2018年急性胰腺炎診斷與治療德陽市第二人民醫(yī)院普外科

1、概述,急性胰腺炎（Acute Pancreatitis)是一個(gè)常見的外科急腹癥，輕型易于治療，重型病情兇險(xiǎn)，病死率高，是目前外科急腹癥中最棘手的疾病之一，不僅表現(xiàn)胰腺的局部炎癥，而且常常涉及全身的多個(gè)臟器。,分類,按病理分類：1）急性水腫性胰腺炎 2）急性壞死性胰腺炎按病因分類：1）酒精性急性胰腺炎 2）膽源性急性胰腺炎

2、 3）高脂血癥性急性胰腺炎 4）損傷性急性胰腺炎 5）藥物性急性胰腺炎 6）妊娠性急性胰腺炎 按臨床特點(diǎn)分類：1）輕癥急性胰腺炎 2）重癥急性胰

3、腺炎,病因及發(fā)病機(jī)制,一、早期的始動(dòng)病因,膽汁返流,十二指腸返流,酒精刺激胰液分泌,早期的始動(dòng)病因,,,,胰酶異常激活,酒精對(duì)胰腺的損傷,,,酒精中毒因素,高脂血癥,其他,,,,,暴飲暴食,妊娠,損傷,,藥物,,,二、后期病情加重因素血液循環(huán)因素：胰腺微循環(huán)障礙白細(xì)胞過度激活和全身性炎癥反應(yīng)： 急性胰腺炎 全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS） 全身多器官功能不全感染：胰腺壞死和全身膿毒癥是

4、重癥急性胰 腺炎后期的主要問題。其致病菌多為 G-桿菌、厭氧菌及真菌,,,病理,急性水腫性胰腺炎：胰腺水腫、腫大，預(yù)后好急性壞死性胰腺炎：1）胰腺外觀增大、肥厚， 呈暗紫色 2）腹腔有血性滲液

5、 3）網(wǎng)膜及腸系膜上有小 片狀皂化斑出現(xiàn) 4）壞死灶外有炎性區(qū)包 圍,肉眼下的壞死性胰腺炎表現(xiàn),臨床癥

6、狀,腹痛：劇烈、位于上腹正中偏左。膽源性的 始于右上腹腹脹：常與腹痛同時(shí)存在惡心嘔吐：發(fā)作早、頻繁，嘔吐后腹痛無緩解發(fā)熱：一般中度發(fā)熱，高熱常提示胰腺有壞死 和感染,體格檢查,（一）、輕癥急性胰腺炎 常僅在腹部正中及偏左有壓痛，無腫塊，無腹膜炎體征。,（二）、重癥壞死性胰腺炎有休克癥狀、心動(dòng)過速、血壓下降腹膜炎體征：壓痛、反跳痛及肌緊張

7、多數(shù)有移動(dòng)性濁音少數(shù)有黃疸左胸腔常有反應(yīng)性滲液Grey-Turner征及Cullen征：腰部及臍周皮膚呈青紫色,實(shí)驗(yàn)室檢查,血、尿淀粉酶升高：血淀粉酶于發(fā)病后2小時(shí) 開始升高，24小時(shí)達(dá)高峰，可持續(xù)4~5天； 尿淀粉酶于發(fā)病后24小時(shí)開始升高，可持 續(xù)1~2周。>500U有診斷意義。血鈣降低：<2.0mmol/L血糖升高,影像學(xué)檢查,B超檢查：

8、首選CT檢查：不僅用于診斷，還能評(píng)判病情程度及 預(yù)后情況。,診斷與鑒別診斷,診斷：1）急性水腫性胰腺炎：血尿淀粉酶升 高大于5倍即可確診。 2）急性壞死性胰腺炎： 腹部增強(qiáng)CT、 腹腔穿刺抽出血性滲出且淀粉酶高鑒別診斷：1）胃十二指腸穿孔

9、 2）急性膽囊炎 3）急性腸梗阻 4）腸系膜血管栓塞 5）急性心肌梗死,病程分期,大體可分三期：急性反應(yīng)期：發(fā)病至2周全身感染期：2周至2個(gè)月，真菌、細(xì)菌殘余感染期：2~3個(gè)月后，全身營養(yǎng)不良為主 要表現(xiàn),局部并發(fā)癥

