鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥

1、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥,石家莊市第一醫(yī)院張深欒,第一節(jié)  鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的合理用藥,一、合理用藥的概念二、臨床用藥中的常見問題及用藥不 當導致的不良后果三、合理用藥的原則四、確保鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥的措施,合理用藥的概念,內羅畢國際合理用藥專家會議提出合理用藥的要求是：對癥開藥，供藥適時，價格低廉，配藥準確，以及劑量、用藥間隔和時間均正確無誤，藥品必須有效，質量合格，安全無害。（1985）,WHO提出合理用藥的標準

2、是：（1987） 1）處方的藥應為適宜的藥物 。2）在適宜的時間，以公眾能支付的價格保證藥物供應 。3）正確地調劑處方 。4）以準確的劑量，正確的用法和用藥日數(shù)使用藥物 。5）確保藥物質量安全有效 。,2002年12月《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》總結為“安全、有效、經(jīng)濟”,（一）用藥有效是治病的首要目標，但是安全是其前提 只追求治療效果而忽視安全性有時會遭到藥物的傷害。因此藥物的安全性是很重要的。但是，用藥的安全性是相對的，

3、因為藥物常會出現(xiàn)不良反應，有時為了治病還要承擔一定的風險。合理用藥應該力求在獲得良好治療效果的同時，讓病人承擔最小的治療風險。用藥治病的基本原則不是單一看效果，而應是看效果和風險之比，比值越大越好。,合理用藥的概念,用藥教育： 使患者了解藥品有兩重性， 治療有一定風險。（二）有效性：為用藥首要目標 ，針對病癥選用適宜藥物 。受科學水平限制 ，有的僅減輕或緩解病情 。達到醫(yī)患可接受的用藥目標。（三）經(jīng)濟性：以盡可能低成本換取盡可能大治

4、療效益,團隊治療,為了保證合理用藥，醫(yī)、藥、護、技、管理者、病人或其監(jiān)護人要在職責范圍內參與用藥流程，并形成完整的用藥系統(tǒng)。完整的用藥流程包括正確診斷、對癥下藥、正確開方、妥善配藥、病人遵囑、治療得到跟蹤處置等環(huán)節(jié)。,（一）臨床用藥中的常見問題,目前藥物品種越來越多，用藥越來越亂，醫(yī)療機構不合理用藥現(xiàn)象日趨突出。以結核病為例，由于防治工作不規(guī)范、用藥不合理，結核病死亡居青年人死亡的首位。我國青年人的精神障礙死亡率居高不下，導致每年青年人

5、自殺死亡達28萬人。如果對“自殺病”有正確認識和防治方法，包括合理使用精神藥物，完全可以挽救數(shù)以萬計青年人的生命。,我國不合理用藥形式多樣，例如應用藥物種類過多或過雜、無明確指征、違反禁忌癥、劑量過大或不足、療程過長或過短、劑型不適當?shù)?，其中以選藥不當、用藥品種過多、配伍錯誤最為突出。,治療中合并應用多種藥物日益普遍。合并用藥的目的應該是提高療效，擴大治療范圍或減少不良反應，然而，合并用藥不當，反可使藥效減弱，毒性增高或出現(xiàn)嚴重不良反應

6、，甚至引起藥源性死亡。,1.應用藥物種類過多或過雜 2.用藥指征不強或無用藥指征3.選藥對患者缺乏針對性 4.選藥時偏重貴藥、新藥 5.給藥方案的不合理,不合理用藥產(chǎn)生的原因,人員因素衛(wèi)生技術人員是不合理用藥的主因藥物與藥物治療專業(yè)知識不足專業(yè)信息更新不及時缺乏安全用藥交代與用藥指導服務意識淡薄、責任心不強、醫(yī)德醫(yī)風不正等過度疲勞,不合理用藥產(chǎn)生的原因,認識上的因素需對醫(yī)務人員的培訓教育尚缺乏真正

7、以病人為中心的理念醫(yī)務人員缺乏系統(tǒng)臨床合理用藥知識對合理用藥的意義缺乏全面正確的理解對由于不合理用藥嚴重危害性缺乏認識與必要的重視,不合理用藥產(chǎn)生的原因,患者因素藥物依從性差有的患者要求醫(yī)師依自己的意愿開藥療效期望過高、對不良反應缺乏了解是糾紛原因之一——要宣傳教育,不合理用藥產(chǎn)生的原因,醫(yī)療機構管理上的缺陷對不合理用藥認識不足 監(jiān)督力度弱缺乏有效的行政與技術干預措施與合理用藥教育個別機構放任

8、醫(yī)師用藥不正之風把醫(yī)師處方收入與科室或醫(yī)師利益掛鉤（不適當?shù)募顧C制）,不合理用藥產(chǎn)生的原因,生產(chǎn)和經(jīng)營企業(yè)不正當競爭對用藥影響最大的是企業(yè)給醫(yī)務人員回扣和給醫(yī)師處方費是不正之風最重要根源之一 ， 生產(chǎn)企業(yè)過多（6300多家 ）， 百或千家企業(yè)生產(chǎn)同一品種 低水平重復生產(chǎn) ，產(chǎn)品積壓滯銷，為求得生存通過給處方費和回扣推銷藥品。經(jīng)營企業(yè)多而亂 ：全國批發(fā)有16000多家 ，藥店20多萬家，還在增加。,不合理用藥

