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1、編碼:□□醫(yī)院名稱:病人姓名:電話:戒煙門(mén)診登記表2第二部分吸煙有關(guān)問(wèn)題□B1)現(xiàn)階段是否每天吸煙一支或以上?1)是,每天都吸一支或以上2)不是,在最近六個(gè)月內(nèi)已戒煙3)不是,已戒煙超過(guò)六個(gè)月□□B2)你從幾歲開(kāi)始每天吸煙(即每天吸一支或以上)?B3)你每天吸煙一支或以上多久了(多少年或多少個(gè)月)?年(或個(gè)月)□B4)在過(guò)去30天內(nèi),你平均每天吸多少支煙?1)每天吸支煙2)偶爾吸,不是每天吸,每星期吸支煙3)沒(méi)有吸過(guò)□B5)在過(guò)去6個(gè)月
2、內(nèi),你平均每天吸多少支煙?1)每天吸支煙2)偶爾吸,不是每天吸,每星期吸支煙3)沒(méi)有吸過(guò)B6)在煙癮最大時(shí),你平均每天吸多少支煙?每天吸支煙B7)包括你自己在內(nèi),家中與你同住的人有多少是屬于以下年齡組別?(請(qǐng)?zhí)钌先藬?shù))3歲或以下有人412歲有人1317歲有人18歲或以上有人□B8)你的配偶是否吸煙?(配偶包括同居伴侶)1)無(wú)配偶2)他她從不吸煙3)他她以前吸煙,但已戒煙,請(qǐng)?zhí)钌弦呀涠嗑茫阂呀錈熌昊蛟陆錈熐懊咳瘴嗌僦??支?)是,他她
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