第六節(jié) 蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)障礙

1、第六節(jié)蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)障礙一、蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良（protelnenergymalnutrition，PEM）是由于缺乏能量和（或）蛋白質(zhì)所致的一種營(yíng)養(yǎng)缺乏癥，主要見(jiàn)于3歲以下嬰幼兒。臨床上以體重明顯減輕、皮下脂肪減少和皮下水腫為特征，常伴有各器官系統(tǒng)的功能紊亂。急性發(fā)病者常伴有水、電解質(zhì)紊亂，慢性者常有多種營(yíng)養(yǎng)素缺乏。臨床常見(jiàn)三種類(lèi)型：能量供應(yīng)不足為主的消瘦型；以蛋白質(zhì)供應(yīng)不足為主的浮腫型以及介于兩者之間的消瘦浮腫型。

2、【病因】1攝入不足小兒處于生長(zhǎng)發(fā)育的階段，對(duì)營(yíng)養(yǎng)素尤其是蛋白質(zhì)的需要相對(duì)較多，喂養(yǎng)不當(dāng)是導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良的重要原因，如：母乳不足而未及時(shí)添加其他富含蛋白質(zhì)的食品；奶粉配制過(guò)稀；突然停奶而未及時(shí)添加輔食；長(zhǎng)期以淀粉類(lèi)食品（粥、米粉、奶糕）喂養(yǎng)等。較大兒童的營(yíng)養(yǎng)不良多為嬰兒期營(yíng)養(yǎng)不良的繼續(xù)，或因不良的飲食習(xí)慣如偏食、挑食、吃零食過(guò)多、不吃早餐等引起。2消化吸收不良消化吸收障礙，如消化系統(tǒng)解剖或功能上的異常（包括唇裂、腭裂、幽門(mén)梗阻等）、遷延性腹

3、瀉、過(guò)敏性腸炎、腸吸收不良綜合征等均可影響食物的消化和吸收。3需要量增加急、慢性傳染?。ㄈ缏檎?、傷寒、肝炎、結(jié)核）的恢復(fù)期、生長(zhǎng)發(fā)育快速階段等均可因需要量增多而造成營(yíng)養(yǎng)相對(duì)缺乏；糖尿病、大量蛋白尿、發(fā)熱性疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)、惡性腫瘤等均可使?fàn)I養(yǎng)素的消耗量增多而導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不足。先天不足和生理功能低下如早產(chǎn)、雙胎因追趕生長(zhǎng)而需要量增加可引起營(yíng)養(yǎng)不良?！静±砩怼?新陳代謝異常（1）蛋白質(zhì)：由于蛋白質(zhì)攝入不足或蛋白質(zhì)丟失過(guò)多，使體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝

4、處于負(fù)平衡。當(dāng)血清總蛋白濃度40gL、白蛋白20gL時(shí)，便可發(fā)生低蛋白性水腫。（2）脂肪：能量攝入不足時(shí)，體內(nèi)脂肪大量消耗以維持生命活動(dòng)的需要，故血清膽固醇濃度下降。肝臟是脂肪代謝的主要器官，當(dāng)體內(nèi)脂肪消耗過(guò)多，超過(guò)肝臟的代謝能力時(shí)可造成肝臟脂肪浸潤(rùn)及變性。（3）糖類(lèi)：由于攝入不足和消耗增多，故糖原不足和血糖偏低，輕度時(shí)癥狀并不明顯，重者可引起低血糖昏迷甚至猝死。（4）水、鹽代謝：由于脂肪大量消耗，故細(xì)胞外液容量增加，低蛋白血癥可進(jìn)一步

5、加劇而呈現(xiàn)浮腫；PEM時(shí)ATP合成減少可影響細(xì)胞膜上鈉鉀ATP酶的運(yùn)轉(zhuǎn)，鈉在細(xì)胞內(nèi)潴留，細(xì)胞外液一般為低滲狀態(tài)，易出現(xiàn)低滲性脫水、酸中毒、低血鉀、低血鈉、低血鈣和低鎂血癥。（5）體溫調(diào)節(jié)能力下降：營(yíng)養(yǎng)不良兒體溫偏低，可能與熱能攝入不足；皮下脂肪菲薄，散熱快；血糖降低；氧耗量低、脈率和周?chē)h(huán)量減少等有關(guān)。2各系統(tǒng)功能低下（1）消化系統(tǒng)：由于消化液和酶的分泌減少、酶活力降低，腸蠕動(dòng)減弱，菌群失調(diào)，致消化功能低下，易發(fā)生腹瀉。（2）循環(huán)系