9、的后果可能延誤疾病的治療或治療失敗可能對患者造成損害細菌產(chǎn)生變遷與耐藥、菌群失調，產(chǎn)生耐藥性很強的“超級細菌”。臺灣“全抗藥AB性菌”.浪費衛(wèi)生資源 加重病人經(jīng)濟負擔.,藥物不良反應與不合理用藥兩者概念不同 20世紀50—60年代氨基糖苷類抗菌藥物引起的耳聾，60—70年代“四環(huán)素牙”這是藥物不良反應。原因：對藥物不良反應認識不足，不屬于不合 理用藥。以科學態(tài)度評價臨床用藥。

10、 疾病、診斷、藥物和藥物治療是綜合性、復雜性科學。 用藥評價應實事求是，無依據(jù)主觀猜測、估計、將某醫(yī)院、某地區(qū)數(shù)據(jù)擴大化是不能接受的。,目前抗菌藥物聯(lián)合應用過濫，臨床多數(shù)感染應用一種抗菌藥物即可獲得控制，殊無聯(lián)合用藥的必要。后果：不必要的浪費 不良反應增加 細菌耐藥性增加聯(lián)合用藥的目的：主要在于獲得協(xié)同作用；至少也應取的相加作用。,抗菌藥物的聯(lián)合應用,抗菌藥

11、物聯(lián)合在體外或動物實驗中可以獲得無關、累加、協(xié)同和拮抗四種作用。這些作用不易判斷或鑒別。為鑒定聯(lián)合用藥是否有效，可做血清殺菌活性實驗。保存分理處的病原微生物,聯(lián)合應用的效果,無關作用：總的作用不超過聯(lián)合中作用強者，既兩藥聯(lián)合用后未取得效果，這在體外試驗多見。累加作用或相加作用：兩種抗菌藥物聯(lián)合的結果，相當于兩者作用相加的總和，較常見。協(xié)同作用：兩藥和用時取得的效果比兩藥作用相加為好。拮抗作用：兩藥和用時起作用相互抵消。最少見。,

12、聯(lián)合應用的效果,抗菌藥物分類,第一類：繁殖期殺菌劑 如青霉素類、頭孢菌素類、、氟奎諾酮類。第二類：靜止期殺菌劑如氨基糖苷類、多粘菌素類（對繁殖期和靜止期細菌均有殺滅作用）等。 第三類：快效抑菌劑如四環(huán)素類、氯霉素類、大環(huán)內酯類等。第四類：慢效抑菌劑如磺胺類藥、環(huán)絲氨酸等,聯(lián)合用藥,抗菌藥物第一類和第二類合用常可獲得協(xié)同作用，乃由于細菌細胞壁的完整性破壞后，第二類藥物易于進入細胞內作用于靶位所致。第三類藥物可迅速

13、阻斷細菌細胞蛋白質的合成，使細菌基本處于靜止狀態(tài)，與第一類合用時導致后者活性減弱。,聯(lián)合用藥,抗菌藥物第三類與第二類合用可獲得累加或協(xié)同作用。 第三類和第四類合用可獲得累加作用。 第四類與第三類不同，對第一類的抗菌活性無重要影響，合用后有時可獲得累加作用。,抗菌藥物協(xié)同作用的機制,兩者的作用機制相同，但作用于不同環(huán)節(jié)。聯(lián)合應用酶抑制劑。抑制不同耐藥菌群,什么情況下聯(lián)合使用抗菌藥物,病因未查明的嚴重感

14、染此類病人多為患有嚴重基礎疾病、免疫缺陷者、腫瘤患者、白血病或伴有白細胞嚴重減少者。病情危重不宜等待。選用的抗菌藥物抗菌譜宜廣,不合理應用抗菌藥物表現(xiàn),1、選用對病原體感染無效或療效不強的藥物，2、藥物劑量不足或過大。3、應用于病毒感染。4、療程過長或過短。5、給藥途徑或給藥間隔時間不恰當。6、發(fā)生過敏反應或嚴重不良反應仍繼續(xù)用藥。,不合理應用抗菌藥物表現(xiàn),7、產(chǎn)生耐藥菌二重感染時未改用其它有效藥物。8、細菌產(chǎn)生

15、耐藥性后繼續(xù)用藥。9、不適當?shù)目咕幬锫?lián)合用藥。10、過分依賴抗菌藥物的防治作用而忽略必需的外科處理和綜合治療措施。11、無指征或指征不強的預防用藥。,WHO最新的統(tǒng)計表明，在中國有二分之一的兒童一旦出現(xiàn)咳嗽、流鼻涕的癥狀，就使用抗生素進行治療。就整個國家來說，有50%的人生病時使用抗生素，但事實上可能只有25%的患者生病時需要使用抗生素。,據(jù)全國兒科哮喘協(xié)作組于1998-1999年對全國83萬名0-13歲兒童支氣管哮喘患病情況

16、調查顯示，94%以上的哮喘兒童應用抗菌藥物治療。其中除部分哮喘患者合并感染為必須用藥外，多數(shù)為盲用或濫用。,抗生素、激素類藥物的使用中最為突出。國家食品藥品監(jiān)督管理局藥品評價中心在26家醫(yī)院調查了兒童水樣腹瀉的藥物治療，用藥合理的只有5.4%；肺炎的藥物治療，處理適當?shù)囊仓挥?2.3%。用藥品種最多、最不合理的首推抗生素。我國呼吸疾病患者主要死于肺部感染，但治療肺部感染的主要藥物抗生素使用合理的不到50%。 據(jù)調查，國內抗生素的合理使用

