jci辦公室迎評(píng)工作匯報(bào)

1、重癥創(chuàng)傷患者的急救處理,,新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 汪永新,2016-7-28 敦煌,內(nèi)容,,,創(chuàng)傷對(duì)于機(jī)體的危害性不僅與局部損傷的嚴(yán)重程度相關(guān)，更重要的還可能因?yàn)檎T發(fā)不恰當(dāng)?shù)臋C(jī)體反應(yīng)而加重了對(duì)器官功能的損害，帶來(lái)嚴(yán)重后果。因此，在重癥創(chuàng)傷救治中密切監(jiān)測(cè)和關(guān)注器官功能，以其功能變化來(lái)指導(dǎo)創(chuàng)傷救治策略是現(xiàn)代創(chuàng)傷救治的一大特點(diǎn)。,傷情評(píng)估與器官功能評(píng)估,創(chuàng)傷評(píng)分通過(guò)評(píng)估傷員呼吸（呼吸頻率、呼吸幅度）、循環(huán)（收縮壓、毛細(xì)血

2、管充盈情況）和腦功能格拉斯哥昏迷評(píng)分（glascow coma scale，GCS）三大最重要器官功能的生理指標(biāo)改變來(lái)反映創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度和生理?yè)p傷程度，常用于院前迅速評(píng)估傷員的生命狀況，為立即的生命支持和篩檢提供依據(jù),Champion HR, Sacco WJ, Carnazzo AJ.Trauma scoreCrit Care Med, 1981, 9, 9, 672,,ＴＳ≤６ 分為嚴(yán)重傷，７９％需要緊急手術(shù)；６ 分 ＜ＴＳ≤１

3、１ 分為中度傷，手術(shù)機(jī)會(huì)為 ４２％；ＴＳ=１２分為輕度傷，一般不需要手術(shù)。,在1989年進(jìn)一步修正為對(duì)呼吸頻率、收縮壓和GCS進(jìn)行加權(quán)求和的校正創(chuàng)傷評(píng)分（revised trauma score，RTS）。由于急診血紅蛋白數(shù)值對(duì)于反映體內(nèi)出血情況較為敏感，結(jié)合了這一指標(biāo)的改良RTS對(duì)于軀干創(chuàng)傷的評(píng)估針對(duì)性和準(zhǔn)確性都有明顯提升,Cohen R, Adini B, Radomislensky IInvolvement of surgic

4、al residents in the management of trauma patients in the emergency room: does the presence of an attending physician affect outcomes?World J Surg, 2012, 36, 3, 539,RTS = 0.9368 GCS + 0.7326 SBP + 0.2908 RR,內(nèi)容,,急診流程,VIPC

5、O程序,Ventilation建立通暢的氣道和正常的通氣給氧（頜面?zhèn)?，坐位，氣切，氣胸）；Infusion快速建立多條液體通道，進(jìn)行補(bǔ)液輸血擴(kuò)充血容量（晶體，人造血漿）；Pulsation監(jiān)護(hù)心臟情況，保護(hù)心臟泵功能（心包填塞，鎮(zhèn)痛，1：1：1輸血，心肺復(fù)蘇，酸中毒）；Control bleeding采取壓迫或夾板固定的方式緊急控制出血（止血帶，壓迫，氨甲環(huán)酸）；Operation當(dāng)出血不能被控制時(shí)則應(yīng)手術(shù)治療,嚴(yán)重創(chuàng)傷病人搶救

6、站位,,復(fù)蘇時(shí)站位,內(nèi)容,,（一）限制性液體復(fù)蘇,Cochrane數(shù)據(jù)庫(kù)的創(chuàng)傷研究證實(shí)傳統(tǒng)的積極液體復(fù)蘇方式增加了傷者的出血風(fēng)險(xiǎn)，出血未得到有效控制時(shí)進(jìn)行的早期積極液體復(fù)蘇并沒(méi)有益處,Kwan I, Bunn F, Chinnock PTiming and volume of fluid administration for patients with bleedingCochrane Database Syst Rev, 2014

