《民航安全管理體系》讀書摘要

1、《民航安全管理體系》讀書摘要,[美國] Alan J.Stolzer Carl D.Halford John J.Goglia 李繼承 等 譯,1,東航地面服務(wù)部 2013年3月,讀書摘要,這件事你一定知道：,1903年12月17日，美國的萊特兄弟將他們自己制作的世界上第一架飛行器飛上了天空，即所謂的萊特飛行器,這是人類航空史上的一個(gè)里程牌。,2,

2、讀書摘要,單擊此處添加段落文字內(nèi)容,但你不一定知道：,在萊特兄弟首飛后1736天，也就是1908年9月17日，世界上第一起空難事故發(fā)生了，而當(dāng)時(shí)飛機(jī)的駕駛員是奧維爾·萊特，這起事故導(dǎo)致駕駛員奧維爾·萊特萊特嚴(yán)重受傷，隨行乘客26歲的陸軍中尉Thomas喪命。,3,讀書摘要,是什么導(dǎo)致了這次事故的發(fā)生？,9月17日，萊特為他的飛機(jī)換上了一副新的葉片更長的螺旋槳，試圖打破飛機(jī)飛行速度記錄?！谑潞蟮恼{(diào)查中這個(gè)木質(zhì)的

3、螺旋槳葉片被認(rèn)定是“脆弱和過度干燥的，甚至像是被烘干了似的”，遺憾的是這個(gè)情況事前并未被發(fā)現(xiàn)。,4,讀書摘要,在這次事故之后，萊特兄弟重新設(shè)計(jì)了一架飛機(jī)，并且改進(jìn)了螺旋槳，排除了導(dǎo)致飛機(jī)失事的不合理設(shè)計(jì)。在1909年夏天，在同一地點(diǎn)，萊特兄弟改進(jìn)的飛機(jī)成功地進(jìn)行了試驗(yàn)飛行，并得到了美國軍方的認(rèn)可采購。,5,讀書摘要,從事故中汲取教訓(xùn)，并加以彌補(bǔ)，這樣的安全管理方式我們都很熟悉，但是隨著航空業(yè)的不斷發(fā)展，新的危險(xiǎn)總是如潛伏的地鼠一般不時(shí)竄

4、出，航空安全管理人員承擔(dān)著巨大的壓力。,6,下一個(gè)危險(xiǎn)會(huì)在哪里出現(xiàn)？,已經(jīng)采取的措施是否有效？,讀書摘要,我們需要一個(gè)嚴(yán)格并且規(guī)范的途徑去了解認(rèn)知危險(xiǎn)，評(píng)估相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，并且驗(yàn)證最好的方法在災(zāi)難發(fā)生之前進(jìn)行干預(yù)——Marion blakey（美國聯(lián)邦航空局官員）,7,讀書摘要,單擊此處添加段落文字內(nèi)容,——“航空不再從灰燼和殘骸中尋找答案，SMS將在事件引起轟動(dòng)的新聞前為我們提供所需的智慧”。,8,2007年，美國聯(lián)邦航空局代理局長ROB

5、ERT Sturgell給出了這樣的答案：,讀書摘要,單擊此處添加段落文字內(nèi)容,讓我們來認(rèn)識(shí)一下SMS：,SMS:它是“安全管理體系”的英文縮寫，它是一個(gè)基于質(zhì)量管理體系的動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)管理體系，適用于運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)的組織結(jié)構(gòu)，被應(yīng)用于安全文化環(huán)境中。,9,讀書摘要,單擊此處添加段落文字內(nèi)容,什么是安全呢？,安全(ICAO定義）—“通過持續(xù)的危險(xiǎn)源識(shí)別和安全風(fēng)險(xiǎn)管理的過程，將對(duì)人的傷害或財(cái)產(chǎn)損失的風(fēng)險(xiǎn)降低并維持在可接受的安全水平或以下”。,10,讀

6、書摘要,單擊此處添加段落文字內(nèi)容,現(xiàn)在我們知道SMS是有效的解決之前問題的方法了，但是它究竟是如何運(yùn)作呢？,11,讀書摘要,SMS系統(tǒng)包括四大基本板塊：,12,說明系統(tǒng)的責(zé)任、權(quán)利和期望,識(shí)別、評(píng)估、控制風(fēng)險(xiǎn),開展定期管理復(fù)查，確保安全目標(biāo)完成,踐行持續(xù)安全的文化,讀書摘要,SMS系統(tǒng)運(yùn)作建立于四大板塊之上，而它的根本核心是需要識(shí)別潛在的危險(xiǎn)源，緊接著是對(duì)危險(xiǎn)源進(jìn)行排序，評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，然后找出緩解方案緩解所識(shí)別的風(fēng)險(xiǎn)，并對(duì)緩解過程進(jìn)行監(jiān)控以