17、率只有40%。,腹瀉病治療四原則,預防脫水治療脫水繼續(xù)膳食合理用藥,無感染指征的預防性應用抗生素。例如，外科病例幾乎常規(guī)地把抗生素用于無菌手術前，甚至到術后出院，這是不合理的。根據(jù)國內外研究表明，無指征地濫用抗生素并不能達到預防感染的目的，而且還會造成不良反應及細菌耐藥性的發(fā)生，給病人帶來經(jīng)濟上和健康上的損失。,目前狀況：基層醫(yī)院缺乏實驗室條件。病情不允許等待?；颊呋蚣覍匐y以接受。幾乎所有患者開始抗菌藥。物治療時屬經(jīng)

18、驗用藥。,用藥習慣的影響。過多地靜經(jīng)脈途徑用藥。藥品供應品種少，選擇余地小。,抗感染藥物的局限性,一般狀態(tài)的改善：臟器功能、營養(yǎng)、水電解質平衡引流：化膿感染、肺膿腫、膿胸全身衰竭的危重患者抗感染藥很難奏效,抗感染藥物通過人體免疫機制來起作用，不能忽視全身治療,細菌是天然存在的微生態(tài)的一部分,人類的健康離不開細菌。健康人有500多種細菌，數(shù)量是1014，重量達2-4磅，數(shù)目比人的細胞還多。其中99%的細菌寄生在腸道，如大腸桿菌

19、20分鐘就繁殖一代。,治療劑量的一切抗生素,顯著抑制,皮膚腸道上呼吸道尿道生殖道,正常菌群,抗生素是把雙刃劍，在為人類造福的同時，也給人類帶來了很大的麻煩,耐藥菌的產(chǎn)生與傳播，毒副作用，鏈霉素依賴分支桿菌，萬古霉素依賴腸球菌。,抗生素與細菌耐藥性是矛盾的兩個方面，前者是人工的，后者是天然的。在抗生素沒問世的時代，細菌感染可自愈或通過其他方法治愈。 當前耐藥菌株產(chǎn)生的速度遠遠超過抗生素研制速度，“道高一尺，魔高一丈”，是

20、必然結果。“人定勝天”，只是一種美好的幻想。,合理應用抗感染治療，限制其濫用是有關全人類的重大問題,在美國買一支槍要比買一支抗生素容易得多一青年學者在實驗室將耐萬古霉素的基因從腸球菌轉移到金葡菌，受到廣泛指責抗生素后時代的到來尚需時日,正確的手術預防用藥,清潔手術：手術部位為人體無菌部位，局部無炎癥，無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術野無污染，可不使用抗菌藥物。下列情況下可使用抗菌藥物

21、 手術范圍大、時間長、污染機會增加 涉及重要臟器，一旦感染將發(fā)生嚴重后果 異物植入手術 高齡、免疫缺陷人群,給藥方法：清潔手術在術前0.5~2小時內給藥或麻醉開始時給藥。手術超過3小時，或出血量>1500毫升，術中可給第二劑。覆蓋時間；抗菌藥物治療終結時，血藥濃度仍在MIC以上的時間。,正確的手術預防用藥,清潔——污染手術：手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術野引起感染。上

22、、下呼吸道；上、下消化道；泌尿生殖道或經(jīng)以上器官的手術 開放性骨折或創(chuàng)傷性手術 以上手術需預防性使用抗菌藥物,正確的手術預防用藥,接受清潔-污染手術者的手術時預防用藥時間亦為24小時，必要時處長至48小時。污染手術可依據(jù)患者情況酌量延長。對手術前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應按治療性應用而定。,磺酰脲類降糖藥(如D860、格列吡嗪)與氯噻酮合用時，可使降血糖的效果降低；抗酸藥治療潰瘍病人同時使用含有稀鹽酸的胃

23、蛋白酶合劑，使二者療效均降低；,長期服用巴比妥類藥物可引起肝臟內藥物代謝酶的增加而使香豆素類口服抗凝藥、強的松、苯妥英鈉、抗組胺藥、灰黃霉素等的代謝加快而作用減弱；苯巴比妥和苯妥英鈉還可加速維生素D的代謝而影響鈣的吸收，甚至可使小兒出現(xiàn)軟骨病等。這些都是合并用藥時可能產(chǎn)生藥效減弱的例子,不良反應增加的例子,心得安---支氣管哮喘速尿、氨基糖苷類---永久性耳聾與合并用藥種類的關系20種 45%,藥物不良反應

24、臨床醫(yī)師的困惑？,往往給臨床診斷和治療造成困難。 即在用藥后出現(xiàn)的這些體征和癥狀，究竟是原來疾病的發(fā)展和加重呢？ 還是用藥后所誘致的新疾病呢？,用藥種類過多舉例,（1）同一作用的藥物過多，如復方新諾明+TMP、慶大霉素+卡那霉素等；（2）盲目地增加新藥，認為新品種總比舊品種好，例如不考慮感染的具體情況，增加第三代頭孢菌素；（3）不論病情需要，多給“補藥”，如加用維生素類、酶或輔酶制劑等；

25、（4）不辨因果，對癥大包圍，,選藥對患者缺乏針對性,醫(yī)師選用藥物，同時也要注意藥物的禁忌癥及引起不良反應的生理或病理因素等。例如：（1）新生兒易發(fā)生藥物性溶血性貧血，因而不宜使用磺胺及呋喃類抗菌藥；（2）老年人因生理性腎功能減退，腎小球濾過率減少，連續(xù)反復應用氨基甙類或與第一代頭孢菌素合用，則易發(fā)生聽覺或前庭損害及腎功能衰竭；,選藥對患者缺乏針對性,（3）妊娠婦女如選藥不當可導致畸胎；（4）肝、腎功能不良時的選藥問題

