兒童白血病、先心病救治申請審批表

1、河北省農村參合兒童白血病、先心病救治申請審批表患兒姓名性別出生年月日所患疾病名稱確診醫(yī)院家長（監(jiān)護人）姓名身份證號家庭住址與患兒關系合作醫(yī)療證號聯(lián)系電話（注明選擇的救治定點醫(yī)療機構）個人申請申請人簽字：年月日（注明患兒救治定點醫(yī)療機構）新農合經(jīng)辦機構審批意見（公章）年月日（注明患兒是否屬于民政救助對象）民政局審批意見（公章）年月日（注明是否收住院及預約住院時間）救治定點醫(yī)院意見（公章）年月日患兒因患疾病，年月日入住我院治療，于年月日治愈

2、（緩解、未治愈、自動、死亡）出院。按照河北省衛(wèi)生廳、民政廳《關于開展提高農村兒童重大疾病醫(yī)療保障水平試點工作的實施方案》規(guī)定，該病種醫(yī)療費用最高限額為元，實際發(fā)生的醫(yī)療費用為元，新農合應補償元，民政醫(yī)療救助應補助元，患兒自付元。救治定點醫(yī)院治療及費用情況（公章）年月日注：1、此表一式四份，縣級新農合經(jīng)辦機構、民政局、救治定點醫(yī)院和患兒各留存一份。2、申請人申請時需提交以下證明材料：身份證（戶口?。?、合作醫(yī)療證復印件和救治定點醫(yī)院的診斷證