很少引起腸道癥狀云南疾病預(yù)防控制中心

1、手足口病流行病和病毒學(xué)特征,許文波 國(guó)家脊灰和國(guó)家麻疹實(shí)驗(yàn)室 中國(guó)疾病預(yù)防控制中心 病毒病預(yù)防控制所 云南，2011.05.25,人腸道病毒簡(jiǎn)介和分類,,,人腸道病毒,,,,,脊髓灰質(zhì)炎病毒：通過(guò)將標(biāo)本接種至猴子體內(nèi)，1909年首次鑒定出該病毒，1949年，利用細(xì)胞培養(yǎng)的方法增殖病毒，為疫苗的研制奠定了基礎(chǔ)?？滤_奇病毒：1948年在美國(guó)紐約Coxsackie鎮(zhèn)，將兩名麻痹患兒

2、的標(biāo)本接種至乳鼠體內(nèi)，分離出來(lái)的一組病毒定名為柯薩奇病毒。根據(jù)它們?cè)谌槭笊袭a(chǎn)生的組織病理學(xué)變化和在細(xì)胞培養(yǎng)上的能力，分為柯薩奇病毒A組和B組。?？刹《荆?951年在一名無(wú)癥狀的兒童的糞便標(biāo)本中分離到，在細(xì)胞培養(yǎng)上可以造成致細(xì)胞病變，但對(duì)乳鼠和靈長(zhǎng)類動(dòng)物不致病。新腸道病毒：后來(lái)，新發(fā)現(xiàn)的病毒被按照序號(hào)命名（69~71），最近，已經(jīng)命名至111型,,人腸道病毒發(fā)現(xiàn)的歷史,人腸道病毒型別分類,4,① CoxA23與ECHO9為同一病毒，已

3、歸入ECHO9② CoxA15與CoxA11為同一病毒，統(tǒng)一命名為CoxA11③ CoxA18與CoxA13為同一病毒，統(tǒng)一命名為CoxA13④ ECHO8與ECHO1為同一病毒，統(tǒng)一命名為ECHO1⑤ ECHO10已歸入呼腸孤病毒1型（Reo 1）⑥ ECHO22和ECHO23被劃分為新的病毒屬——副腸孤病毒屬，分別重新命名為副腸孤病毒1型和2型⑦ ECHO28歸入鼻病毒1A型⑧ ECHO34并入CoxA24，為CoxA

4、24的變種⑨ 鼻病毒87型重新劃為腸道病毒68型⑩ 腸道病毒72型劃為肝病毒屬中的人甲型肝炎病毒⑾ 豬水皰病病毒(SVDV)類似于Cox B5型,Courtesy of Linda M. Stannard, University of Cape Town, S.A.h,~30nm二十面體對(duì)稱無(wú)包膜,,人腸道病毒的毒粒結(jié)構(gòu),人腸道病毒的流行病學(xué),人腸道病毒傳播方式,> 糞-口途徑傳播: 唾液與糞便> 呼吸道傳播:

5、空氣飛沫> 接觸傳播:,,人,人,環(huán)境因素影響經(jīng)水傳播的病原體,,,,針對(duì) 脊灰病毒、NPEV、輪狀病毒、諾如病毒，甲肝,造成人腸道病毒感染與流行的因素,宿主因素：營(yíng)養(yǎng)、衛(wèi)生、抵抗力病毒的種類侵入易感個(gè)體的人腸道病毒量病毒的毒性強(qiáng)弱整個(gè)族群里含有抗體的個(gè)體（群體免疫）少數(shù)研究：特定HLA基因較易出現(xiàn)肢體麻痹癥候群有些研究：新生兒與嬰兒易遭受嚴(yán)重的柯薩奇B型 、

6、 ECHO和EV71病毒感染,①隱性感染多見，很少引起腹瀉，嬰幼兒、免疫力低下的成人易感。 ②病毒在機(jī)體腸道中增殖，很少引起腸道癥狀，是以消化道為原發(fā)灶的全身感染。③不同人腸道病毒可引起相同癥狀，同一種人腸道病毒可引起不同臨床表現(xiàn)。④感染過(guò)程中形成病毒血癥。,致病特點(diǎn),人腸道病毒感染的一般致病機(jī)制,與人腸道病毒感染相關(guān)的疾病,臨床特征,病毒由口進(jìn)入胃腸道，潛伏期為3－35