26、，更不容忽視。此外，病人的用藥史、藥物過敏史等，都是選藥時必需注意的問題，否則將會引起藥物的不良反應。,危險性分級（A）,美國食品和藥品管理局（FDA）按照藥物在妊娠期應用時的危險性分為A、B、C、D及X類，供藥物選用時參考：A類：在孕婦中研究證實無危險性，在孕婦中可安全使用。（目前尚無大樣本資料）,危險性分級(B),動物中研究無危險性，但人類研究資料不充分，或對動物有毒性，但對人類無危險性。有明確指征時慎用。如青霉素類

27、、紅霉素類等。,危險性分類(C),動物研究顯示毒性，人類研究資料不充分，但用藥時患者受益可能大于危險性。在確有指征時，充分權衡利弊決定是否選用。如氯霉素、氟康唑、萬古霉素。,危險性分類(D),已證實對人類有危險性，但仍可能受益多。避免應用，但在確有指征、患者受益大于可能的風險時嚴密觀察下慎用。氨基糖苷類、四環(huán)素類,危險性分類(X),對人類致畸，危險性大于受益禁用奎寧、乙硫異煙胺、利巴韋林,女性病人在月經(jīng)、妊娠、分娩及哺乳

28、期對某些藥物具有特殊的反應，用藥時應注意。1）月經(jīng)期婦女血凝性降低，應避免使用抗凝藥和刺激胃腸道藥物，以防出血過多。2）妊娠期間忌用具有致畸作用藥物如反應停，也避免收縮子宮致流產(chǎn)的藥物如奎寧，性激素藥物也應慎用和合理應用。3）哺乳期婦女要注意藥物通過乳汁排出及可能對乳嬰的影響，必要時暫停哺乳，以免對乳嬰產(chǎn)生不良反應。,（1）長期吸煙者可誘導肝藥酶，加速藥物的消除，使茶堿、非那西丁及咖啡因等的血藥水平降低而影響療效。（2）長期飲酒

29、亦可誘導肝藥酶，促進藥物代謝，如苯妥英鈉、甲磺丁脲及雙香豆素類抗凝藥血中水平下降，療效降低。但急性酒精中毒因改變肝血流量或酶活性而抑制藥物代謝，而且對多種中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥具有協(xié)同作用，甚至出現(xiàn)致死。,價值高的藥物也不一定對各種疾病都有較大療效。 如不對癥，不僅沒有療效、浪費藥物，甚至還可由于不良反應而給機體造成不必要的損害。,菌痢---能用馬齒筧、黃連素、痢特靈等，就不要用其他較貴的藥

30、物。 治療風濕性關節(jié)炎時宜首選阿司匹林等藥物，不可輕易用價格較貴的皮質激素類藥物。,對新藥加強藥政管理,新藥往往在推廣使用一個相當長的時間內，才能逐步地認識它的治療效果和不良作用。例如：50年代在西歐市場上出售的新藥沙立度胺（“反應?！保?，作為鎮(zhèn)靜藥廣泛應用于妊娠反應，以至引起8000多例畸形胎兒（海豹胎）的悲慘后果；日本，長期連續(xù)服用氯碘喹（加入成藥中廣泛出售），造成萬余人患亞急性脊髓視神經(jīng)炎的嚴重藥害；

31、國內呋喃西林內服治療菌痢，陸續(xù)發(fā)現(xiàn)其毒性反應頗為嚴重，特別是多發(fā)性周圍神經(jīng)炎，在一組200例的報告中竟有6例出現(xiàn)，且此種中毒癥狀長久不易消除，因此禁用于內服；,對新藥加強藥政管理,合成止痛藥安儂痛，臨床試用未發(fā)現(xiàn)其成癮性，直到推廣應用后才發(fā)現(xiàn)，雖加以控制使但已造成臨床上困難；肝炎用藥乳清酸，輕信宣傳，在臨床上廣泛使用，國內藥廠亦紛紛生產(chǎn)，后來根據(jù)藥理實驗和臨床觀察，證明此藥療效既不可靠又有一定毒性。醫(yī)生在使用新藥時必須

32、充分掌握有關資料，十分慎重地用藥，應密切觀察病人用藥以后的情況，盡量避免引起不良后果。這樣既可以保證用藥安全，又可為新藥在治療作用和毒性反應方面補充新的臨床資料。,給藥方案不合理,許多醫(yī)師認為，疾病一旦確診，治療用藥那就是“按章”辦理而已，因此“協(xié)定處方”等就應運而生。據(jù)了解，不合理用藥產(chǎn)生的不良后果中，不合理的用藥方案仍占重要的比例。給藥方案包括給藥途徑、給藥劑量和用藥的間隔時間的確定。,給藥方案的不合理,（1）不恰當?shù)乃幬锱湮椋a(chǎn)生

33、體外的藥物相互作用，使藥物產(chǎn)生理化性質的變化從而降低療效 (稱為藥物配伍禁忌)。如慶大霉素與青霉素類藥物混合作靜脈滴注時，慶大霉素可被滅活；,給藥方案的不合理,（2）缺乏劑量個體化，這對于一些治療范圍較窄的藥物尤為重要。如地高辛、苯妥英鈉等給不同病人使用，可能會出現(xiàn)藥理作用過強，甚至嚴重中毒；,給藥方案的不合理,（3）忽視給藥途徑的藥動學特征。不同的給藥途徑能把劑量相同的藥物達到不同的血藥濃度，甚至產(chǎn)生完全不同的治療目的。例如硫酸鎂，口

