促進(jìn)臨床抗菌藥物合理使用

1、眼科用藥,,一、眼科常用的給藥方式二、滴眼劑的藥動(dòng)學(xué)與正確給藥三、眼用藥物新劑型四、眼科常用藥物與合理使用,●眼局部給藥： 眼局部外用（滴眼液、眼膏、眼用凝膠） 眼周注射（球結(jié)膜下、球筋膜下、眼球后） 眼球內(nèi)注射（前房、玻璃體腔）●全身給藥：口服、肌肉注射、靜脈注射 血-眼屏障：取決于藥物的脂溶性， 脂溶性高的藥物容易通透血-眼屏障，

2、 進(jìn)入眼內(nèi)。,一、 眼科常用的給藥方式,●結(jié)膜囊最大容納30μl液體 淚液7-9 μl 最多容納20 μl藥液 滴眼液每滴平均39 μl，超出了正常結(jié)膜囊容量●措施,二、滴眼劑的藥動(dòng)學(xué)與正確給藥,●藥物在淚液中丟失的高峰時(shí)間：滴藥后頭幾分鐘 4分鐘 保留50% ， 10分鐘 僅17% 80%滴眼液經(jīng)鼻粘膜吸收 不經(jīng)過(guò)首過(guò)代謝 滴眼液的劑

3、量應(yīng)視為靜脈注射劑量●措施：滴眼后閉眼 內(nèi)眥部壓迫鼻淚管2~5min 增加藥物黏度,滴　眼　間　隔,第二種滴眼藥,●兩種滴眼液點(diǎn)眼的間隔：5min左右,５分,５分,,,第一種滴眼藥,滴　眼　順　序,?混懸性滴眼藥有些不易溶于水、吸收慢、后滴。?滴眼藥和眼膏合用時(shí)，眼膏排斥水溶性滴眼 藥，所以眼膏要后滴。?原則上，希望發(fā)揮最大效果的藥后滴。,滴眼劑的成分（添加劑）,,,,,主成分（藥物）

4、等滲劑（氯化鈉）緩沖劑（pH值調(diào)整）：刺激性防腐劑（苯扎氯銨等）：安全性其他（抗氧化劑）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,單劑量包裝不含防腐劑，避免了防腐劑對(duì)角膜上皮損害。術(shù)前使用單劑量包裝可避免交叉感染。多劑量包裝的滴眼液開封后，使用不應(yīng)超過(guò)4個(gè)星期。醫(yī)院病房用滴眼液一般為開封后1星期丟棄。,單劑量包裝滴眼液,＊眼用凝膠（1）生物粘附親水凝膠 （2）原位凝膠 溫度敏感型:（冷藏

5、或室溫）下為液態(tài)，滴入眼中后由于溫 度的升高使高分子溶液 發(fā)相轉(zhuǎn)變，形成凝膠。泊洛沙姆 pH 敏感型: 利用體內(nèi)外pH 值的不同而發(fā)生相轉(zhuǎn)化，溶液在pH 值低時(shí)粘度很低，當(dāng) 與淚液接觸(pH 值為7.2～7.4) 后幾秒鐘內(nèi)便形成凝膠。 離子強(qiáng)度敏感型：多糖類衍生物能夠與淚液中大量的Na

6、 +、K+、Ca 2+ 等陽(yáng)離子絡(luò) 合發(fā)生構(gòu)象改變，而在眼中形成凝膠 。＊緩釋藥物制劑 ＊脂質(zhì)體 ＊眼植入劑,三、眼用藥物新劑型,＊散瞳劑與睫狀肌麻痹劑＊眼科抗感染藥（抗細(xì)菌、抗病毒、抗真菌藥）＊糖皮質(zhì)激素＊非甾體抗炎藥＊抗變態(tài)反應(yīng)藥＊降眼壓藥＊血管收縮劑和減充血?jiǎng)斯I液和眼用潤(rùn)滑劑＊免疫抑制劑＊防治白內(nèi)障藥＊眼用抑制新生血管藥,四、眼

7、科常用藥物與合理使用,1.散瞳劑：?受體興奮劑 ●去氧腎上腺素（新福林）：用于散瞳，散瞳作用于迅速（滴藥后30min起作用），維持時(shí)間短（持續(xù)2-3h ）。 藥理作用類似腎上腺素，但強(qiáng)度弱。 興奮瞳孔擴(kuò)大肌的?受體? 擴(kuò)瞳。,(一)、散瞳劑和睫狀肌麻痹劑,2.睫狀肌麻痹劑 阻斷M受體：松馳瞳孔括約肌，使交感神經(jīng)支配的瞳孔擴(kuò)大肌作用占優(yōu)勢(shì)，使瞳孔散大。抑制睫狀肌收縮，導(dǎo)致調(diào)節(jié)麻痹。

8、 用于眼底及屈光檢查，其中阿托品用于虹膜睫狀體炎、斜視兒童檢查屈光。 0.5%阿托品 ●強(qiáng)效睫狀肌麻痹劑 ●滴藥后立即壓迫鼻淚管,●抗細(xì)菌藥物 喹諾酮類： （第三代）氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星 （第四代）加替沙星、莫西沙星 氨基糖苷類：妥布霉素、新霉素、慶大霉素 四環(huán)素、氯霉素、利福平●抗真菌藥

