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1、北京市參保人員特困醫(yī)療補(bǔ)助申請(qǐng)表（表一A）年月日——年月日申請(qǐng)人姓名公民身份號(hào)碼疾病名稱家庭居住地址繳費(fèi)人員類別聯(lián)系電話郵政編碼基本醫(yī)療繳費(fèi)基數(shù)姓名關(guān)系性別年齡婚姻狀況身份類別工作單位月收入身體狀況戶口性質(zhì)申請(qǐng)人家庭成員基本情況月人均收入醫(yī)保基金支付金額月總收入個(gè)人自付金額家庭收入年總收入個(gè)人自費(fèi)金額個(gè)人賬戶金額費(fèi)用總額補(bǔ)充保險(xiǎn)已報(bào)銷金額醫(yī)保范圍內(nèi)支付情況個(gè)人實(shí)際自付金額上次批復(fù)時(shí)間本年度內(nèi)已申請(qǐng)金額申請(qǐng)救助情況申請(qǐng)?jiān)蚺鷱?fù)次數(shù)單位意見
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