7、天，一般7－14天。 90％的感染為隱性感染約5％出現(xiàn)流產(chǎn)感染1％～2％為非麻痹性脊髓灰質(zhì)炎或無(wú)菌性腦膜炎僅約0.1%出現(xiàn)永久性弛緩性肢體麻痹極少數(shù)發(fā)展為延髓麻痹,,與人腸道病毒感染相關(guān)的疾病,引起的疾病,麻痹性疾病 – 脊灰病毒是最常見的引起麻痹性疾病的病原體，但 其它病毒有時(shí)也可引起，如腸道病毒 71型（EV71）無(wú)菌性腦膜炎 – 所有人腸道病毒都

8、可以引起, 尤其常見于 5歲以下兒童；腦炎 –典型或者不典型的腦炎可能伴有腦膜炎癥狀．大 部 分病例恢復(fù)后不留后遺癥；“不明原因”發(fā)熱 – 由A組柯薩奇病毒（Cox A16）和EV71引起，但 B組柯薩奇病毒和某些

9、?？刹《疽步?jīng)常造成暴發(fā)；咽峽炎 – 由 A組柯薩奇病毒引起；傳染性胸膜痛(博恩霍爾姆氏病 ，Bornholm disease) – 通常由B組柯薩奇病毒引起；,人腸道病毒病例死亡時(shí)間,,死亡機(jī)率,,心衰竭,早期死亡,,,,,,,,,,,,14,>28,天,神經(jīng)系統(tǒng)損傷,腦死亡及中樞衰竭,1,2,3,4,5,6,,,呼吸衰竭,晚期死亡,人腸道病毒感染后的病程,,手足口病,,手足口病皮疹分布

10、1. 頰粘膜和手指; 2. 手掌 ；3. 足底 ； 4. 唇粘膜； 5.咽峽炎,1,2,3,4,5,無(wú)皮疹的手足口病重癥病例,HFMD引起關(guān)注的原因HFMD的定義和相關(guān)病毒病原HFMD的標(biāo)本的采集中國(guó)HFMD實(shí)驗(yàn)室網(wǎng)絡(luò)的初步建立和運(yùn)轉(zhuǎn)中國(guó)大陸HFMD流行、現(xiàn)狀和趨勢(shì)中國(guó)大陸2008年-2009年HFMD 的病原譜分子流行病和血清流行病HFMD病理特征HFMD預(yù)防和治療,手足口病Hand-foot-mouth Dise

11、ase, HFMD,阜陽(yáng)手足口病“阜陽(yáng)13例不明原因肺炎死亡病例”,病例高度散發(fā)不具有傳染性，可能為感染性疾病只在一例中發(fā)現(xiàn)疹子以“重癥肺炎”為主要臨床表現(xiàn)病情進(jìn)展迅速， 大部分入院幾小時(shí)-2天 死亡病因不明,“疫情概況”,圖3. 2008 年3月1日至5月9日阜陽(yáng)市HFMD病例數(shù),1.阜陽(yáng)聚集死亡病例和較多重癥病例的出現(xiàn)2.發(fā)病到死亡進(jìn)展迅速，引起社會(huì)恐慌3.臨床上無(wú)特效藥物,重癥的早期預(yù)警存在一定難度4.對(duì)

12、疫情的擴(kuò)散無(wú)有效的控制手段,無(wú)疫苗5.第38種法定傳染病,HFMD引起關(guān)注的原因,阜陽(yáng)不明原因肺炎死亡病原學(xué)鑒定,,4月18，中國(guó)CDC組織專家組,,流行病學(xué),臨床資料,實(shí)驗(yàn)室檢測(cè),,EV71是此次疾病的主要致病原,證實(shí)4月23日,分析判定病原和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方向?yàn)?HEV71,,從3月 23至4月29阜陽(yáng)市死亡病例 (共22例),,,早期死亡病例15,確認(rèn) EV71為致病原,,27,15例死亡病例的臨床癥狀,,阜陽(yáng)重癥和輕癥病人的咽拭

