城鎮(zhèn)污水排入排水管網(wǎng)許可申請表(樣本)

1、1附件2申請編號：受理編號：申請時間：受理時間：城鎮(zhèn)污水排入排水管網(wǎng)許可城鎮(zhèn)污水排入排水管網(wǎng)許可申請表申請表申請單位（章）申請單位（章）公司排水戶公司填表日期年月日申請類別：別：首次申請首次申請〔√〕〔√〕變更申請變更申請〔〕延期申請延期申請〔〕3一、基本情況一、基本情況申請單位公司單位地址市街（路）號郵編營業(yè)執(zhí)照注冊號組織機構(gòu)代碼法定代表人電話手機聯(lián)系人電話手機排水戶公司排水戶業(yè)務(wù)類型醫(yī)療用水排水戶地址市街（路）號用水量（m3日）排水

2、量（m3日）總用水量其中自來水量其中自備水量總排水量其中生產(chǎn)(含餐飲)污水量其中生活污水量32.4632.46025.090.824.29□自行處理預(yù)處理方式（□中打“√”）□委托處理預(yù)處理工藝化糞池生化消毒處理工藝生產(chǎn)區(qū)面積(m2)6600住宅面積(m2)400商業(yè)面積(m2)無辦公面積(m2)500用地面積(m2)12414總建筑面積(m2)80008000餐飲面積(m2)200主要產(chǎn)品或服務(wù)：醫(yī)療服務(wù)主要原料：無主要生產(chǎn)工藝及水污