10、,急性液體積聚：發(fā)病早期胰腺及胰周組織壞死：做腹部CT可確診 1）感染性胰腺壞死 2）無菌性胰腺壞死急性胰腺假性囊腫：是指急性胰腺炎后形成的 有纖維組織或肉芽囊壁包裹的胰液積聚。胰腺膿腫：發(fā)生于重癥急性胰腺炎后期（常在

11、 發(fā)病4周后），胰周的包裹性積膿。,治療,總體上，需要按個(gè)體化制定治療方案，包括手術(shù)和非手術(shù)治療。,（一）、輕型急性胰腺炎的治療禁食、胃腸減壓抑制胰液分泌及抗胰酶藥物的應(yīng)用：654-2、 阿托品、H2-受體阻止劑（甲氰米胍）、 生長抑素（奧曲肽）鎮(zhèn)痛、解痙營養(yǎng)支持：早期腸外營養(yǎng)（TPN），一旦腸道功

12、 能恢復(fù)即可全腸道內(nèi)營養(yǎng)（TEN）預(yù)防感染：血胰屏障，如：頭孢他啶、奎諾酮、 甲硝唑、亞胺培南等中藥治療：無嘔吐時(shí)用，清胰湯,（二）、急性膽源性胰腺炎治療 根據(jù)有無膽道梗阻及臨床表現(xiàn)是以膽道疾病為主還是以胰腺疾病為主，可有不同的治療方案。,膽道無梗阻并以膽道疾病為主：先非手術(shù)治療， 待急性炎癥控制后，在一次住院期間一并

13、 切除膽囊。膽道有梗阻并以膽道疾病為主：急診手術(shù)解除 梗阻。 1）做EST及鼻膽管引流術(shù) 2）開腹膽囊切除+膽總管探查取石+“T” 管引流術(shù)+胰腺探查及小網(wǎng)膜囊灌洗。以胰腺疾病為主：常為重癥急性胰腺炎合并感染， 需手術(shù)治療。,（三）、非膽源性重癥急性胰腺炎的治療

14、 根據(jù)不同的病理采取不同的治療措施,急性反應(yīng)期： 1）先行非手術(shù)治療 2）疾病發(fā)展迅猛非手術(shù)治療無效者應(yīng) 及時(shí)引流全身感染期： 1）選用敏感、能通過血胰屏障的抗生素 2）動(dòng)態(tài)CT檢測 3）警惕真菌感染 4）壞死組織清除+局部灌洗引流

15、腹膜后殘余感染： 加強(qiáng)全身支持、竇道造影、殘腔擴(kuò)創(chuàng)引流。,（四）局部并發(fā)癥的治療急性液體積聚： 多可自行吸收，無需手術(shù)， 用皮硝500 g 外敷。胰腺及胰周組織壞死： 伴感染者需手術(shù)；無感染者，觀察，若有 消化道壓迫癥狀，應(yīng)手術(shù)。急性胰腺假性囊腫： 1)<6cm、無癥狀者：觀察

16、 2）有癥狀者或進(jìn)行性增大或繼發(fā)感染者： 行外引流術(shù) 3）3個(gè)月后囊腫仍不吸收者：內(nèi)引流術(shù)胰腺膿腫者：需行手術(shù)引流,術(shù)后并發(fā)癥,成人呼吸窘迫綜合癥（ARDS）： 氣管插管或氣管切開，器械輔助呼吸。出血：1）創(chuàng)口局部出血：局部灌洗和填塞 2）腐蝕大血管破裂出血：立即手術(shù)止血

17、 3）消化道出血： （1）上消化道出血：急診胃鏡、局部 灌洗、止血?jiǎng)?、抑酸劑、生長抑素 （2）下消化道出血：嚴(yán)重者急診手術(shù),瘺： 1）空腔臟器瘺：胃瘺、小腸瘺、結(jié)腸瘺 2）實(shí)性臟器瘺： 胰瘺感染：1）局部殘余膿腫：CT定位，盡早手術(shù)引