7、, 3, CD002245,歐洲創(chuàng)傷指南根據(jù)大量的研究結(jié)果推薦對(duì)于無(wú)創(chuàng)傷性腦損傷的患者進(jìn)行的液體復(fù)蘇可以將收縮壓目標(biāo)定于80~90 mmHg，平均動(dòng)脈壓目標(biāo)定于60 mmHg左右。但對(duì)于昏迷指數(shù)≥8分的嚴(yán)重創(chuàng)傷性腦損傷患者，其平均動(dòng)脈壓應(yīng)≥80 mmHg。對(duì)于老年人，尤其是患高血壓或是心腎功能不全的老年傷者，指南也建議維持其收縮壓≥90 mmHg,（二）輸血,大量輸血定義為24 h內(nèi)輸注8單位以上的紅細(xì)胞，或1600ml血漿，需要依據(jù)大

8、量輸血治療流程（massive transfusion protocol， MTP）進(jìn)行輸血管理。血漿、血小板和紅細(xì)胞輸注比為1:1:1的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者更易止血，且24 h內(nèi)死亡比例下降。除了補(bǔ)充上述血液制品外，在治療過(guò)程中應(yīng)注意補(bǔ)充纖維蛋白原、rFVIIa、鈣劑、氨甲環(huán)酸等,Ho KM, Leonard ADConcentration-dependent effect of hypocalcaemia on mortality o

9、f patients with critical bleeding requiring massive transfusion: a cohort studyAnaesth Intensive Care, 2011, 39, 1, 46,（三）損傷控制復(fù)蘇,創(chuàng)傷患者往往需要接受手術(shù)治療以達(dá)到止血、清創(chuàng)、修復(fù)的目的。手術(shù)的二次損傷、手術(shù)及麻醉時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等因素導(dǎo)致重傷患者因低體溫、嚴(yán)重酸中毒和凝血功能障礙所致的"致死三聯(lián)征&qu

10、ot;大大增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)重癥創(chuàng)傷患者存在嚴(yán)重低體溫（≤34℃）、酸中毒（pH≤7.2）或嚴(yán)重性凝血功能障礙時(shí)，應(yīng)考慮采取損傷控制復(fù)蘇策略。,三方面措施,通過(guò)快速、簡(jiǎn)短的手術(shù)迅速止血；解除直接威脅生命的原發(fā)損傷（如張力性氣胸、腦疝等）；去除污染病灶；核心目的是保全生命，因此不應(yīng)過(guò)度關(guān)注損傷器官的解剖性和功能性修復(fù)。,Hsu JM, Pham TNDamage control in the injured patientIn

11、t J Crit Illn Inj Sci, 2011, 1, 1, 66,特別注意的情況,最危險(xiǎn)的情況---休克；各種休克搶救流程；最要注意的情況---脊柱脊髓損傷：所有外傷病人床頭要注明脊柱情況(spine clear or whole spine）,手衛(wèi)生,手衛(wèi)生：極為重要 手消：每個(gè)病人兩遍；進(jìn)出病房和手術(shù)間；所有人；隨處可見，簡(jiǎn)單易得； 手套：檢查病人及手術(shù)室接觸物品必戴；每件事一次性使用；,手套應(yīng)用,手

12、套應(yīng)用,內(nèi)容,,創(chuàng)傷搶救室,每張床自成獨(dú)立系統(tǒng)，可作為手術(shù)室使用；所有搶救所需物資在室內(nèi)，無(wú)需外調(diào)；,生命監(jiān)測(cè)與臟器功能保護(hù)是重癥醫(yī)學(xué)的核心技術(shù)。重癥醫(yī)師對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者因各種原因引起的器官功能損傷和關(guān)聯(lián)有更深入的理解和臨床經(jīng)驗(yàn)，在嚴(yán)重創(chuàng)傷的救治中更具有全局觀。,以重癥醫(yī)學(xué)為核心和平臺(tái)的多學(xué)科協(xié)作在嚴(yán)重創(chuàng)傷救治中的作用日益凸顯，已被實(shí)踐證實(shí)是提高救治成功率的關(guān)鍵。ICU強(qiáng)大的保全生命、維持器官功能的能力、為?？苿?chuàng)傷救治創(chuàng)造條件、提供