34、服給藥時，因不被吸收而僅作為容積性瀉藥使用，但注射用藥時，則可使神經(jīng)肌肉傳導阻滯而具有抗驚厥效果；,給藥方案的不合理,（4）不注意滴速。臨床上使用抗生素常采用靜脈滴注給藥，該法具有吸收完全、生物利用度好、血藥濃度波動小、減少頻繁的注射等優(yōu)點，然而，有時卻忽視了靜滴速度的標準化， 500ml的液體滴注了10小時，忽視了藥物濃度與滴速決定血藥濃度，而不是劑量決定血藥濃度這一規(guī)律。所以，同一劑量同一濃度的藥物給予患者，滴速過快可以出現(xiàn)血藥濃度

35、過高而產(chǎn)生毒性，而滴速過慢(臨床較常見)則可因血藥濃度過低而藥效減弱，甚至無效等。靜滴較適宜于β－內酰胺類抗生素以維持恒久血藥濃度。氨基甙類抗生素等則適于一次給予較大量，峰濃度較高，而相隔較久才用一次藥。,其抗菌效果主要求取決于血組織中的藥物濃度超過MIC的時間，而與血藥峰濃度關系不大。其投藥原則是縮短投藥間隔時間，而不必增大每次劑量，大多數(shù)β-內酰胺酶類屬時間依賴。,Time-dependent agents時間依賴抗菌藥物,抗菌譜

36、的差異是劃分“代”的標準，第三代頭孢菌素對革蘭氏陽性菌并不優(yōu)于第一代，但革蘭氏陽性菌感染也常選用第三代頭孢菌素，導致第三代頭孢菌素的濫用。氟喹諾酮類的諾氟沙星(氟哌酸)僅上市幾年，但環(huán)丙沙星、伊諾沙星、(左)氧氟沙星、甲氟沙星、洛美沙星、蘆氟沙星及氟洛沙星等相繼上市，它們在抗菌譜、體內過程等方面與諾氟沙星有明顯差異，因而適應癥也不盡相同。近年來出現(xiàn)了更新的品種，如格替沙星、格帕沙星、司巴沙星及托拉瓦沙星等，它們對G+菌、幽門

37、螺桿菌、支原體、衣原體等均有較強效力，而毒性又較低。,第一代(如頭孢唑林)第二代(如頭孢呋新)第三代(如頭孢哌酮)第四代(如頭孢匹羅),頭 孢 菌 素 分 代 原 則,喹諾酮的傳統(tǒng)分類,喹諾酮的新分類方法,抗菌效果主要取決于藥峰濃度，其投藥原則是延長間隔時間增大每次劑量，氨基糖甙類藥物與喹諾酮類藥物屬濃度依賴，其他藥物如大環(huán)內酯，糖肽類，林可霉素及?-內酰胺類的碳青霉素類介于時間與濃度依賴之間,Concentration-depe

38、ndent agents濃度依賴的抗菌藥物,國外已有大量的動物實驗及符合循證醫(yī)學要求的臨床實驗結果表明，氨基甙類日劑量一次使用與分二、三次使用相比，療效沒有變化（也有報告認為增加），耳、腎毒性有所減少。我們的動物實驗結果表明，阿米卡星日劑量一次使用與二次使用相比，藥效相當，血肌酐清除率下降幅度減少，耳蝸外毛細胞缺失率也減少,氨基甙類抗生素的投藥方法與療效和毒性的關系,阿米卡星日劑量單次給藥與分兩次給藥的耳毒性比較,日劑量單次給藥組

39、豚鼠耳蝸鋪片毛細胞形態(tài)（SDH染色，×20倍）,阿米卡星日劑量單次給藥與分兩次給藥的耳毒性比較,日劑量兩次給藥組豚鼠耳蝸鋪片毛細胞形態(tài)（SDH染色，×20倍）,時間與濃度依賴性抗菌藥物的區(qū)分,Pharmacokinetic Parameters,Concentration present for 50% of dosing interval (6 h if given q12h)

40、,Dose,李家泰報告1998年7月-1999年6月全國13家醫(yī)院分離出的大腸桿菌，平均耐環(huán)丙沙星者占58.7%，耐氧氟沙星60.3%，耐司帕殺星65.6%，耐曲伐沙星者67.4%。特別值得注意的是后兩種藥物，基本尚未在我國開始使用，但其耐藥率竟超過環(huán)丙沙星，其原因只能歸于交叉耐藥性。,國家或地區(qū) 年代與頻率 北京

41、 1993: 3.3% 1996: 58% 1998: 62.8%上海 1996: 56% 1998: 56.1%武漢 1996: 43% 1999: 53.0%廣州

42、 1999: 79.8%美國、英國、加拿大 1996: 0%-1.0%北歐、中歐、南歐 1998: 0.2%-0.14%,耐環(huán)丙沙星大腸桿菌,為什么細菌對喹諾酮耐藥在我國發(fā)展的如此迅速，其確切原因尚未清楚，除臨床原因外，是否在飼養(yǎng)供人食用動物時濫用了喹諾酮類

43、藥物？很值得追究。,▼治療預防 由細菌感染引起的疾病，由于供食用動物腸道細菌感染常見，故喹諾酮類廣泛應用▼飼料添加劑 促進食用動物的生長，即通過調節(jié)其腸道寄生菌，提高飼料的利用率,毒副作用的原因？產(chǎn)生耐藥的顧慮?“兒童”的年齡界限?,兒童是否可以應用的爭論,1、在動物生長促進劑中超量使用； 2、自行擴大抗生素使用范圍；3、把通過發(fā)酵工藝生產(chǎn)的抗生素的菌絲體，都被用作食用動物的飼料。而國外這些菌絲體或是在廠內被焚燒掉或去除活性后

