莆田城廂區(qū)社會保障卡制卡申請表

1、莆田市城廂區(qū)社會保障卡制卡申請表申請人工作單位申請人工作單位東海鎮(zhèn)東海鎮(zhèn)村﹡申請人姓名（正申請人姓名（正楷）楷）﹡身份身份證號碼證號碼﹡聯(lián)系電話聯(lián)系電話手機：手機：家庭電話：家庭電話：申請讀取身份申請讀取身份證照片證照片簽字：簽字：貼相片貼相片﹡申請人詳細地址申請人詳細地址福建省莆田市城廂區(qū)東海鎮(zhèn)福建省莆田市城廂區(qū)東海鎮(zhèn)村申請人填寫代辦人姓名代辦人姓名代辦人身代辦人身份證號碼份證號碼申請人（代理人）簽字：申請人（代理人）簽字：年月日城廂

2、區(qū)社會保障卡服務(wù)窗口城廂區(qū)社會保障卡服務(wù)窗口（受理章）（受理章）經(jīng)辦人：經(jīng)辦人：年月日注：注：（1）標注）標注“﹡”“﹡”為必填項，字體正楷。為必填項，字體正楷。（2）補卡時需提供：身份證原件與復印件一份一寸彩色照片一張、委托人身份證原件）補卡時需提供：身份證原件與復印件一份一寸彩色照片一張、委托人身份證原件與復印件。與復印件。（3）本表在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理為一式三份：醫(yī)保受理后退還一份補辦人；醫(yī)保與窗口）本表在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理為一式三份

3、：醫(yī)保受理后退還一份補辦人；醫(yī)保與窗口交接后各留存一份；直接在窗口辦理一式二份：補辦人、窗口各一份。交接后各留存一份；直接在窗口辦理一式二份：補辦人、窗口各一份。莆田市城廂區(qū)社會保障卡制卡申請表申請人工作單位申請人工作單位東海鎮(zhèn)東海鎮(zhèn)村﹡申請人姓名（正申請人姓名（正楷）楷）﹡身份身份證號碼證號碼﹡聯(lián)系電話聯(lián)系電話手機：手機：家庭電話：家庭電話：申請讀取身份申請讀取身份證照片證照片簽字：簽字：貼相片貼相片﹡申請人詳細地址申請人詳細地址福建

4、省莆田市城廂區(qū)東海鎮(zhèn)福建省莆田市城廂區(qū)東海鎮(zhèn)村申請人填寫代辦人姓名代辦人姓名代辦人身代辦人身份證號碼份證號碼申請人（代理人）簽字：申請人（代理人）簽字：年月日城廂區(qū)社會保障卡服務(wù)窗口城廂區(qū)社會保障卡服務(wù)窗口（受理章）（受理章）經(jīng)辦人：經(jīng)辦人：年月日注：注：（1）標注）標注“﹡”“﹡”為必填項，字體正楷。為必填項，字體正楷。（2）補卡時需提供：身份證原件與復印件一份一寸彩色照片一張、委托人身份證原件）補卡時需提供：身份證原件與復印件一份一