13、子EV71核酸陽(yáng)性率,阜陽(yáng)2008年3月1至5月9日不同年齡組的HFMD病例,,,,90%以上病例為5歲以下兒童EV71為阜陽(yáng)2008年HFMD爆發(fā)的絕對(duì)優(yōu)勢(shì)血清型,二. HFMD的定義和相關(guān)病毒病原,HFMD是由多種腸道病毒引起的一種兒童常見傳染病，是我國(guó)法定報(bào)告管理的丙類傳染病大多數(shù)患者癥狀輕微，以發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹或皰疹為主要臨床癥狀。少數(shù)患者可出現(xiàn)無(wú)菌性腦膜炎、腦炎、急性弛緩性麻痹、神經(jīng)源性肺水腫和心肌炎等

14、，個(gè)別重癥患兒病情進(jìn)展快，可導(dǎo)致死亡。,手足口病預(yù)防控制指南（2009版）,HFMD的定義,Courtesy of Linda M. Stannard, University of Cape Town, S.A.h,~30nm二十面體對(duì)稱無(wú)包膜,,人腸道病毒（HEV71）的毒粒結(jié)構(gòu),病原: HFMD可由20多種腸道病毒所引起，其中包括柯薩奇病毒、?？?病毒和腸道病毒新的血清型。CoxA組的16、4、5、7、9、10等型, CoxB組

15、的2、5等型, 以CoxA16 和EV71最為常見。 傳播途徑: 糞-口途徑傳播: 唾液與糞便; 呼吸道傳播: 空氣飛沫; 接觸傳播 皰疹液中含大量病毒，皰疹破潰后病毒排出。 HFMD為全球性傳染病，多發(fā)生于5歲以下的嬰幼兒, 在全球廣泛分 布，無(wú)明顯的地域分布, 但近年EV71在東南亞幾個(gè)國(guó)家或地區(qū)流行, 引起較多的重癥和死亡病例。,HFMD的相關(guān)病毒病原,CoxA1

16、6,1957年在加拿大首次報(bào)告，新西蘭Seddon于1957年最早加以描述，1958年加拿大Robinson從患者糞便和咽拭中分離出CoxA16，同時(shí)患者血清抗體有四倍增長(zhǎng),初步查明CoxA16為本病病原；1959年提出HFMD命名，HFMD在全球廣泛流行，無(wú)明顯的地域分布。發(fā)熱, 不適, 咽喉腫痛, 口腔、手、腳側(cè)面及掌心、屁股出現(xiàn)小泡傳染性極高病程約1周,1972年EV71在美國(guó)被首次確認(rèn)，1974年Schmidt等首次發(fā)表

17、從美國(guó)加利福尼亞州20例具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀患者（1969~1973年）中分離到EV71。隨后，世界上眾多國(guó)家都有EV71流行的報(bào)道。EV71感染可引起HFMD、皰疹性咽峽炎、無(wú)菌性腦炎、腦干腦炎和脊髓灰質(zhì)炎樣麻痹，但更多情況下是產(chǎn)生隱性感染。同脊灰病毒相似，EV71對(duì)脊髓前角細(xì)胞具有一定的組織嗜性，是最常見的引起急性遲緩性麻痹（acute flaccid paralysis，AFP）的非脊灰腸道病毒（non-polio enter

18、ovirus，NPEV）。EV71潛伏期一般為3－7天,感染EV71后，患者發(fā)病1~2周內(nèi)可自咽部排出病毒，從糞便中排毒可持續(xù)至發(fā)病后3~5周。皰疹液中含大量病毒，皰疹破潰后病毒排出。,腸道病毒71型（enterovirus 71，EV71）,三. 標(biāo)本采集,尸檢標(biāo)本,肛拭子標(biāo)本,皰疹液標(biāo)本,血清標(biāo)本,咽拭子標(biāo)本,糞便標(biāo)本,腦脊液標(biāo)本,36,用于病毒分離的標(biāo)本包括糞便、咽拭子和皰疹液 如果患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，應(yīng)該采集腦脊液標(biāo)本

