更科學(xué)更合理地選擇實(shí)驗(yàn)室

1、更科學(xué)更合理地選擇實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查項(xiàng)目更科學(xué)更合理地選擇實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查項(xiàng)目何權(quán)瀛隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的飛速發(fā)展，各種高新檢查技術(shù)日新月異。許多先進(jìn)的實(shí)驗(yàn)室檢查，如血液生化、免疫學(xué)、細(xì)胞學(xué)、病理學(xué)、微生物學(xué)乃至分子生物學(xué)檢查以及各種特殊檢查，包括心電圖、X線、CT、B超、MRI、正電子發(fā)射斷層攝影術(shù)(PET)和各種侵入性檢查技術(shù)，為臨床醫(yī)生確定診斷和觀察、判斷療效及預(yù)后提供了越來越多可供選擇的輔助手段。然而，目前臨床醫(yī)師在應(yīng)用各種實(shí)驗(yàn)室

2、檢查和特殊檢查手段時(shí)存在一些不良傾向，突出地表現(xiàn)為缺少嚴(yán)格的針對性，甚至盲目地采用大包圍方式。這種亂用、濫用實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查技術(shù)，不僅無助于提高診療水平，相反，無謂地增加患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。應(yīng)當(dāng)指出，這些檢查手段絕不是用的越多越好，也不是越先進(jìn)就越好，關(guān)鍵在于有的放矢，解決問題。如何科學(xué)地、合理地選擇必要的實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查，努力做到既有助于臨床上盡快確立診斷，及時(shí)判斷病情進(jìn)展、療效和預(yù)后，又盡可能減輕由此給患者帶來的痛苦和不良反應(yīng)

3、，并盡可能減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是每個(gè)臨床醫(yī)師面臨的重要醫(yī)德和技術(shù)問題。一、選擇各種輔助檢查措施的原則一、選擇各種輔助檢查措施的原則1、安全性：首先應(yīng)考慮到各種檢查可能產(chǎn)生的合并癥，不良反應(yīng)是暫時(shí)的還是長期的。有些有創(chuàng)性檢查盡管會給患者帶來一定的痛苦，并且?guī)в幸欢ǖ奈ｋU(xiǎn)性(例如，可疑胃癌患者進(jìn)行冒鏡檢查和組織活檢)，但是，為了盡快確診，也應(yīng)勸患者積極配合，進(jìn)行檢查。2、診斷價(jià)值應(yīng)放在第一位，包括兼顧檢查的敏感性和特異性，但是，在不

4、同場合下側(cè)重點(diǎn)可能有所不同。3、考慮到獲得各項(xiàng)檢查結(jié)果所需等待的時(shí)間。盡管在肺炎治療過程中痰涂片革蘭染色檢查對于指導(dǎo)臨床治療的價(jià)值不如痰菌培養(yǎng)，但是，可以在較短時(shí)間內(nèi)得到結(jié)果，而且可以大致明確致病菌的屬性，為指導(dǎo)臨床選用合適抗生素指明方向，因此，臨床上應(yīng)優(yōu)先考慮。4。最后還應(yīng)考慮檢查費(fèi)用的高低。在可能條件下盡量選用價(jià)格便宜的項(xiàng)目。二、二、實(shí)驗(yàn)檢查項(xiàng)目的選擇和運(yùn)用實(shí)驗(yàn)檢查項(xiàng)目的選擇和運(yùn)用進(jìn)行某些實(shí)驗(yàn)檢查之前，估計(jì)患者患某病的可

5、能性較大，臨床需要確診時(shí)，應(yīng)選擇那些特異性高的實(shí)驗(yàn)檢查項(xiàng)目。這類實(shí)驗(yàn)檢查對于肯定診斷價(jià)值較大。相反，如果進(jìn)行實(shí)驗(yàn)檢查之前估計(jì)患者患某種疾病的可能性較小，進(jìn)行某項(xiàng)檢查只是為了除外某病，希望盡可能減少假陰性，這時(shí)則需要選擇敏感性高的實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目。這樣有利于否定或除外某個(gè)(些)診斷。例如，低熱待查病人臨床上為了除外結(jié)核病，可以先行純蛋白衍生物(PPD)檢查，如PPD弱陽性或陰性，在大多數(shù)情況下可除外結(jié)核病，相反，如果臨床上高度疑為活動性肺結(jié)核，即

6、應(yīng)反復(fù)進(jìn)行痰菌檢查。對于某些診斷不明的患者，為了盡量縮短確診時(shí)間，減少檢查費(fèi)用，可以分兩步進(jìn)行。先用一些敏感性高的項(xiàng)目將診斷范圍縮小，即此項(xiàng)檢查結(jié)果正常者可除外某些疾病，盡可能減少假陰性，以免漏診。然后，在第一步檢查結(jié)果陽性的基礎(chǔ)上進(jìn)行肯定診斷。這時(shí)，需要進(jìn)行特異性高的實(shí)驗(yàn)室檢查，即凡其結(jié)果陽性就可以肯定診斷，盡可能減少假陽性，以免誤診。例如，臨床上肺栓塞很容易漏診，為提高診斷準(zhǔn)確率需要合理選用各項(xiàng)檢查措施。由于肺灌注掃描對于肺動脈