44、使用。 4、每年有百噸以上喹諾酮灑在魚塘內，預防魚類疾病，刺激生長。豬飼料應用約400噸。,我國食用動物抗生素使用特點,不合理用藥包含的內容較多，可表現(xiàn)在用藥全過程的各個環(huán)節(jié)，因此其危害也是多方面的。如治療效果不佳，延長病程，增加病人痛苦，使藥物不良反應增加或加重，增添意外的痛苦或致殘，甚至危害生命。特別是因為藥物誘致的疾病均發(fā)生在病人身上。,（一）正確選擇藥物 （二）了解藥物發(fā)展的動態(tài)，掌握不同藥物的作用特點，針對病情選藥

45、（三）正確的給藥方法（四）熟識藥物體內過程與病理狀態(tài)的關系 （五）掌握患者對藥物反應的特殊性,基層醫(yī)院其他不合理用藥現(xiàn)象: 幾種藥物混合注射聯(lián)合用藥時不注意調整劑量血管活性藥的不規(guī)范使用療程的掌握不合理隨意改變用藥途徑輔助用藥過多過濫出現(xiàn)不良反應時仍繼續(xù)使用,藥物的療效一般取決于三種因素：藥物劑量、全量的用藥和病人機體的反應狀態(tài)。而醫(yī)師的合理用藥是取得良好療效的關鍵，因此，臨床醫(yī)師確定病人需要藥物治療時，必需正確

46、地解決： 應該選擇什么藥才具有這種療效？ 制定什么治療方案(劑量、給藥途徑、療程)等問題？才能達到預期的治療目的，真正做到藥到病除的效果。,據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計，我國病死患者70%為腦血管病、癌癥、心臟病和呼吸疾病，心腦血管病首害為高血壓，但高血壓治療符合規(guī)范、血壓控制良好的僅有5%，絕大部分高血壓病人未能得到長期有效的治療。癌癥符合治療規(guī)范者僅為20%，完全不符合者占20%。,高血壓病的理想治療,治療的目的：突發(fā)事件、靶器官品種

47、的選擇：長效、平穩(wěn)降壓投藥的方法：途徑、時間聯(lián)合用藥：考慮重要器官功能復方制劑：利弊效果評價：理想血壓,不合理用藥已成為患者健康的主要殺手。世界衛(wèi)生組織調查指出， 我國醫(yī)院的不合理用藥情況抗菌藥物最為突出，其次是激素的濫用無指征使用皮質激素可降低抵抗力，易致感染。據(jù)有關部門統(tǒng)計，藥物不良反應在住院病人的發(fā)生率約為２０％，四分之一是抗生素所至。主要表現(xiàn)為：把抗菌藥物當作“保險藥”、“安慰劑”，用于病

48、毒性上呼吸道感染等；手術預防用藥中過度或過長時間使用昂貴或新抗菌藥物；不適當?shù)穆?lián)合用藥或聯(lián)合使用品種過多。,藥源性疾病,如因輸液過多、過快，引起急性肺水腫；激素使用過多，導致高血壓或心衰、胃腸出血、高血糖、股骨頭壞死、感染失控等；使用解熱鎮(zhèn)痛藥不當，引起腸胃出血，有的還可造成終身殘疾，甚至死亡。我國有殘疾人6000萬，聽力殘疾占三分之一，其中60%至80%為鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素等中毒所致。據(jù)報道，因藥物不良反應

49、而住院的病人占住院病人的0.5%～5.0%。有10%～20%的住院病人易患藥源性疾病，約有0.24%～2.9%住院病人死于藥物不良反應。,資源的浪費,藥品是人類的一種稀有資源。這不僅造成國家衛(wèi)生資源的浪費，也使得藥物對疾病的療效迅速下降。最突出的就是細菌耐藥性的產(chǎn)生和在全球的蔓延。這已經(jīng)成為威脅人類健康的最重要的隱患。例如感冒，有的人根據(jù)病情選用一些對癥藥，包括解熱鎮(zhèn)痛藥、中成藥等，注意休息、多喝水，經(jīng)過2－3天癥狀就緩解了。個別

50、大夫給患者處方，有治頭痛的、有治發(fā)燒的、有滴鼻的、有嗽口的，還有抗菌藥算算賬得，這樣做就是不合理用藥了。感冒是由病毒引起的，并且還是一種自限性疾病，即使不治療，經(jīng)過休息、多喝水，幾天后也能痊愈。目前對病毒有效的藥品也很少，抗菌藥包括抗生素對病毒根本無效。,正確選用藥物,明確用藥目的。用藥前必須分析因果，明確診斷，然后有的放矢地選用藥物。(1)胃部不適，必消化性潰瘍還是其他胃腸道疾患，或者非胃腸道疾病，只有確診為消化性潰瘍(胃或十二指腸

51、潰瘍)才能合理地選用治療消化性潰瘍藥；(2)高熱患者，首先要確定是否感染性疾病，進而分析感染的病因，經(jīng)確診為細菌性感染時才能選用抗菌藥，同時還應進一步分析致病菌的類型(菌種、是否耐藥株等)，才能明確對選用抗菌藥的要求?？垢腥颈仨毎纯咕V選藥：1） G+菌宜用青霉素及第一代頭孢菌素。2） G-一菌宜用第二、三代頭孢菌素及氨基甙類，如屬綠膿桿菌感染還應選用羧芐青霉素、氨基甙類、第三或第四代頭孢等。,3） 厭氧菌宜用頭孢西丁、先鋒美

52、他醇、氯潔霉素、甲硝唑、替硝唑及部分氟喹諾酮類。4）支原體、衣原體宜用大環(huán)內酯類、四環(huán)素類、氟喹諾酮類。對于一些對癥治療的藥物，除明確選用藥物的目的外，要權衡藥物對疾病過程影響的利弊，以及應用注意。如嚴重急性感染性疾病時選用短期激素治療，目的在于抑制炎癥反應、抗毒素和退熱作用，可迅速緩解癥狀，但由于激素有抑制免疫反應的不利因素，因此，必須在足量而有效的抗菌藥同用下應用。,針對病情選藥,治療消化性潰瘍藥物，過去主要是應用抗酸藥和解痙藥，