9、 那他霉素 氟康唑 兩性霉素B 伏立康唑●抗病毒藥 阿昔洛韋 更昔洛韋 利巴韋林 碘苷,（二）眼科抗感染藥,抗菌藥的作用機(jī)制分類,抗菌藥分類,,,,,,,,,,,,,,,,,,眼部一線抗菌藥物選擇標(biāo)準(zhǔn),眼部細(xì)菌感染一線用藥,療效確切廣譜抗菌對(duì)眼部大部分致病菌敏感無(wú)誘導(dǎo)耐藥，PAE長(zhǎng)安全性好對(duì)角膜上皮的愈合無(wú)影響全身及局部安全性好兒童安全使用

10、經(jīng)濟(jì)合理,劃分一線藥物對(duì)于臨床的重要意義,保證療效，減少副作用　為后續(xù)治療留下余地　避免藥物濫用而引起的廣泛耐藥　藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)合理,,,合理用藥,目前眼科可選的抗菌滴眼劑,氨基糖苷類：妥布霉素、慶大霉素、新霉素滴眼液氟喹諾酮類：氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、 加替沙星滴眼液等大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素眼膏等四環(huán)素類：四環(huán)素、金霉素眼膏等氯霉素類：氯霉素滴眼液利福平：利

11、福平滴眼液,在臨床估計(jì)是細(xì)菌性角膜炎時(shí)，開始按經(jīng)驗(yàn)選藥 大多數(shù)患者采用局部抗菌藥物治療 對(duì)嚴(yán)重角膜炎，第一小時(shí)使用負(fù)荷劑量，每5-15分鐘滴眼，以后每15分鐘到1小時(shí)滴眼。對(duì)程度較輕的角膜炎，應(yīng)適當(dāng)減少用藥頻數(shù)。 對(duì)初始治療反應(yīng)差時(shí)，應(yīng)調(diào)整治療方案，可根據(jù)涂片結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。如果初始反應(yīng)良好，不需根據(jù)培養(yǎng)和藥敏結(jié)果進(jìn)行調(diào)整治療方案。,2005年-2009年中山眼科中心監(jiān)測(cè)眼表常見致病菌,眼內(nèi)通透性良好在眼

12、科主要利用的抗炎、抗免疫作用適應(yīng)證：治療眼前段炎癥，如過(guò)敏性結(jié)膜炎、春季卡他性結(jié)膜炎、皰疹性結(jié)膜角膜炎、角膜基質(zhì)炎、虹膜睫狀體炎、鞏膜炎等?！癯Ｓ玫奶瞧べ|(zhì)激素滴眼液：每日2~4次（1）0.5%氫化可的松（2）0.1%氟米龍（氟美瞳）（3）1%潑尼松龍（百力特）（4）0.1%地塞米松（5）0.5% 氯替潑諾（露達(dá)舒）（6）0.1%地塞米松+0.3%妥布霉素（典必殊,復(fù)方妥布霉素）（7）0.1%地塞米松+0.5%新霉素（

13、復(fù)方地塞米松）,(三)、糖皮質(zhì)激素,,非甾體抗炎癥藥的作用機(jī)理,糖皮質(zhì)激素抗炎和升高眼壓效力的比較,,,,主要不良反應(yīng)：眼部刺激癥狀如結(jié)膜充血，燒灼感、刺痛等。 適應(yīng)癥：外眼部、前眼部的炎癥性疾患的對(duì)癥治療(眼瞼炎?結(jié)膜炎?角膜炎?鞏膜炎?鞏膜外層炎?眼前段葡萄膜炎?術(shù)后炎癥)。3-4次/日，滴眼。,（四）非甾體抗炎藥滴眼液（Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs, NSAIDs),,,手術(shù)?

14、外傷等刺激,,,血管通透性增強(qiáng),,,眼血液屏障受損,,,眼壓變化,,眼科使用的NSAIDs,? 肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑 ?組胺H1受體拮抗劑 ?拮抗組胺,穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜,（五）、抗過(guò)敏藥,抗過(guò)敏藥的作用機(jī)理,抗過(guò)敏藥分類及作用機(jī)理,,（六）、降眼壓藥,,不同種類降眼壓藥的藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)藥物的毒、副作用患者的依從性治療費(fèi)用,降眼壓藥及其作用機(jī)制,拉坦前列腺素 （Latanoprost，Xalatan，適利達(dá)）貝美前列

15、素 （Bimatoprost, Lumigan，盧美根）2005年曲伏前列素(Travoprost,Travatan 蘇為坦)2006年拉坦前列腺素+噻嗎洛爾（適利加）2009年曲伏前列素+噻嗎洛爾房水流出率↑，每晚滴眼1次，降低眼壓大約 30%24小時(shí)眼壓曲線相對(duì)平穩(wěn) (晝夜)， 即24h平穩(wěn)降眼壓白天和夜晚都能降低眼壓全身耐受性好 目前最有效的眼局部降眼壓藥 一線抗青光眼藥,1.前列腺素衍生物,滴眼后3-

