,小葉性肺炎易形成空洞基礎(chǔ)肺病者,病原學(xué)找到HI,肺炎支原體肺炎,肺炎支原體肺炎,

19、類(lèi)細(xì)菌，細(xì)胞內(nèi)病原,呼吸道傳播，兒童和青少年易患,CAP中構(gòu)成比例增加氣管-支氣管、細(xì)支氣 管炎、肺炎發(fā)熱38℃左右，干咳， 可伴咳痰X線多樣：間質(zhì)改變、 支氣管肺炎…,血清冷凝集試驗(yàn)≥1：40或血清抗體陽(yáng)性有意義,良性經(jīng)過(guò)，癥狀可持續(xù)數(shù)周大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、四環(huán)素、喹諾酮療程10-14天,軍團(tuán)菌肺炎,軍團(tuán)菌肺炎,需氧G—桿菌，細(xì)胞內(nèi)病原，外膜蛋白、LPS、多種蛋白酶致病,老年人、慢性病及免疫低下者易伴肺外表現(xiàn),中

20、毒癥狀、呼吸道、消化道癥狀呼吸、循環(huán)衰竭,X線：斑片狀、肺段實(shí)變，伴空洞或胸液,細(xì)菌培養(yǎng)＋或血清學(xué)＋確診,紅霉素重癥＋利福平新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)喹諾酮類(lèi),葡萄球菌肺炎,G+小球菌，血漿凝固酶和毒素致病，易耐藥,,起病急，發(fā)展快，癥狀（中毒呼吸）重早期體征與癥狀不平行，實(shí)變體征、濕羅音，可并發(fā)膿胸血象增高，核左移；X線：吸入型為小片狀－葉段性—膿腫 血行播散型為多發(fā)大小不等的斑片 或團(tuán)塊影—迅速為多發(fā)的含氣囊腫

21、,病原學(xué)找到SA,MSSA：甲氧西林、苯唑西林或氯唑西林、1代頭孢 MRSA：糖肽類(lèi)，必要時(shí)＋利福平或呋西地酸,可原發(fā)、吸入和血行播散感染，引發(fā)炎癥、壞死,葡萄球菌肺炎,2、3代頭孢菌素有效重者＋氨基糖苷類(lèi)或喹諾酮類(lèi)ESBLs：應(yīng)選β內(nèi)酰胺類(lèi)/β內(nèi)酰胺酶抑制劑、或亞胺培南,,克雷伯桿菌肺炎,肺炎桿菌，腸桿菌科， G—，吸入致病,發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳嗽 磚色痰、呼吸困難血象增高，核左移X線：大葉實(shí)變或 小葉浸潤(rùn)，伴膿

22、腫 可見(jiàn)水平裂下墜征,下呼吸道防污染采樣或血液或胸液中培養(yǎng)出KP,克雷伯桿菌肺炎,銅綠假單胞菌肺炎,銅綠假單胞菌肺炎,非發(fā)酵菌， 需氧G—桿菌，HAP常見(jiàn)，吸入致病,中毒癥狀重，高熱、相對(duì)緩脈，精神、神經(jīng)癥狀咳嗽、翠綠或黃膿痰、 呼吸困難呼吸衰竭常見(jiàn)血象增高，核左移X線：支氣管炎型、實(shí)變型和膿腫型實(shí)變體征、濕羅音,下呼吸道防污染采樣或血液或胸液中培養(yǎng)出PA,抗PA β內(nèi)酰胺類(lèi)亞胺培南,氨基糖苷類(lèi)氟喹諾酮

23、類(lèi),聯(lián)合,致病性真菌病包括酵母樣、酵母菌和霉菌條件致?。耗钪榫?、隱球菌、曲霉菌、毛霉菌所致肺部感染各不相同，呼吸道癥狀不典型新型隱球菌、念珠菌屬和組織胞漿菌對(duì)氟康唑敏感曲菌、念珠菌、隱球菌等對(duì)伊曲康唑敏感兩性霉素B抗菌譜最廣，活性最強(qiáng)，但不良反應(yīng)重,真菌肺炎,克雷白桿菌肺炎咳 ( )A: 鐵銹血痰B: 粉紅色泡沫痰C: 粉紅色乳樣痰D: 紅棕色膠凍樣痰E: 大量膿痰,D,肺炎球菌肺炎的致病因素，最

24、主要的是 ( )A: 細(xì)菌的內(nèi)毒素B: 細(xì)菌的外毒素C: 細(xì)菌對(duì)組織的破壞作用D: 細(xì)菌迅速繁殖E: 細(xì)菌莢膜對(duì)組織的侵襲作用,E,肺炎球菌性肺炎患者，在抗菌治療下，退熱后再次發(fā)熱，白細(xì)胞增高，應(yīng)考慮是 ( )A: 抗生素劑量不夠B: 細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性C: 出現(xiàn)并發(fā)癥D: 沒(méi)有配用退熱劑E: 肺炎復(fù)發(fā),C,金葡菌肺炎的臨床表現(xiàn)為 ( ) A: 高熱、

25、咳嗽、咳鐵銹色痰B: 低熱、盜汗，病程長(zhǎng)，易反復(fù)C: 咳粉色乳樣痰，X線示肺多發(fā)病灶D: 咳大量膿性痰E: 咳粉紅色泡沫痰,C,依據(jù)病癥和體檢 可把肺炎來(lái)診斷臨床標(biāo)準(zhǔn)四加一 確定病原很關(guān)鍵胸片出現(xiàn)肺炎變 呼吸癥狀和體檢體溫升高血象變 排除其它肺病變,病情評(píng)估是難點(diǎn) 可分門(mén)診與住院評(píng)估指標(biāo)1 5 條 具備二項(xiàng)就住院重癥病人有危險(xiǎn) 判定標(biāo)準(zhǔn)分兩段主要三衰一擴(kuò)展 次要二五九六三具備一主或二次 選擇送入呼