19、。 在手足口病的實(shí)驗(yàn)室診斷中，從皰疹液或腦脊液中分離 病毒具有很高的診斷意義。 用于采集咽拭子的無(wú)菌拭子要放在適當(dāng)?shù)谋４嬉褐?，?病毒保存液。 為了保證檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性和有效性，標(biāo)本應(yīng)在病例發(fā) 病后盡早采集，盡快檢測(cè)。 不能立即檢測(cè)的標(biāo)本應(yīng)冷凍保存。 對(duì)于血清學(xué)診斷，急性期血清應(yīng)該在發(fā)病后盡早采集， 恢復(fù)期血清在發(fā)病2-4周后采集。,標(biāo)本采集注意事項(xiàng),細(xì)胞系,RD細(xì)胞，來(lái)源于人橫紋肌肉瘤細(xì)胞HEp-2細(xì)胞，來(lái)源于人

20、喉癌上皮細(xì)胞Vero細(xì)胞，來(lái)源于非洲綠猴腎細(xì)胞可聯(lián)合使用RD和HEp-2，或者RD和Vero細(xì)胞系進(jìn)行腸道病毒的分離。聯(lián)合使用RD、HEp-2和Vero細(xì)胞，有助于提高腸道病毒檢出率。,,,Progression of CPE: EV71 in RD-A Cell linesEV71在RD-A細(xì)胞上產(chǎn)生病變的過(guò)程,,中國(guó)HFMD實(shí)驗(yàn)室網(wǎng)絡(luò)的初步建立和運(yùn)轉(zhuǎn),HFMD實(shí)驗(yàn)室網(wǎng)絡(luò)標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)的建立及應(yīng)用 操作規(guī)程的制定，包括：標(biāo)本

21、的采集和運(yùn)輸從臨床標(biāo)本直接進(jìn)行EV71和CVA16V RT-PCR鑒定EV71和CVA16 的Real-time PCR鑒定EV71和CVA16 VP1全長(zhǎng)的RT-PCR擴(kuò)增用RD/HEp-2細(xì)胞分離EV71和CVA16EV71-IgM抗體的檢測(cè) 建立了中國(guó)HFMD相關(guān)病原毒株庫(kù)和數(shù)據(jù)庫(kù) 培訓(xùn): 2008年4月初在鄭州，12月在杭州，2009年7月在青島分別舉辦 了HFMD實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)技術(shù)培訓(xùn)班；2009年4月7-10日

22、在北京舉辦了發(fā)熱出 疹癥侯群檢測(cè)和監(jiān)測(cè)技術(shù)培訓(xùn)班，2010年深圳HFMD實(shí)驗(yàn)室網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)班,,,31個(gè)省級(jí)實(shí)驗(yàn)室,1國(guó)家實(shí)驗(yàn)室,部分地市級(jí)實(shí)驗(yàn)室,,,,中國(guó)腸道病毒三級(jí)實(shí)驗(yàn)室網(wǎng)絡(luò),手足口病的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)流程見下圖：,建立多種HFMD診斷方法,診斷RT-PCR: 從臨床標(biāo)本直接進(jìn)行檢測(cè) 基因型鑒定RT-PCR：VP1全長(zhǎng) 用RD/HeP2細(xì)胞分離腸道病毒標(biāo)準(zhǔn)程序（SOP） 磁珠法自動(dòng)化提取咽拭子和糞便標(biāo)本中腸道病毒核酸 基于顏色

23、的等溫?cái)U(kuò)增技術(shù)（LAMP）檢測(cè)EV71和CA16核酸 nRT-PCR自動(dòng)化工作站檢測(cè)EV71、CVA16和腸道病毒核酸 rRT-PCR單通道快速檢測(cè)腸道病毒 rRT-PCR單通道快速檢測(cè)EV71病毒 rRT-PCR單通道快速檢測(cè)CA16病毒 rRT-PCR雙通道快速檢測(cè)腸道病毒和EV71病毒 rRT-PCR雙通道快速檢測(cè)EV71病毒和CA16病毒 rRT-PCR三通道快速檢測(cè)腸道病毒、EV71病毒和CA16病毒 EV71