16、4h產(chǎn)生降眼壓作用，8-12h達(dá)到高峰值。降眼壓效果能維持24h，即白天和夜晚降眼壓療效不一致，而?-受體阻滯劑(如噻嗎心安)夜晚降眼壓效果不好。一般情況晚間眼壓波動(dòng)較小，早上6h波動(dòng)最大。晚上使用，起效慢，打開通道,起效與生理高峰一致。傍晚點(diǎn)用較早上點(diǎn)用好，降眼壓作用明顯。,前列腺素衍生物推薦晚間點(diǎn)滴的理由？幾小時(shí)達(dá)到高峰值?,非選擇性β受體阻斷劑 噻嗎洛爾卡替洛爾（美開朗）左布諾洛爾（貝他根）美替洛爾選擇性β

17、受體阻斷劑倍他洛爾（貝特舒） 一日1～2次 ＊短期脫逸：90%病例開始用藥作用明顯，眼壓下降40%或更多，但幾天或 幾周后作用降低，眼壓緩慢上升。 用藥3周的眼壓值，可作為長(zhǎng)期眼壓控制的預(yù)期指標(biāo)。 ＊長(zhǎng)期飄移：10%～20%用藥數(shù)月至一年后，藥效降低。,2.β受體阻斷劑,＊乙酰唑胺片、醋甲唑胺片 全身副作用大

18、 不宜長(zhǎng)期服用來(lái)維持眼壓 手術(shù)前短期使用 常與碳酸氫鈉合用減少不良反應(yīng)＊多佐胺、布林佐胺滴眼液（Brinzolamide,Azopt，派立明） 可減少房水的生成,3.碳酸酐酶抑制劑（磺胺類衍生物）,●作用：收縮結(jié)膜表層血管，減輕或消除眼紅。也可減輕因煙霧等引起的眼部刺激癥狀和眼癢。 麻黃堿去氧腎上腺素（新福林）(3)主要成份含萘甲唑啉

19、的制劑： ①?gòu)?fù)方萘甲唑啉 （萘甲唑啉 、苯海拉明） ②那素達(dá) (萘甲唑啉-非尼拉敏 ) ③新樂(lè)敦(維生素B6、甘草酸二鉀、萘甲唑啉、氯苯那敏、新斯的明等 )(4)羥甲唑啉 ( 迪立托, 歐斯林）。,（七）、收縮劑和減充血管劑,＊ 人工淚液：是一種模仿人體淚液，提高眼表濕度和潤(rùn)滑作用，消除眼部不適，改善干眼癥的癥狀，是目前治療干眼最重要的方法。 ＊ 人工淚液作用：粘度高，保濕性能好

20、 促進(jìn)角膜上皮的修復(fù)注意：人工淚液并不是滴的次數(shù)越多越好過(guò)頻滴用眼藥會(huì)將正常的淚膜完全沖走，加快淚液的蒸發(fā)一天滴用最好不要超過(guò)6次感染性角膜炎在恢復(fù)期可使用角膜修復(fù)劑或人工淚液，早期不宜使用。,（八）、人工淚液和眼用潤(rùn)滑劑,人工淚液分類及主要品種,＊環(huán)孢素A （CsA) 用于抑制角膜移植排斥反應(yīng)、內(nèi)源性葡萄膜炎、角膜融解綜合征、白塞氏癥、眼球干燥綜合征及春季卡他性結(jié)膜

21、炎等免疫性眼病的治療。 ＊他克莫司（FK506) 本品作用機(jī)制和CsA相同，在體內(nèi)和體外抑制淋巴細(xì)胞活性的能力分別比CsA強(qiáng)10~100倍。 角膜移植排斥反應(yīng)、內(nèi)源性葡萄膜炎、干眼癥等。,（ 九 ）、免疫抑制劑,謝 謝！,眼局部用藥的全身吸收 眼局部用藥后的吸收包括眼內(nèi)吸收及全身吸收,結(jié)膜囊內(nèi)給藥,,全身吸收(途徑：結(jié)膜、鼻腔黏膜),,眼內(nèi)吸收(約10%),,非角膜途徑(結(jié)膜、鞏膜),,

22、角膜途徑,,房水,,,,,眼組織,,,結(jié)膜囊給藥后藥物主要通過(guò)角膜進(jìn)入眼內(nèi)，結(jié)膜囊吸收甚微，藥物能否到達(dá)眼內(nèi)多半取決于其角膜穿透性角膜穿透性受角膜的結(jié)構(gòu)和性質(zhì)、藥物的結(jié)構(gòu)和性質(zhì)及滴眼液配方影響,典必殊 ®（TobraDex）,高溫滅菌技術(shù):有效減少生產(chǎn)過(guò)程中產(chǎn)生的氧化分解產(chǎn)物，從而降低了過(guò)敏等不良反應(yīng)發(fā)生率。,多項(xiàng)專利技術(shù)鑄就典必殊的高品質(zhì),超細(xì)微粉技術(shù)：提高生物利用度和舒適度,Drop-Tainer技術(shù)的包裝瓶設(shè)計(jì):