7、提供持續(xù)的系統(tǒng)安全，這是一個(gè)閉環(huán)過程，也就是安全風(fēng)險(xiǎn)管理（SRM)的過程。,讀書摘要,一、危險(xiǎn)源辨識(shí)：,危險(xiǎn)源（ICAO定義）—“具有造成人員傷害、設(shè)備或結(jié)構(gòu)損壞、材料損失或?qū)崿F(xiàn)既定功能的能力降低的潛在的條件、物體或活動(dòng)。”,危險(xiǎn)源指的是潛在事故發(fā)生的必要條件，比如某輛車的剎車系統(tǒng)存有故障，那么這個(gè)剎車故障就是危險(xiǎn)源，可能導(dǎo)致車輛碰擦事故。而這個(gè)剎車系統(tǒng)故障可能引發(fā)碰擦事故的可能性及可能造成事故的嚴(yán)重性就是風(fēng)險(xiǎn)。,讀書摘要,危險(xiǎn)源應(yīng)該如

8、何辨識(shí)？,“通過過程分析進(jìn)行的危險(xiǎn)源辨識(shí)”,一、危險(xiǎn)源辨識(shí)表的應(yīng)用（表1）,該列主要用來說明將該項(xiàng)作為危險(xiǎn)源的各種原因,讀書摘要,“通過過程分析進(jìn)行的危險(xiǎn)源辨識(shí)”,二、危險(xiǎn)源/風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)程確定程序表（表2）,表1確定了危險(xiǎn)源，之后在表2上對(duì)危險(xiǎn)源造成的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估及控制，降低風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)至可接受水平。,讀書摘要,二、評(píng)估風(fēng)險(xiǎn),風(fēng)險(xiǎn)（ICAO定義）—“造成人員傷害、設(shè)備或結(jié)構(gòu)損傷、材料損失或?qū)崿F(xiàn)既定功能的能力降低的可能，以可能性和嚴(yán)重性來衡量。

9、”,讀書摘要,作者舉了一個(gè)有趣的例子，“一個(gè)商人要把他的陶器從城市A運(yùn)到城市B，沿途路上經(jīng)常有山賊出沒”，對(duì)于這樣一件事情，不同的商人有著不同的做法。,,B,A,讀書摘要,很顯然，年輕幼稚的商人在這條路上出事只是時(shí)間問題，老成謹(jǐn)慎的商人的做法是值得肯定的，但是他還有很多問題。,讀書摘要,商人需要更多的信息：,1、沿路山賊的數(shù)量、出沒的時(shí)間、他們是否形成了聯(lián)盟、武器的殺傷性如何等等。山賊造成的威脅的嚴(yán)重程度和受他們攻擊的可能性是商人需要

10、利用信息去評(píng)估的。,2、根據(jù)評(píng)估的結(jié)果，商人需要決定雇傭多少護(hù)衛(wèi)是最為適合的，護(hù)衛(wèi)數(shù)量少了不足以抵擋山賊的襲擊，護(hù)衛(wèi)數(shù)量多了，成本也就高了，跑商也就無利可圖了。,讀書摘要,可見商人獲得山賊信息越全面，商人所能作出的決定就越合理。,山賊出沒的時(shí)間分布圖,很明顯，根據(jù)以往的案例我們可以清楚地觀察到山賊出沒的高峰和低峰時(shí)間段。,讀書摘要,戰(zhàn)斗成敗可能性表,圖中可以看到防守者和攻擊者的比率對(duì)防衛(wèi)失敗可能性的影響。,失敗的可能性

11、,防守者/攻擊者比例,信息來源的多寡與準(zhǔn)確性將決定幫助商人作出最為合理的決定。,讀書摘要,商人和山賊的故事告訴我們關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的一些知識(shí)：,要了解與活動(dòng)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)就要了解活動(dòng)周圍的危險(xiǎn)源。對(duì)危險(xiǎn)源引發(fā)的事件的可能性和嚴(yán)重性進(jìn)行完全的測(cè)量是極不可能的，風(fēng)險(xiǎn)的計(jì)算本身就是估計(jì)。描述危險(xiǎn)源引發(fā)事故事件的可能性和嚴(yán)重性的最佳方式不是通過單個(gè)的數(shù)值來描述，而是通過對(duì)潛在的嚴(yán)重性和可能性的分布的最佳估計(jì)來描述。風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算不僅需要考慮危險(xiǎn)源，而且

12、還要考慮為緩解危險(xiǎn)源所采取的控制措施的有效性。與危險(xiǎn)源的度量類似，控制措施有效性的度量本質(zhì)也是一個(gè)估計(jì)過程，這種度量最好是通過分布來描述，而不是單獨(dú)的數(shù)值。如果不估計(jì)成本就不能真實(shí)地評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是可能的損失和控制成本的平衡。,讀書摘要,究竟什么樣的風(fēng)險(xiǎn)值才是我們可以接受的呢？,“風(fēng)險(xiǎn)矩陣法”：將嚴(yán)重性與可能性作為最直接的等級(jí)判定因素。,讀書摘要,讀書摘要,經(jīng)過專家組對(duì)可能性和嚴(yán)重性的評(píng)分，計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)值（R)=嚴(yán)重性(S)