24、和CA16血清中和抗體檢測(cè)方法（微量細(xì)胞中和試驗(yàn)） 環(huán)境污水中腸道病毒提取、純化和檢測(cè)技術(shù),相關(guān)檢測(cè)方法應(yīng)用于HFMD爆發(fā)的診斷和鑒別診斷，滿足了不同層次省、地市和縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展HFMD實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)和監(jiān)測(cè)的迫切需要,HFMD檢測(cè)、監(jiān)測(cè)技術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)的建立及應(yīng)用,貝爾公司使用我們研制的核心技術(shù)研制了ELISA檢測(cè)血清中EV71-IgM抗體試劑盒：第一個(gè)獲得藥監(jiān)局文號(hào),關(guān)鍵診斷技術(shù)和監(jiān)測(cè)技術(shù),實(shí)驗(yàn)室診斷方法,病毒分離鑒定病毒核酸的檢測(cè)

25、普通RT-PCR熒光定量RT-PCR血清學(xué)檢測(cè)急性期/恢復(fù)期血清中和抗體滴定ELISA法檢測(cè)血清IgM和IgG,手足口病的診斷一般是通過(guò)采集適當(dāng)?shù)呐R床標(biāo)本后進(jìn)行基因檢測(cè)、抗原檢測(cè)、血清學(xué)抗體檢測(cè)、病毒分離和病毒鑒定。很多血清型的腸道病毒能引起手足口病，不同細(xì)胞系對(duì)不同病毒的敏感性是有所不同的，而不同時(shí)期腸道病毒的流行株也不同。通常用于腸道病毒分離的細(xì)胞系為RD、HEp-2、Vero等，聯(lián)合使用上述的兩種或更多細(xì)胞有助于分

26、離到更多的腸道病毒。,手足口病的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè),質(zhì)量控制,31個(gè)省級(jí)網(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)室骨干標(biāo)準(zhǔn)化操作技術(shù)培訓(xùn)各網(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)培訓(xùn)地市實(shí)驗(yàn)室骨干標(biāo)本采集的時(shí)間分布、數(shù)量和質(zhì)量的定期核查職能考核(血清、核酸）標(biāo)本復(fù)核(血清、核酸）實(shí)驗(yàn)室現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)和認(rèn)證臨床、流行病和實(shí)驗(yàn)室信息管理質(zhì)量保證,質(zhì)量保證,省級(jí)統(tǒng)一核酸檢測(cè)方法 統(tǒng)一病毒分離方法 (提供用于病毒分離的細(xì)胞系RD,HeP2等) 試劑盒（或方法學(xué)）的評(píng)價(jià) 使用組合標(biāo)

27、本或核酸評(píng)價(jià)所使用的試劑盒 儀器校對(duì) 生物安全柜：每年一次 加樣器：每3－6個(gè)月一次 溫度監(jiān)測(cè)（培養(yǎng)箱） 標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP） ： 血清學(xué) 細(xì)胞培養(yǎng)、病毒分離 PCR，RT-PCR，Real time PCR記錄 電子版和實(shí)驗(yàn)記錄本標(biāo)本和病毒的儲(chǔ)存專家組對(duì)本實(shí)驗(yàn)室的認(rèn)證評(píng)估,病毒疾病常出現(xiàn)的陰性結(jié)果分析,> rRT-PCR和病毒培養(yǎng)： -

28、標(biāo)本采集時(shí)間過(guò)早或太遲 - 標(biāo)本采集部位錯(cuò)誤 - 標(biāo)本采集技術(shù)不過(guò)關(guān) - 標(biāo)本保存不好 - 病毒培養(yǎng)細(xì)胞株選擇錯(cuò)誤 - 實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制 - 其他,> 血清抗體： - 血清標(biāo)本采集時(shí)間不對(duì) - 非特異性抑制物質(zhì)干擾 - 抗體反應(yīng)微弱：抗原變異 - 病毒或病毒株選擇錯(cuò)誤 - 檢測(cè)方法錯(cuò)誤 - 實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制： - 其他,,,,,,,,,發(fā)熱伴出疹，發(fā)熱≥37.5℃，持