53、因此，應用起來比較簡單。然消化性潰瘍發(fā)病機制的研究，特別是壁細胞分泌胃酸機制的認識，以及幽門螺桿菌與潰瘍復發(fā)的關系等，目前治療消化性潰瘍藥已分為3大類型：1）抑制胃酸分泌藥：又可分為①胃泌素受體阻斷藥(丙谷胺)；②膽堿能神經(jīng)M受體阻斷藥(哌侖西平)；③H2受體阻斷藥(西咪替丁)；④作用強大的H+/K+-ATP酶抑制劑(質子泵抑制劑奧美拉唑)等。2）胃腸粘膜保護劑有膠體次枸櫞酸鉍等。3）消滅幽門螺桿菌藥，除膠體次枸櫞酸鉍外還有幾種抗

54、生素。,其中H2受體阻斷劑、H+/K+-ATP酶抑制劑和膠體次枸櫞酸鉍等已成為治療消化性潰瘍的重要藥物，改變了傳統(tǒng)的用藥習慣。然而，這些藥物都因其作用機理不同，所以，適應癥、不良反應和用藥注意有一定的差異。例如，H2受體阻斷藥作用強、療效高，為消化性潰瘍的首選藥；H+/K+-ATP酶抑制劑因作用過于強大而主要用于難治性潰瘍；膠體次枸櫞酸鉍可減少潰瘍復發(fā)率等。,（2） 抗菌藥物的發(fā)展速度更快，增加了不少新品種： 1）青霉素類中有①耐

55、青霉素酶的雙氯青霉素和氟氯青霉素；②對G-菌有效的吡氨芐青霉素；③作用強，毒性低，對綠膿桿菌有效的超廣譜青霉素——氧哌嗪青霉素；④作用點不同于青霉素G的氮脒青霉素等。這些新品種在抗菌譜上都與青霉素G有明顯差異，因而適應癥上也不相同。 2）頭孢菌素類抗菌藥更是異軍突起，第一、二、三、四代頭孢菌素在國內已廣泛用于臨床，它們的抗菌譜、體內過程、對β－內酰胺酶的穩(wěn)定性和對腎臟的不良反應都分別具有特點，,正確地給藥方法,1.給藥途徑

56、 是合理用藥的一個重要方面。口服能達到療效的，就盡量口服給藥，不要采用注射劑。在用藥中要防止“三素”（抗生素、維生素、皮質激素）亂上，和“三多”（針劑、大輸液、麻醉藥應用多）的傾向。,給藥劑量 按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內膜炎）和抗菌藥物不易達到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染）?？咕幬飫┝恳舜螅ㄖ委焺┝糠秶呦蓿?；單純下尿路感染可應用較小劑量（治療劑量范圍低限）,給藥劑量,按《中華人

57、民共和國藥典》規(guī)定劑量使用抗菌藥物。藥物說明書有法律效力 按藥物說明書劑量范圍給藥。使用抗菌藥物前閱讀使用說明書。超過藥物說明書規(guī)定劑量用藥時，應在處方上重新簽字并在病歷記載中說明理由。,正確地給藥方法,2.給藥時間的選擇 根據(jù)不同性質的藥物制定出給藥時間和次數(shù)，有的藥物規(guī)定空腹、飯前、飯后、睡前給藥等。這些傳統(tǒng)的給藥時間目前仍在沿用，但隨著時間藥理學證明機體多種生物活動都有一定的生物節(jié)律，一些藥物于上午或早上投藥作用較強

58、，生物利用度好。,正確地給藥方法,抗癌藥，臨床實驗表明最佳殺癌時刻為上午10點，因為癌細胞在上午10時生長最快，此時給藥可最大限度地殺傷癌細胞，而不傷害正常細胞。 激素的給藥常采用隔日一次晨服，即將每日劑量或兩日總量于清晨一次給藥，此法能大大降低糖皮質激素的不良反應和并發(fā)癥的發(fā)生率，而且療效不減。這是根據(jù)腎上腺皮質晝夜分泌的節(jié)律性，上午6時～8時，為其分泌的最高峰，隨后逐漸下降，午夜24點最低，以后又逐漸升高。,治療全身性疾病

59、的藥物大都需要吸收到體內，分布到作用部位，然后發(fā)揮治療效應。有的藥物(前體藥)進入體內還需要經(jīng)過活化，轉變?yōu)榫哂兴幚砘钚缘拇x物才能起效。因此，必須熟識藥物的體內過程，結合患者的病理狀態(tài)才能選好藥物。1.吸收 2.分布3.活化4.消除,藥物分為供注射或口服等多類，它們的適應癥多數(shù)相同，但也可不同。注射劑因起效快，常供急癥或較重癥患者使用；對于嚴重胃腸功能不全或劇烈嘔吐的患者，可能對口服藥物的吸收有影響，此時，也應采用注射劑。然而

60、，有些藥物的注射劑和口服制劑用途完全不同。例如，氨基甙類抗生素治療全身性G-菌或結核菌感染時必需注射給藥，口服制劑僅供腸道消毒或腸道感染用，因為氨基甙類抗生素幾乎全部不能從腸道吸收之故；老藥硫酸鎂口服不吸收也是一個典型例子。,藥物進入體循環(huán)后大都能分布到體液及組織臟器中去，但一般不易透過血腦屏障到達腦部，因此，顱內疾病需要藥物進入腦脊液時應注意選用腦脊液濃度較高的藥物，例如抗生素中的氯霉素、氨芐青霉素、利福平及第三代頭孢菌素等在普通給藥

