抽搐王曉丹

1、抽 搐 演講者：王曉丹 2016年5月4日,《 急診醫(yī)學(xué) 》,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金北院神經(jīng)內(nèi)科,第十八章 抽搐： 王新春,,,性 抽 搐,高 熱 性 抽 搐,低 鈣 性 抽 搐,其 他 原 因,假 性 抽 搐,概 述,抽 搐 痙攣性 性發(fā)作 發(fā)作性痙攣,診斷思路,（一）詢問病史：向患者或目擊發(fā)作過程的人仔細了解抽搐的全過程1.抽搐最初發(fā)作的年齡。2.有無誘發(fā)因素：睡眠、情緒、飲食、疲勞、月經(jīng)

2、等之間的關(guān)系。3.抽搐發(fā)作有無先兆：軀體麻木、眼前閃光、耳鳴、怪味等。4.是全身性抽搐還是局限性抽搐。5.抽搐時癥狀，有無肢體伸直、屈曲、陣攣，全身扭轉(zhuǎn)，口吐白沫，大小便失禁，跌倒。6.抽搐發(fā)病后癥狀，有無昏睡、頭痛和肢體癱瘓。發(fā)作間歇期有無癥狀。7.抽搐前病史，有無顱內(nèi)感染、腦血管病、頭部外傷。抽搐前有無用藥史。抽搐發(fā)作頻率，以及過去治療和效果等。,診斷思路,（二）體格檢查： 對于抽搐發(fā)作期患者，應(yīng)檢

3、查發(fā)作的起始部位，侵及肌肉、肌群，是局部抽搐發(fā)作還是向其他部位逐漸擴展，或起始時就是全身性抽搐。 肢體抽搐發(fā)作的擴展順序，有無肢體伸直、屈曲、陣攣，有無全身性旋轉(zhuǎn)動作，有無模仿性動作和重復(fù)性語言，甚至是污穢語言。 抽搐發(fā)作的頻率、幅度、節(jié)律，有無某種姿態(tài)。 有無意識障礙和精神異常。 有無腦膜刺激征。 瞳孔異常，眼瞼眼裂異常。,診斷思路,（

4、三）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、尿常規(guī)、血糖等，排除急性癥狀性發(fā)作的各種內(nèi)科疾病，如低血糖、高血糖、低鈣血癥、低鈉血癥、肝腎功能衰竭等。2.腦電圖：50% 以上癲癇患者在發(fā)作間期可見癲癇樣放電，出現(xiàn)棘波、尖波、棘慢波，多棘波及尖慢波等。可用過度換氣、閃光刺激、剝奪睡眠等方法提高腦電圖的檢查結(jié)果陽性率。3.神經(jīng)影像學(xué)檢查：CT或MRI可有助于發(fā)現(xiàn)抽搐的病因。,第十八章 抽搐： 王新春,各年齡組抽搐的常見原因,,

5、對世界有巨大貢獻的科學(xué)家,癲癇,荷蘭畫家梵高， 多病潦倒一生，精神運動性發(fā)作伴人格障礙,第十八章 抽搐： 王新春,發(fā) 病 機 制,,,,大腦皮質(zhì) 抑制功能減弱,外來刺激 因素增強,其 他 因 素,小兒高熱抽搐 皮質(zhì)功能發(fā)育未完全 神經(jīng)髓鞘未完全形成 皮質(zhì)抑制功能發(fā)育不全,大腦運動神經(jīng)元異常放電 感染 腦出血 腦血栓形成,如:低鈣血癥 堿中毒 破傷風(fēng) 狂犬病

6、 馬錢子中毒 天幕下腫瘤 癔癥,第十八章 抽搐： 王新春,癲 發(fā)作臨床表現(xiàn),癲癇,癲癇診斷三步原則：1.首先確定是否為癲癇：兩個特征：腦電圖上癇樣放電和癲癇的臨床發(fā)作。病史是診斷癲癇的主要依據(jù)，需要通過病史了解：（1）發(fā)作是否具有癲癇發(fā)作的共性（2）發(fā)作表現(xiàn)是否具有不同發(fā)作類型的特征（3）當(dāng)患者發(fā)作具有癲癇共性及不同類型發(fā)作特征時，需進行腦電圖檢查，同時需排除其他非癲癇發(fā)作性疾病,癲