29、續(xù)一天以上，伴有全身或局部的皮膚或粘膜出疹。,腸道病毒（HEV71，CA16）,,登革熱病毒,,麻疹、風(fēng)疹、 B19,,其它,,,,,,,,,發(fā)熱伴出疹癥候群,傷寒、副傷寒,鏈球菌伯氏疏螺旋體（萊姆病）,,水痘,,,Relative levels of antibody,用于IgM抗體檢測(cè)的血清標(biāo)本要在初次接觸病人時(shí)馬上采集，以及出疹后28天內(nèi)采集用于病毒分離的標(biāo)本,需出疹５天內(nèi)采集咽拭子或尿液,麻疹病毒感染體液免疫過(guò)程,必要日期

30、:最后接種日期出疹日期出生日期,五. 中國(guó)大陸HFMD流行、現(xiàn)狀和趨勢(shì),1981年，我國(guó)在上海首次報(bào)道了HFMD病例1987年在中國(guó)分離到EV71早期發(fā)現(xiàn)的手足口病的病原體主要為Cox A16型。此后，EV 71感染與Cox A16感染交替出現(xiàn)，成為手足口病的主要病原體。我國(guó)80年代流行的手足口病病原以Cox A16為主；1998以來(lái)，各地報(bào)道的手足口病病原以EV71型和Cox A16交叉流行或同時(shí)流行為主。 1995年以

31、來(lái)，我國(guó)陸續(xù)在武漢、深圳、上海、重慶、山東和安徽等地的HFMD患者中分離到EV71病毒。2007年，山東發(fā)生了手足口病爆發(fā)流行，累計(jì)報(bào)告HFMD病例39，606例，其中14例病例死亡。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)發(fā)現(xiàn)EV71是引起山東臨沂HFMD的主要病原，同時(shí)還檢測(cè)到Echo3 和/或 CVA16。2008年- 2010年7月:中國(guó)大陸出現(xiàn)CoxA16 和EV71 共循環(huán)引起手足口病爆發(fā), 部分地區(qū)以EV71為絕對(duì)優(yōu)勢(shì)型別, 少數(shù)以CoxA16 為

32、優(yōu)勢(shì)型別，同時(shí)還有其它腸道病毒循環(huán)引起的手足口病。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,AUSTRALIA,Bali,INDONESIA,Java,Borneo,Halmahera,New Guinea,Sumba,,,PHILIPPINES,Brunei,MALAYSIA,SINGAPORE,VIETNA

33、M,THAILAND,CAMBODIA,LAOS,BURMA,CHINA,INDIA,JAPAN,,,Palawan,Hong Kong,,,,Taiwan,,亞太地區(qū)HFMD暴發(fā),EV71毒株各個(gè)基因型/亞型流行的地理和年代分布,中國(guó)大陸手足口病報(bào)告人數(shù),2008年：報(bào)告489073例發(fā)病率為37.01/100,000重癥病例1165例 ，占報(bào)告病例數(shù)的 0.24 % 死亡126例，病死率 0.26‰,傳染病疫情網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫(kù)統(tǒng)計(jì)分

34、析,2008年全國(guó)各省手足口病病例數(shù)及發(fā)病率,傳染病疫情網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫(kù)統(tǒng)計(jì)分析,2008年全國(guó)手足口病病例發(fā)病及死亡時(shí)間分布,傳染病疫情網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫(kù)統(tǒng)計(jì)分析,2010年手足口病地區(qū)分布,發(fā)病數(shù),發(fā)病率,2010年部分重癥及死亡病例年齡、性別分布特點(diǎn),六. HFMD 的病原譜 中國(guó)大陸2008年-2010年8月15日,闡明了手足口病的病原構(gòu)成比例（2008）,重癥病例（1165例） ：EV71 占 實(shí)驗(yàn)室確診的嚴(yán)重

35、病例的81.59％,死亡病例（126例） ：EV71 占 實(shí)驗(yàn)室確 診的死亡病例的 96.43％,病原學(xué),中國(guó)大陸2008年HFMD 的病原譜 Viral etiology of HFMD in China,表1. HFMD患者臨床標(biāo)本的腸道病毒分離率和構(gòu)成Table1A. Isolation rate of HEV from Clinical samples of HFMD Cases,表2. HFMD患者臨床標(biāo)本的腸道