61、途徑下，即可達到治療細菌性腦膜炎的濃度，不必作鞘內注射?？鼓[瘤藥中的卡氮芥能透過血腦屏障，故對原發(fā)性腦瘤、腦轉移瘤等有效。,關于局部用藥,局部用藥藥物選擇：刺激性小、不易吸收、不易導致耐藥及不引起過敏反應的殺菌劑。青霉素類、頭孢菌素類不可局部應用，氨基糖苷類等耳毒性藥物不可用于滴耳。避免與全身使用抗菌藥物重疊使用。,關于局部用藥,大多數(shù)的抗菌藥物全身用藥后，在痰、支氣管分泌物、肺組織中的藥物濃度可達到有效水平，臨床用于各種肺部感染也

62、可獲得較好效果，因此加用氣溶吸入并無必要。青霉素類、頭孢菌素類、四環(huán)素類、氨基糖苷類、氟奎諾酮類和復方磺胺類。,有些原型藥物無藥理活性，進入體內經(jīng)肝臟活化后轉變?yōu)榛罨x物才能起效，例如(1)可的松及強的松都必須通過肝臟分別轉化為氫化可的松及強的松龍后方生效，因此，局部用藥或嚴重肝功能不全的病人用藥，只宜選用氫化可的松或強的松龍；(2)許多新的血管緊張素Ⅰ轉換酶抑制劑如伊那普利在體內轉化后才產(chǎn)生降壓作用，因此嚴重肝功能不全患者不宜

63、選用前體藥，以保證藥效作用；,(3)安定要在肝加羥基才能活化，肝功能不良者，一般安定類常無鎮(zhèn)靜效果，要用本身已有羥基的羥基安定或氯羥安定才有效； (4)維生素D3要在腎臟加上1α-羥基，在肝臟加上25位羥基成為1，25二羥基骨化醇才有效。故腎功能不全者，要用鈣三醇、1α羥基骨化醇才有效。,(1)用強心甙類藥物時，肝功能不全者應選用以腎排出為主的地高辛，而不選用肝代謝為主的洋地黃毒甙；而腎功能不全的患者，則宜選用洋地黃毒甙，如確需選

64、用地高辛，則應減量或進行血藥濃度監(jiān)測。(2)碳青霉烯類的亞胺硫霉素可在腎內受脫氫肽酶所分解而失效，故常與西拉斯丁聯(lián)合，稱為泰寧，以保護泌尿系中的藥物的抗菌效能。但較新的美羅配能則不被分解，可單獨使用。,(3)第三代頭孢菌素在體內大多不代謝，主要以原型在尿中排出，因此，肝功能不全時對藥物消除影響不大，但腎功能不全時，藥物消除半衰期將會明顯延長，但頭孢氧哌唑(先鋒必)主要通過膽汁排泄，較適用于肝膽道感染，且僅在嚴重腎功能不全時，半衰期才延

65、長，因此，腎功能不全患者，臨床上常選用頭孢氧哌唑，亦不必減量。,1.過敏或特異體質2.年齡與性別3.肝、腎功能狀態(tài)　已如前述。4.其他因素,合理用藥中應強調開處方藥合理性：適宜的適應癥：選用藥物與診斷相符合 是最佳方案適宜的藥物： 符合合理用藥原則適宜的患者： 選用藥品無禁忌癥 ADR盡可能小適宜的信息： 提供與其疾病和用藥相關、

66、 正確、重要和清楚的信息適宜的監(jiān)測： 監(jiān)測用藥后預期和可能意外 效應和對策預案,處方藥含義：經(jīng)藥監(jiān)部門批準、經(jīng)注冊醫(yī)師在注冊執(zhí)業(yè)地點的醫(yī)療、預防、保健機構開具的處方才可調劑、購買和使用的藥品。病人不準自購選用。以保證用藥安全。,下列情況可列為處方藥：屬特殊管理的藥品毒副作用大或使用時需醫(yī)務人員參與如注射劑、造影劑、非腸道給藥制劑、抗腫瘤藥品、抗菌藥物、激素類新

67、藥 ：除有資料證實適用于OCT自選藥。疫苗、菌苗、類毒素、抗毒素及抗血清類藥品。傳染病、結核病及精神病、青光眼、惡性腫瘤用藥品。,非處方藥(OCT)OCT含義：經(jīng)藥監(jiān)部門批準、不需處方、按說明書自購選用，甲類OCT應在醫(yī)師指導下使用。非處方藥特點：使用安全 長期用安全 不易蓄積中毒質量穩(wěn)定。療效確切、針對性強、適應癥明確、療效可靠常用不會引起療效降低或耐藥。應用方便：攜帶、使用和儲存。兒

68、科用藥與成人用藥分別制備和包裝。藥價低廉,（1）藥物的過敏反應早已為廣大醫(yī)師所熟識，不另述。（2）“特異質”反應是某些患者對藥物產(chǎn)生異常反應的統(tǒng)稱?，F(xiàn)已證明，“特異質”實質上是患者遺傳上的缺陷而對藥物產(chǎn)生的異常代謝反應，它可導致藥效學或藥動學的異常。例如葡萄糖6-磷酸脫氫酶(G6PD)缺陷患者，使用呋喃類、磺胺類、伯氨喹、水楊酸類、非那西丁、安替比林、氯喹、奎寧、氯霉素、奎尼丁、人工合成維生素K等，都有可能發(fā)生急性溶血現(xiàn)象，這是因