臨床試驗(yàn)crf表

1、受試者編號(hào)：藥物隨機(jī)號(hào)：□□□膠囊臨床試驗(yàn)?zāi)z囊臨床試驗(yàn)(肝腎陰虛證肝腎陰虛證)的隨機(jī)、雙盲、多中心臨床試驗(yàn)的隨機(jī)、雙盲、多中心臨床試驗(yàn)病例報(bào)告表（CaseReptFm）受試者姓名縮寫：□□□□試驗(yàn)結(jié)束：□完成□退出試驗(yàn)完成情況總結(jié)試驗(yàn)完成情況總結(jié)下列兩項(xiàng)中，僅選一項(xiàng)下列兩項(xiàng)中，僅選一項(xiàng)□受試者完成本項(xiàng)研究（完成日期：201□年□□月□□日）□受試者從本研究中退出（退出日期：201□年□□月□□日）如果受試者退出試驗(yàn)，請(qǐng)?jiān)谌缦峦顺鲈蛑羞x

2、擇一項(xiàng)主要原因：如果受試者退出試驗(yàn)，請(qǐng)?jiān)谌缦峦顺鲈蛑羞x擇一項(xiàng)主要原因：退出試驗(yàn)的原因（選擇一個(gè)）：□不良事件（請(qǐng)記錄于不良事件頁(yè)）□不符合入選排除標(biāo)準(zhǔn)請(qǐng)注明：_________________________________________________□體格檢查和實(shí)驗(yàn)室異常（請(qǐng)記錄于不良事件頁(yè)）□病例報(bào)告表（病例報(bào)告表（CRF）審核聲明）審核聲明主要研究者審核主要研究者審核CRF聲明聲明我證實(shí)由我簽名的這位受試者的病例報(bào)告表的各頁(yè)

3、已由我檢查，并確認(rèn)我證實(shí)由我簽名的這位受試者的病例報(bào)告表的各頁(yè)已由我檢查，并確認(rèn)所有信息是真實(shí)、準(zhǔn)確的并符合研究方案的要求。所有信息是真實(shí)、準(zhǔn)確的并符合研究方案的要求。試驗(yàn)中心主要研究者簽名試驗(yàn)中心主要研究者簽名:日期日期:201年月日臨床試驗(yàn)監(jiān)查員審核臨床試驗(yàn)監(jiān)查員審核CRF聲明聲明經(jīng)本臨床試驗(yàn)中心監(jiān)查員審核，本病例報(bào)告表的各頁(yè)已由我檢查，并確經(jīng)本臨床試驗(yàn)中心監(jiān)查員審核，本病例報(bào)告表的各頁(yè)已由我檢查，并確認(rèn)所有信息是真實(shí)、準(zhǔn)確的并符合