36、病毒PCR檢出率和構(gòu)成 Table1B. PCR positive rate of hev from Clinical samples of HFMD Cases,闡明了中國(guó)大陸HFMD病原譜構(gòu)成,,2009年,2010年,發(fā)現(xiàn)絕大部分死亡病例和大部分重癥病例是由EV71引起,,,病原學(xué),64,2010年廣西桂林全州縣手足口病實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)結(jié)果,全州縣實(shí)驗(yàn)室確診HFMD106例，占報(bào)告病例總數(shù)的2.31%，其中EV71陽(yáng)性77例

37、，占實(shí)驗(yàn)室確診病例的72.64%,其他EV陽(yáng)性29例，占實(shí)驗(yàn)室確診病例的27.36%。重癥病例中，EV71陽(yáng)性62例，占實(shí)驗(yàn)室確診重癥病例的72.09%,組合檢測(cè)方法-單管檢測(cè)HFMD病原的構(gòu)成,發(fā)熱伴出疹癥候群病原譜構(gòu)成及其流行規(guī)律,加強(qiáng)HFMD病原檢測(cè)和監(jiān)測(cè)的十分必要,掌握手足口病病原譜，特別是EV71感染所占的比例，對(duì)分析 判斷HFMD疫情導(dǎo)致重癥和死亡的比例有重要的科學(xué)參考價(jià)值。,1998年臺(tái)灣手足口病暴發(fā)疫情中，在48.

38、7%輕癥病例中、75％住院病例中、92％死亡病例中均分離到HEV71。2. 2007年山東臨沂發(fā)生了手足口病暴發(fā)，有8例死亡病例，手足口病的病原譜構(gòu)成中，HEV71約占84%，CVA16約占16%；2008年當(dāng)?shù)厥肿憧诓〔±龜?shù)仍較高，但病原譜發(fā)生較大的變化，病毒毒株是以CVA16為主（占62％）,并且沒(méi)有重癥死亡病例。3. 2008年阜陽(yáng)手足口病例99％以上是有HEV71引起。4. 2009年山東菏澤和河南民權(quán)HEV71占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)

39、5. 2010年死亡病例HEV71占絕對(duì)優(yōu)勢(shì),七. 分子流行病學(xué)和血清流行病學(xué)研究,基因組為(+)ssRNA， 全長(zhǎng)約7400nt； 經(jīng)翻譯后加工，共編 碼11個(gè)蛋白； 其中，VP1~VP4編碼 病毒的衣殼蛋白；,EV71基因組,VP1蛋白是最主要的衣殼蛋白，具有最多的型特異性中和位點(diǎn)，VP1蛋白編碼序列（891nt）被用于EV的型別鑒定和基因進(jìn)化分析；除VP1編碼區(qū)外，也有學(xué)者利用VP4、VP2蛋白的編

40、碼序列和5′NTR進(jìn)行基因分析。但VP1全基因序列為公認(rèn)的進(jìn)行基因特征和進(jìn)化分析的標(biāo)準(zhǔn)區(qū)域，用于EV分子流行病學(xué)研究。病毒基因組含有單一開放讀碼框架（ORF），感染易感宿主后，基因組翻譯產(chǎn)生一個(gè)多肽，然后由蛋白酶水解為4個(gè)結(jié)構(gòu)蛋白和7個(gè)非結(jié)構(gòu)蛋白，同時(shí)中間過(guò)程產(chǎn)生4個(gè)重要的蛋白前體。,1999年，Brown等根據(jù)1970~1998年分離于美國(guó)和其它5個(gè)國(guó)家的113株EV71的VP1全基因序列，對(duì)EV71首次進(jìn)行基因型別劃分，劃分為A、

41、B、C基因型，核苷酸序列型內(nèi)差異＜12%，型間差異為16.5%~19.7%。根據(jù)親緣性分析，基因型內(nèi)又進(jìn)一步劃分為不同的基因亞型：B1-B5，C1-C5,EV71分子流行病學(xué)研究的靶基因Target gene used for EV71 molecular epidemiology,EV71各個(gè)基因型/亞型流行的地理和年代分布Geographic and time distribution of all genotype/sub

42、genotype of EV71,Genotype of EV71 Circulating in global from 1970~2009 1970～2009年全球EV71的流行基因型,Genotypes still circulate in Asia-Pacific region.,,輕癥、重癥和死亡病例分離代表株基因組基因特征分析,VP1,3D,Whole genome,,,,▲: fatal cases; ● : mild;