6、統(tǒng)：心臟收縮力減弱，心排出量減少，血壓偏低，脈細(xì)弱。（3）泌尿系統(tǒng)：腎小管重吸收功能減低，尿量增多而尿比重下降。（4）神經(jīng)系統(tǒng)：精神抑郁但時(shí)有煩躁不安、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、記憶力減退、條件反射性別、同身高參照人群值的均值減2SD～3SD為中度；低于均值減3SD為重度。此項(xiàng)指標(biāo)主要反映近期、急性營(yíng)養(yǎng)不良。臨床常綜合應(yīng)用以上指標(biāo)來(lái)判斷患兒營(yíng)養(yǎng)不良的類(lèi)型和嚴(yán)重程度。以上三項(xiàng)判斷營(yíng)養(yǎng)不良的指標(biāo)可以同時(shí)存在，也可僅符合其中一項(xiàng)。符合一項(xiàng)即可進(jìn)行營(yíng)

7、養(yǎng)不良的診斷。【治療】營(yíng)養(yǎng)不良的治療原則是積極處理各種危及生命的合并癥、祛除病因、調(diào)整飲食、促進(jìn)消化功能。1處理危及生命的并發(fā)癥嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良常發(fā)生危及生命的并發(fā)癥，如腹瀉時(shí)的嚴(yán)重脫水和電解質(zhì)紊亂、酸中毒、休克、腎功能衰竭、自發(fā)性低血糖、繼發(fā)感染及維生素A缺乏所致的眼部損害等。有真菌感染的患兒，除積極給予支持治療外，要及時(shí)進(jìn)行抗真菌治療及其他相應(yīng)的處理。2祛除病因在查明病因的基礎(chǔ)上，積極治療原發(fā)病，如糾正消化道畸形，控制感染性疾病、根治各

8、種消耗性疾病、改進(jìn)喂養(yǎng)方法等。3調(diào)整飲食營(yíng)養(yǎng)不良患兒的消化道因長(zhǎng)期攝入過(guò)少，已適應(yīng)低營(yíng)養(yǎng)的攝入，過(guò)快增加攝食量易出現(xiàn)消化不良、腹瀉，故飲食調(diào)整的量和內(nèi)容應(yīng)根據(jù)實(shí)際的消化能力和病情逐步完成，不能操之過(guò)急。輕度營(yíng)養(yǎng)不良可從每日250～330kJkg（60～80kcalkg）開(kāi)始，中、重度可參考原來(lái)的飲食情況，從每日165～230kJkg（40～55kcalkg）開(kāi)始，逐步少量增加；若消化吸收能力較好，可逐漸加到每日500～727kJkg（1

9、20～170kcalkg），并按實(shí)際體重計(jì)算熱能需要。母乳喂養(yǎng)兒可根據(jù)患兒的食欲哺乳，按需哺喂；人工喂養(yǎng)兒從給予稀釋奶開(kāi)始，適應(yīng)后逐漸增加奶量和濃度。除乳制品外，可給予蛋類(lèi)、肝泥、肉末、魚(yú)粉等高蛋白食物，必要時(shí)也可添加酪蛋白水解物、氨基酸混合液或要素飲食。蛋白質(zhì)攝入量從每日1.5～2.0gkg開(kāi)始，逐步增加到3.0～4.5gkg，過(guò)早給予高蛋白食物可引起腹脹和肝腫大。食物中應(yīng)含有豐富的維生素和微量元素。4促進(jìn)消化其目的是改善消化功能。（

10、1）藥物：可給予B族維生素和胃蛋白酶、胰酶等以助消化。蛋白質(zhì)同化類(lèi)固醇制劑如苯丙酸諾龍能促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，并能增加食欲，每次肌注10～25mg，每周1～2次，連續(xù)2～3周，用藥期間應(yīng)供給充足的熱量和蛋白質(zhì)。對(duì)食欲差的患兒可給予胰島素注射，降低血糖，增加饑餓感以提高食欲，通常每日一次皮下注射正規(guī)胰島素2～3U，注射前先服葡萄糖20～30g，每1～2周為一療程。鋅制劑可提高味覺(jué)敏感度，有增加食欲的作用，每日可口服元素鋅0.5～lmgkg。（2

11、）中醫(yī)治療：中藥參苓白術(shù)散能調(diào)整脾胃功能，改善食欲；針灸、推拿、撫觸、捏脊等也有一定療效。5其他病情嚴(yán)重、伴明顯低蛋白血癥或嚴(yán)重貧血者，可考慮成分輸血。靜脈點(diǎn)滴高能量脂肪乳劑、多種氨基酸、葡萄糖等也可酌情選用。此外，充足的睡眠、適當(dāng)?shù)膽?hù)外活動(dòng)、正不良的飲食習(xí)慣和良好的護(hù)理亦極為重要?！绢A(yù)后和預(yù)防】預(yù)后取決于營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生年齡、持續(xù)時(shí)間及其程度，其中尤以發(fā)病年齡最為重要，年齡愈小，其遠(yuǎn)期影響愈大，尤其是認(rèn)知能力和抽象思維能力易發(fā)生缺陷。本