13、15;可能性(L)，然后根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)值所在區(qū)域顏色判定該風(fēng)險(xiǎn)是否可接受或是否需要采取控制措施。,讀書摘要,三、控制措施(找出緩解方案）,控制措施的等級(jí),最理想、最有效的控制危險(xiǎn)的方法，但這通常會(huì)造成成本超支。,,讀書摘要,接下來，我們需要考慮究竟應(yīng)該采取何種措施最為有效，這取決于我們是否能夠?qū)υ斐晌ｋU(xiǎn)的各種要素進(jìn)行充分的考慮。,SHELL模型,人為差錯(cuò)的根本原因可能存在于軟件、硬件、環(huán)境和人本身，而絕不僅僅只是個(gè)人的差錯(cuò)，我們的工作就是從這

14、四個(gè)方面找出我們能夠改進(jìn)的方向。,讀書摘要,在采取控制措施后，風(fēng)險(xiǎn)通常情況下并不會(huì)完全消除，剩余的風(fēng)險(xiǎn)被稱為殘余風(fēng)險(xiǎn)，即：殘余風(fēng)險(xiǎn)=風(fēng)險(xiǎn)—控制的有效性對(duì)殘余風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，以確定風(fēng)險(xiǎn)是否已降到可接受的水平，如果仍然不可接受，那么必須實(shí)施其他的環(huán)節(jié)策略或控制。,讀書摘要,整個(gè)安全風(fēng)險(xiǎn)管理過程中想，我們找到了一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，“信息”，無疑這是SMS工作的基礎(chǔ)。,SMS倡導(dǎo)建立自愿報(bào)告制度，并認(rèn)為這是最佳的途徑，完善的自愿報(bào)告制度應(yīng)在組織中承諾

15、無懲罰制度以控制差錯(cuò),這對(duì)于一線員工而言，能夠使其消除顧慮，并區(qū)分出威脅和差錯(cuò)的異同，這對(duì)于識(shí)別威脅、控制措施和風(fēng)險(xiǎn)管理，都具有重要的意義。,采用TEM（威脅和差錯(cuò)）管理模型來收集信息：TEM從理念上要求采用報(bào)告者的視角，威脅指的是與報(bào)告者存在潛在的敵對(duì)關(guān)系的情況，也就是可能會(huì)對(duì)報(bào)告者作業(yè)產(chǎn)生危險(xiǎn)的影響，而差錯(cuò)指的是報(bào)告者所犯的錯(cuò)誤。,讀書摘要,當(dāng)組織制定的風(fēng)險(xiǎn)控制措施能夠使風(fēng)險(xiǎn)達(dá)到可接受水平時(shí)，該措施就可被實(shí)施，此后安全保證功能就開始

16、發(fā)揮作用，以確保措施被實(shí)施并達(dá)到預(yù)定目標(biāo)。,四、安全保證（監(jiān)控緩解過程）,讀書摘要,實(shí)例,步驟一：危險(xiǎn)源識(shí)別,配品升降車是用于保障機(jī)上用品的特種車輛，車廂帶液壓升降裝置，配送機(jī)上用品時(shí)升起廂體靠機(jī)作業(yè)。如配品升降車承載物品或人員超過核定載重，可能導(dǎo)致升起廂體墜落，造成人員、航空器、車輛設(shè)備嚴(yán)重受損事件的發(fā)生。,讀書摘要,步驟二：確立項(xiàng)目目標(biāo),基于危險(xiǎn)源識(shí)別，明確以管控車輛核載、完善機(jī)供品清單、制定車輛負(fù)載標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)定、開展人員培訓(xùn)、杜

17、絕配品升降車超載運(yùn)行現(xiàn)象的發(fā)生為目標(biāo)，確保車輛運(yùn)行安全。,讀書摘要,步驟三：項(xiàng)目安全風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別—利用SHELL模型識(shí)別危險(xiǎn)源存在風(fēng)險(xiǎn),讀書摘要,讀書摘要,步驟四：項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)——通過風(fēng)險(xiǎn)矩陣評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重性及可能性,讀書摘要,讀書摘要,步驟五：項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)控制及后評(píng)估,讀書摘要,讀書摘要,步驟六：安全保證——通過安全保證程序確保各項(xiàng)措施予以落實(shí),措施一：修訂車輛管理手冊(cè)，明確配品升降車廂體試壓周期和標(biāo)準(zhǔn)。,完成,讀書摘要,措施二：修訂車輛管理

18、規(guī)定，明確未取得有效的廂體試壓合格證明的配品升降車，不得投入生產(chǎn)運(yùn)行。,完成,讀書摘要,措施三：修訂清潔車輛作業(yè)指導(dǎo)書，限定配品升降車廂體載員人數(shù)；明確配品升降車駕駛員出車前，須對(duì)載員人數(shù)和裝載機(jī)供品重量進(jìn)行確認(rèn)。,完成,讀書摘要,措施四：修訂機(jī)供品配送交接單，增加機(jī)供品重量信息欄?！瓿?完成,讀書摘要,措施五：對(duì)相關(guān)崗位工作人員進(jìn)行培訓(xùn),完成,讀書摘要,我們對(duì)SMS的運(yùn)作程序有了一個(gè)大概的認(rèn)識(shí)，但SMS要想真正發(fā)揮作用，有賴于組織內(nèi)