43、? : severe.,國(guó)際上首先發(fā)現(xiàn)阜陽(yáng)分離株EV71與CA16間存在型間重組,分子流行病學(xué)-1,1998~2010，1998年以來(lái)中國(guó)大陸HEV71分離株均屬于C4基因亞型，說(shuō)明HEV71 C4基因亞型在中國(guó)已經(jīng)持續(xù)傳播至少12年以上。 國(guó)際上首次將C4基因亞型劃分為 C4a和C4b，C4a分枝：2002年以后流行；C4b分枝：2004年之前流行株；C4a與C4b組間差異6.7%，組內(nèi)差異分別為2.8%、 5.0%；氨基酸序列差

44、異﹤3.4%.2007-2010的流行株位于進(jìn)化樹的末端。,,闡明了中國(guó)大陸C4基因亞型進(jìn)化和變異特征,-2010,分子流行病學(xué)-2,CA16的分子流行病學(xué),目前，CA16共分為A, B兩個(gè)基因型，B基因型又劃分為B1和B2兩個(gè)亞型。A基因型中只有原型株G-10，與B基因型毒株的VP1序列差異為 27.5 - 30.2%。B1與B2亞型間的VP1核苷酸差異~11.8%我國(guó)1999年以來(lái)CA16毒株均為B1亞型。,CA16的分子流

45、行病學(xué)研究1997-2010,國(guó)際上首次 將CA16的B1亞型，劃分為B1a、B1b和B1c，為追蹤C(jī)A16在全球的分布和傳播來(lái)源及路線提供了重要的科學(xué)數(shù)據(jù),分子流行病學(xué)-3,全國(guó)健康人群回顧性血清流行病學(xué)研究（2005）,EV71,回顧性血清流行病學(xué)研究證實(shí)我國(guó)不同地區(qū)人群感染水平存在差異，廣東、新疆和云南EV71的感染率很高，而黑龍江的感染率很低；,CA16,人群易感性-1,血清流行病學(xué),實(shí)驗(yàn)室網(wǎng)絡(luò)內(nèi)部質(zhì)量控制,九. HFM

46、D的預(yù)防和控制,HFMD主要死因,神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：腦炎和腦脊髓膜炎為主呼吸循環(huán)系統(tǒng)：全部累及。主要死因?yàn)椋耗X疝；肺水腫、出血；頑固性休克。,防治工作面臨的問(wèn)題和困難,在我國(guó)傳播廣泛，會(huì)出現(xiàn)持續(xù)性流行尚無(wú)疫苗和藥物預(yù)防手段傳染源控制措施效率極低，且實(shí)施難度大個(gè)人衛(wèi)生和環(huán)境衛(wèi)生措施實(shí)施難度大，效果難以評(píng)價(jià),防控措施,加強(qiáng)監(jiān)測(cè) 了解病原特征及動(dòng)態(tài)變化了解疾病流行強(qiáng)度及時(shí)發(fā)現(xiàn)聚集性病例，特別是重癥和死亡病例聚集現(xiàn)象和苗頭，及時(shí)進(jìn)

47、行調(diào)查核實(shí)加強(qiáng)重癥病例臨床管理，努力降低病死數(shù)及時(shí)總結(jié)臨床病例管理經(jīng)驗(yàn)，完善臨床病例管理指南加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)做好手足口病重癥救治設(shè)備、藥劑貯備加強(qiáng)醫(yī)院兒科ICU的建設(shè)有效開展公眾溝通，消除恐慌和不滿,防控措施(續(xù)）,指導(dǎo)托幼機(jī)構(gòu)和學(xué)校暴發(fā)預(yù)防和控制落實(shí)個(gè)人衛(wèi)生和環(huán)境衛(wèi)生措施啟動(dòng)晨檢、巡檢等管理制度指導(dǎo)做好暴發(fā)處理（停班和關(guān)閉措施）繼續(xù)做好公眾個(gè)人衛(wèi)生和環(huán)境衛(wèi)生知識(shí)的宣教不斷改進(jìn)公眾溝通策略和技巧加強(qiáng)科技攻關(guān)，盡快