7、癇,鑒別診斷:（1）假性發(fā)作：因心理障礙而非腦電紊亂引起。發(fā)作時腦電圖上無相應(yīng)的癇性放電和抗癲癇藥物治療無效是鑒別關(guān)鍵。（2）暈厥：為彌漫性腦部短暫性缺血、缺氧所致。常有意識喪失、跌倒。 a.由焦慮、疼痛、見血、過分寒冷、高熱誘導(dǎo)發(fā)作。 b.站立或坐位時出現(xiàn)發(fā)作。 c.發(fā)作時伴有面色蒼白、大汗。 d.其”缺失“癥狀多于刺激癥狀，肢體無力、肌張力低下、

8、 常有跌倒 e.暈厥腦電圖多正常，或僅有慢波。 f.原發(fā)病的存在也有利于鑒別：心源性、腦源性、原發(fā)性直 立性低血壓,癲癇,（3）偏頭痛：a.癲癇頭痛較輕，多在發(fā)作前后出現(xiàn)，偏頭痛則以偏側(cè)或雙側(cè)劇烈頭痛為主要癥狀。b.偏頭痛腦電圖為局灶性慢波c.癲癇意識障礙發(fā)生突然，很快終止，程度重，偏頭痛意識障礙發(fā)生較慢，易喚醒。（4）短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）：a.常見于老年人，有動

9、脈硬化、冠心病、高血壓、糖尿病等，發(fā)作持續(xù)時間多為數(shù)分鐘到數(shù)小時不等，癲癇見于任何年齡，以青少年多見，發(fā)作多為數(shù)分鐘，極少超過半小時。b.TIA臨床癥狀多為缺失而非刺激，肢體癱瘓、感覺喪失。c.肢體抽動不規(guī)則，發(fā)作無刻板性。d.腦電圖無明顯癇性放電。,第十八章 抽搐： 王新春,,,,,,,生命體征監(jiān)護，必要時腦電監(jiān)護,保持呼吸道通暢,吸 氧,固定四肢防脫臼,置于安全通風(fēng)地,頭偏側(cè)，防誤吸,解開衣扣,癲 ：急救,第十八章 抽

10、搐： 王新春,,,,,,,,,,,,,,,立即肌注地西泮10mg苯巴比妥鈉0.1g,必要時:2-4小時重復(fù),控制發(fā)作后長期用抗 藥(同強直-陣攣性),治療：局限陣攣性,第十八章 抽搐： 王新春,,,,,,,,靜注射抗 藥迅速控制發(fā)作,處理腦水腫,全麻藥:硫噴妥鈉,保持氣道通暢、吸氧,鼻飼/喂服抗 藥,糾正代謝障礙水電解質(zhì)紊亂,,,,,,,,,,,,持 續(xù)狀 態(tài),治療：持續(xù)狀態(tài),安定苯巴比妥鈉咪達唑

11、侖,,第十八章 抽搐： 王新春,,,,,,,地西泮 首選藥物氯硝西泮 起效快,咪達唑侖 上述不能控制時異戊巴比妥鈉 地西泮/苯妥英鈉 不能控制時,其他： 水和氯醛 苯巴比妥 丙戊酸鈉酌情選擇使用,,,,,持續(xù)狀態(tài)處理：藥物,第十八章 抽搐： 王新春,治療：發(fā)作間期,以控制再發(fā)作為目的，合理用藥改善預(yù)后,第十八章

12、 抽搐： 王新春,,隨呼吸道或消化道感染，體溫＞38℃出現(xiàn)全身抽搐發(fā)作,持續(xù)數(shù)分鐘,發(fā)作后無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征排除CNS感染及其他腦損傷,好發(fā)4個月-4歲小兒約占小兒抽搐病因的5%，成年人少見,高熱抽搐febrile seizures,常見急癥:高熱抽搐,第十八章 抽搐： 王新春,診 斷 標(biāo) 準(zhǔn),1.初期＞39℃或急驟高熱開始后12h內(nèi),2.過去有高熱抽搐史或有家族史,3.無明顯中毒癥狀,4.抽搐停止后神經(jīng)系統(tǒng)無異常,5.退熱后

13、不再發(fā)作,即可診斷,第十八章 抽搐： 王新春,迅控制抽搐降低體溫防止腦損傷減少后遺癥,抗抽搐藥物 首選安定<6月嬰兒慎用,控制感染穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境,高熱抽搐:治療,急診處理 側(cè)臥/仰臥，頭偏呼吸道通暢 減少不必要刺激 防舌咬傷, 監(jiān)護,第十八章 抽搐： 王新春,,血鈣降低所致神經(jīng)肌肉興奮性增高雙側(cè)肢體強直性痙攣,腱反射功能亢進，發(fā)作時意識清醒Ca＜2.2mmol/L：P＜1.29mmol/L,手足搐搦癥：間歇

