藥品經(jīng)營許可證零售申請表

1、《藥品經(jīng)營許可證藥品經(jīng)營許可證》（零售）（零售）申請表申請表企業(yè)名稱：申請人：聯(lián)系電話：申請日期：年月日受理部門：天水市食品藥品監(jiān)督管理局受理日期：年月日表一企業(yè)基本情況表企業(yè)基本情況表企業(yè)名稱注冊地址倉庫地址原許可證號（換證企業(yè)填寫）經(jīng)營方式零售□零售（連鎖）□設(shè)立方式法人□非法人□隸屬單位擬經(jīng)營范圍處方藥和非處方藥；生物制品（除疫苗）、中成藥、化學(xué)藥制劑、抗生素制劑、中藥飲片；（提示：填表時選擇保留擬經(jīng)營的品種，刪除不予經(jīng)營的品種及

2、本提示）（提示：填表時選擇保留擬經(jīng)營的品種，刪除不予經(jīng)營的品種及本提示）主要管理人員姓名身份證號學(xué)歷專業(yè)技術(shù)職稱執(zhí)業(yè)資格法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人專職質(zhì)量管理員藥品經(jīng)營、儲存及輔助用房情況營業(yè)場所實(shí)際使用面積（㎡)倉庫實(shí)際使用面積面積(㎡)輔助用房面積(㎡)藥品經(jīng)營養(yǎng)護(hù)所配備設(shè)施設(shè)備情況藥品經(jīng)營管理計(jì)算機(jī)系統(tǒng)名稱版本號服務(wù)器型號、內(nèi)存、CPU型號頻率銷售憑證打印設(shè)備型號計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)設(shè)備其它設(shè)施設(shè)備名稱規(guī)格（單位）數(shù)量陳列儲存養(yǎng)護(hù)設(shè)