醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請使用轄市確認(rèn)高值醫(yī)用耗材的申請

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請使用轄市確認(rèn)高值醫(yī)用耗材的申請醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請使用轄市確認(rèn)高值醫(yī)用耗材的申請省藥品集中采購中心：我院為（轄市區(qū)域名稱）轄區(qū)的級（醫(yī)院等級類型）醫(yī)療機(jī)構(gòu)，申請使用本轄市確認(rèn)產(chǎn)品目錄中我院未申報(bào)計(jì)劃的部分產(chǎn)品，明細(xì)如下表：醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：聯(lián)系人：聯(lián)系電話（座機(jī)）：日期：申請理由：申請醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章申請使用產(chǎn)品表申請使用產(chǎn)品表序號耗材大類耗材大類目錄名稱目錄名稱產(chǎn)品編碼產(chǎn)品編碼中標(biāo)企業(yè)名稱中標(biāo)企業(yè)名稱成交價(jià)格成交價(jià)格（元）（元）計(jì)劃計(jì)劃量

2、12345轄市管理機(jī)構(gòu)意見：轄市管理機(jī)構(gòu)蓋章日期：說明：表格不夠可增加，手寫無效，每頁均須蓋章！日期：年月日醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請使用轄市確認(rèn)高值醫(yī)用耗材的申請醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請使用轄市確認(rèn)高值醫(yī)用耗材的申請省藥品集中采購中心：我院為（轄市區(qū)域名稱）轄區(qū)的級（醫(yī)院等級類型）醫(yī)療機(jī)構(gòu)，申請使用本轄市確認(rèn)產(chǎn)品目錄中我院未申報(bào)計(jì)劃的部分產(chǎn)品，明細(xì)如下表：醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：聯(lián)系人：聯(lián)系電話（座機(jī)）：日期：申請理由：申請醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章申請使用產(chǎn)品表申請使用產(chǎn)品表序號耗