淋巴漏

1、一淋巴漏總論從病理、生理角度分析淋巴液漏出性疾病患者均需具備2個基本條件:①淋巴循環(huán)途徑的破壞或中斷。②破損部位淋巴液壓力大于組織液壓力或體腔內壓。有人將淋巴漏按其發(fā)生原因大致歸納為3個類型:①單純損傷型:損傷主要淋巴管干，最多見。②梗阻—損傷型:晚期癌淋巴結廣泛轉移病例，較多見③損傷—梗阻型:淋巴回流通道阻斷完全，淋巴回流廣泛受阻導致淋巴液自末梢部漏出，最少見。其發(fā)生的具體原因主要有術者對局部解剖不熟悉，致術中組織分離，損傷過多；分離

2、血管時，對周圍伴行的淋巴管破壞過多，破壞后不作徹底的結扎；過度牽拉周圍組織；惡性腫瘤原有的淋巴回流系統(tǒng)的破壞等也是促使淋巴漏發(fā)生的原因之一。近年來，由于電刀的廣泛應用，外科醫(yī)生常過于依賴其來止血，忽視了絲線結扎的傳統(tǒng)手段，由于其熱力往往不足于使淋巴管閉合，有時反而造成組織大片狀燒傷，影響術后愈合，術后發(fā)生淋巴漏的可能性大增。有些外科醫(yī)生認為既然血管可以用電刀閉合，那么淋巴管應該也可以。我認為由于血管之所以能很好閉合的原因主要是由于血管破

3、壞后血液的凝血機制所起的作用，淋巴管不具有這個特性所以較難閉合。診斷方法有根據(jù)臨床表現(xiàn)，漏出液化驗檢查，造影劑輔助等一般的預防方法有：手術操作宜按解剖結構分層進行，先純性分離后再鉗夾組織，剪斷并結扎牢固，術畢仔細清創(chuàng)，徹底止血，認真檢查，發(fā)現(xiàn)點狀滲漏處，及時用絲線結扎牢固，組織鈍性分離方向與血管走行方向一致結扎分斷的組織少用電刀，避免過多的電灼；對術中發(fā)現(xiàn)大靜脈周圍有非惡性腫大的淋巴結或細小的白色條索狀淋巴管應加以保護，以免破壞淋巴組織

4、，引起淋巴漏和淋巴水腫，需切除的，應徹底結扎其引流淋巴管；周圍可能有重要淋巴管伴行的，不要過度牽拉和分離周圍組織；惡性腫瘤轉移者，淋巴結廣泛事例成團，腫大淋巴結推動正常的交通支，周圍組織水腫明顯，應該仔細進行解剖，結扎時用力適度，以不撕裂或扯斷脆弱的淋巴管為宜；盡量縮短手術時間合理的加壓包扎也是較為合理的避免淋巴液漏的解決辦法。治療上基本原則有充分引流，局部加壓，應用阿托品，微波照射，局部放療，手術結扎等。對于充分引流和加壓包扎的機理本

5、人傾向于認為可能因局部壓力大于淋巴液壓力，阻止外漏，細胞之間緊密接觸，從而加速創(chuàng)面愈合，淋巴管再生，同時，遠端的組織淋巴管也會因組織液的回流受阻而加快代償性增生過程，防止過多的液體積聚也可以預防感染，促進切口愈合，加壓包扎以不應影響局部血運和功能為宜。阿托品治療的機理可能有：淋巴管的支配神經(jīng)纖維主要來自植物神經(jīng)，屬副交感神經(jīng)節(jié)節(jié)后纖維（膽堿能神經(jīng)），其末梢頒布在管壁上，以調節(jié)淋巴管的收縮或擴張，并間接調節(jié)淋巴液的生成。阿托品為阻斷M－膽

6、堿能受體的藥物，能抑制淋巴液的生成，臨床觀察到阿托品用量不超過3mg時，除稍有口干外，其它不良反應極少，比較安全可靠，其機理尚需進一步研究。微波治療照射切口區(qū)可使局部溫度升高，促進淋巴回流與淋巴管再生，輔以活血化瘀藥物也有一定療效。放療可能機理為使創(chuàng)面破損，淋巴管纖維化與管腔閉塞。外周淋巴漏外周的淋巴漏診斷方法:對術后早期傷口出現(xiàn)不能解釋的溢液或包塊經(jīng)遠端引流區(qū)皮下注射亞甲藍后溢液或包塊內液體呈藍色可以確診并能定位。用熒光微淋巴管顯影法

7、可準確確定淋巴漏部位。如果臨床支持，不宜行顯色或顯影檢查，如果細菌培養(yǎng)陰性可行診斷性治療。一般治療方法如上。手術方法有結扎淋巴管、淋巴管吻合術、淋巴結靜脈吻合術充分。有人主張引流負壓要比較大，引流管要保持扁狀，大約維持在60－100mm水柱之間，并注意保持引流管的通暢，一旦發(fā)現(xiàn)引流管阻塞，扭曲應立刻糾正，引流管放置時間惟以引流量而定，一定清掃時清掃第7、8、9、10、11、14、16組淋巴結時應細致操作不宜用電刀應盡量結扎。腹主動脈周圍

8、周圍淋巴結清除術時，左腎靜脈上下緣及腹主動脈再兩側更是重點防范區(qū)域。由于賁門部與胸導管毗領淋巴循環(huán)豐富且常存在變異通路故清除賁門周圍淋巴結或切除食管、迷走神經(jīng)干時應注意預防淋巴管、干的損傷術中細致觀察與妥善處理能夠防止和減少淋巴漏的發(fā)生。對于晚期胃癌，晚期胃惡性淋巴瘤及胃癌合并肝硬人等淋巴漏易發(fā)生病例，更需注意預防。清除No16148p淋巴結，賁門后組織或結腸癌清掃腸系膜后組織時，可能將腹主動脈和下腔靜脈周圍的腰干或乳糜池損傷。術中清除