14、性雙上肢肌肉痙攣 典型者－－“助產(chǎn)士手”,低鈣性抽搐low calcium seizures,低鈣性抽搐,第十八章 抽搐： 王新春,低鈣性抽搐：急救,,,,,10%葡萄糖酸鈣 /5%氯化鈣靜注>10min可以8-12h重復(fù)防止心律失常＜50mg/min,,,,,3,反復(fù)抽搐吸氧地西泮苯巴比妥10%水合氯醛.,,,,,,,,,,2,補鈣乳酸鈣枸櫞酸鈣碳酸鈣Vit

15、D,多發(fā)性抽搐癥,,1、定義：多發(fā)性抽動癥又稱又稱抽動-穢語綜合征。臨床特征為慢性、波動性、多發(fā)性運動肌快速抽搐，并伴有不自主發(fā)聲和語言障礙。 2、發(fā)病情況：（一）年齡：多見于2～12歲的兒童。（二）性別：男孩多于女孩。（三）預(yù)后：病程持續(xù)時間長，可自行緩解或加重,抽動癥的抽動特點,抽動快速、多組肌群同時出現(xiàn)；面部肌肉抽動多表現(xiàn)為眨眼、斜眼、揚眉、皺眉、咧嘴、聳鼻、作怪相等；頭頸部肌肉抽動則為點頭、搖頭、挺脖子、聳肩等；軀

16、干部肌肉抽動則為挺胸、扭腰、腹肌抽動；上肢抽動表現(xiàn)為搓手指、握拳、甩手、舉臂、扭臂；下肢抽動表現(xiàn)為抖腿、踢腿、踮腳甚至步態(tài)異常；喉部肌肉抽動則為異常發(fā)音，如干咳聲、吼叫聲、吭吭聲，或隨地吐痰，或發(fā)音時重音不當(dāng)，或有時不自主罵人等。,抽動癥的抽動特點,以上各組癥狀，有人同時出現(xiàn)，有人是先有一組癥狀，一段時間后換一組或加一組癥狀。 抽動發(fā)作時意識清楚，可以自我短暫控制，入睡后減輕或消失，感冒、腹瀉、疲勞、精神緊張或看電視時間過長時可

17、加重或復(fù)發(fā)。,鑒別診斷,1．風(fēng)濕性舞蹈病 6歲以后多見，女孩居多，主要表現(xiàn)為四肢較大幅度的無目的而不規(guī)則的舞蹈樣動作，常伴有肌力及肌張力減低，并可見其他風(fēng)濕熱癥狀。2．習(xí)慣性抽搐 4～6歲多見。往往只有一組肌肉抽搐，如眨眼、皺眉、眥牙或咳嗽聲。發(fā)病前常有某些誘因，一般病情輕，預(yù)后好，但與多發(fā)性抽搐癥并無嚴(yán)格的界限，有些患兒可發(fā)展為多發(fā)性抽搐癥。3．注意力缺陷多動癥 以注意力不集中、自我控制差，動作過多、情緒不穩(wěn)、沖動任性，伴有

18、學(xué)習(xí)困難，但智力正?；蚧菊橹饕R床特征,,治療 選用針對抽動癥狀的藥物。氟哌啶醇：開始每日0.05mg/kg,分2～3次服，5～7日后酌情增加至每次0.1mg/kg，每日2～3次。副作用多見錐體外系反應(yīng)，如肌張力不全、震顫等。泰必利：每日4～8mg/kg，分2～3次服。效果稍差而副作用少。,紋狀體病變引起的抽搐,蒼白球、黑質(zhì)病變引起肌張力增高，運動減少，靜止性震顫（帕金森綜合征）；新紋狀體病變（殼核、尾狀核）出現(xiàn)舞蹈癥、手足徐

19、動癥、扭轉(zhuǎn)痙攣等；豆?fàn)詈瞬∽兂霈F(xiàn)肝豆?fàn)詈俗冃浴?第十八章 抽搐： 王新春,脊髓性抽搐,一.脊髓損傷的特征性反射亢進狀態(tài)表現(xiàn)為陣攣，由突發(fā)施加的牽拉刺激引起的節(jié)律性不自主的肌肉收縮。 二.多發(fā)性硬化：累計頸髓，可出現(xiàn)Lhemitte征，表現(xiàn)為頸部過度前屈時，從頸部出現(xiàn)一種異常針刺感沿脊柱向下放射至大腿或足部，同時可能伴四肢的短暫性放射性異常疼痛，并發(fā)生強直性痙攣，稱痛性強直性痙攣發(fā)作。,第十八章 抽搐： 王新春,非中樞性抽搐,