7、栓塞診斷敏感性相當(dāng)高，因此，肺灌注掃描結(jié)果正常即可除外肺栓塞，但是，肺灌注掃描的缺點(diǎn)是對于肺栓塞的診斷特異性較差，因?yàn)榉喂嘧呙璁惓３梢娪诜嗡ㄈ猓植糠闻萑毖鹾头谓M織破壞，如肺氣腫壓迫肺血管都可造成局部灌注缺損，因此，臨床疑為肺栓塞時(shí)應(yīng)先行肺灌注掃描，如正常即除外肺栓塞，如果灌注掃描異常，進(jìn)一步再做肺通氣掃描，如果后者結(jié)果正常即基本上可以診斷為肺栓塞，只有在極少數(shù)情況下才需作肺動脈造影。三、聯(lián)合實(shí)驗(yàn)三、聯(lián)合實(shí)驗(yàn)臨床上常會遇到某些

8、疾病診斷缺乏一種敏感性和特異性都很理想的實(shí)驗(yàn)檢查方法，這時(shí)可以將2個(gè)或2個(gè)以上檢查項(xiàng)目結(jié)合起來應(yīng)用，互相取長補(bǔ)短，以提高實(shí)驗(yàn)檢查的敏感性和特異性。聯(lián)合檢查可分為并聯(lián)實(shí)驗(yàn)和串聯(lián)實(shí)驗(yàn)。并聯(lián)實(shí)驗(yàn)是指所進(jìn)行的2項(xiàng)實(shí)驗(yàn)檢查中只要有一項(xiàng)檢查結(jié)果異常，就算異常，這樣可以提高檢查的敏感性。串連實(shí)驗(yàn)是指2項(xiàng)實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果必須均異常才算異常。這樣做可以提高檢查的特異性。例如，腹部B超和口對膜腺癌診斷的敏感性分別為80%和90%，而特異性分別為60%和90%。

9、如果并聯(lián)上述2項(xiàng)檢查，則其敏感性=1[(l80%)(l90%)]=98%，而特異性=60%90%=54%，可見并聯(lián)后敏感性提高了，而特異性降低了；相反串聯(lián)上述兩項(xiàng)檢查技術(shù)，則敏感性=80%90%=72%，而特異性=1[(1ω%)(l90%)]=96%，即串聯(lián)檢查可提高診斷特異性，但敏感性卻降低了[1]。四、聯(lián)合實(shí)驗(yàn)的應(yīng)用四、聯(lián)合實(shí)驗(yàn)的應(yīng)用1、兩項(xiàng)實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果均正常有利于除外某種疾病，而兩項(xiàng)實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果都異常有利于肯定診斷。兩項(xiàng)實(shí)驗(yàn)檢

10、查結(jié)果中一項(xiàng)正常，另一項(xiàng)異常時(shí)聯(lián)合實(shí)驗(yàn)檢查意義不大。2、如果某病人患某種疾病可能性較小時(shí)應(yīng)選擇串聯(lián)實(shí)驗(yàn)，即2項(xiàng)檢查結(jié)果均陽性時(shí)才算異常，這樣可以提高實(shí)驗(yàn)檢查的特異性，適合于除外診斷。當(dāng)病人患某病可能性大時(shí)則應(yīng)選用并聯(lián)實(shí)驗(yàn)，即2項(xiàng)中有一項(xiàng)陽性即為異常，這樣可以提高實(shí)驗(yàn)檢查的敏感性，適用于確立診斷。在選擇實(shí)驗(yàn)檢查項(xiàng)目時(shí)還要考慮到經(jīng)濟(jì)因素，如果A項(xiàng)檢查對某種病的診斷敏感性為80%，但費(fèi)用為1000元，而B、C2項(xiàng)的敏感性均不如A(B、C項(xiàng)

11、的敏感性分別為70%、60%)，但檢查費(fèi)用分別為200、300元。這時(shí)，我們可以并聯(lián)B、C2項(xiàng)檢查，即只要其中一項(xiàng)陽性即為異常，則并聯(lián)后的敏感性=1[(170%)(160%)]=88%，這樣做既提高了診斷的敏感性又節(jié)省了檢查費(fèi)用。有些檢查項(xiàng)目盡管對于某些疾病的診斷意義很大，但是費(fèi)用昂貴，或?qū)颊哂幸欢ǖ奈ｋU(xiǎn)，如胸腔鏡檢查用于惡性胸腔積液的診斷。這時(shí)也可以并聯(lián)2項(xiàng)敏感性不如前者、但相對比較便宜且安全的檢查項(xiàng)目，如胸水中腺苦脫氨酶(ADA)