病史采集萬(wàn)能公式

1、病史采集萬(wàn)能公式病史采集萬(wàn)能公式一、現(xiàn)病史一、現(xiàn)病史1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn)：（1）病因和誘因有無(wú)受涼、飲食不潔、服用藥物、外傷、受刺激、勞累等。（2）主癥的特點(diǎn)程度、性狀、次數(shù)、顏色、緩急、量、性質(zhì)、部位、時(shí)間等。若有附癥，亦應(yīng)加以特點(diǎn)描述。（3）伴隨癥狀（4）全身癥狀病后的一般狀態(tài)，即飲食、睡眠、二便、體重、精神狀態(tài)。2.診療經(jīng)過(guò)：（1）是否到醫(yī)院就診？做過(guò)何種檢查？（2）是否做過(guò)治療？服用何種藥物？療效如何？二、既往史二、既往史

2、1、藥物過(guò)敏史、手術(shù)史、傳染病接觸史。2、相關(guān)病史本系統(tǒng)相關(guān)疾病和并發(fā)癥（說(shuō)明：黑體部分是直接摘錄部分，適當(dāng)增減。藍(lán)體部分為發(fā)揮部分，病史采集的主體部分。）病例分析病例分析指導(dǎo)模板:本例初步診斷：（要寫(xiě)全）1.xxx2.xxx診斷依據(jù)：1、病史2、體檢3、輔助檢查鑒別診斷1、xxx2、xxx3、xxx進(jìn)一步檢查1、進(jìn)一步確診該病所應(yīng)完善的檢查2、排除該病所做的檢查3、該病病情發(fā)展變化所做檢查（實(shí)在不會(huì)就寫(xiě)血常規(guī)、肝腎功等）治療原則1、一

3、般治療2、病因治療3、對(duì)癥治療4、外科治療或放化療、中醫(yī)中藥治療、免疫治療。附：呼吸系統(tǒng)診斷公式：1、急性上呼吸道感染=咽痛咳嗽發(fā)熱2、肺炎（1）大葉性肺炎=成人受涼高熱鐵銹色痰（2）克雷伯桿菌肺炎=磚紅色痰x線空洞（3）支原體肺炎=兒童刺激性干咳關(guān)節(jié)疼抗生素?zé)o效（4）支氣管肺炎=嬰幼兒發(fā)熱呼吸困難（鼻翼扇動(dòng)、三凹癥）（5）金黃色葡萄球菌=高熱胸痛膿血痰x線片狀影3、結(jié)核病（1）肺結(jié)核=青壯年咳血午后低熱夜間盜汗抗生素治療無(wú)明顯療效II

4、、III、aVF、下壁I、aVL高側(cè)壁心功能Killip分級(jí)：評(píng)估急性心肌梗死患者心功能I級(jí)：無(wú)明顯心衰，無(wú)肺部羅音II級(jí)：左心衰，肺部羅音小于50%肺野III級(jí)：急性肺水腫，肺部羅音大于50%肺野IV級(jí)：心源性休克2、高血壓=不同日三次以上測(cè)血壓14090分級(jí)：1級(jí)14015990992級(jí)1601791001093級(jí)180110以上單純收縮期高血壓140903、左心衰=粉紅色泡沫痰呼吸困難（夜不能平臥、端坐呼吸、活動(dòng)后）右心衰=頸靜脈

5、怒張雙下肢水腫肝大心功能分級(jí)：I級(jí)日?；顒?dòng)不受限II級(jí)活動(dòng)后輕度受限III級(jí)活動(dòng)后明顯受限IV級(jí)休息時(shí)出現(xiàn)癥狀4、心律失常（1）房心律絕對(duì)不等脈短絀心電圖f波第一心音強(qiáng)弱不等（2）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速=陣發(fā)性心慌突發(fā)停止ECG示無(wú)P波、心率160250次分（3）陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速=突發(fā)性心慌既往發(fā)作史ECG示3次以上快的寬大畸形QRS波群心室?jiàn)Z獲室性融合波（4）其他。。。5、心瓣膜?。?）二尖瓣狹窄=呼吸困難（勞力性、陣發(fā)性、夜間、端坐

6、呼吸、急性肺水腫）急性大量咯血、粉紅色泡沫痰梨狀心舒張期隆隆樣雜音（2）二尖瓣關(guān)閉不全=急性左心衰慢性晚期出現(xiàn)左心衰或全心衰心尖部粗糙的全收縮吹風(fēng)樣雜音，向腋下或左肩胛下傳導(dǎo)（3）主動(dòng)脈瓣狹窄=呼吸困難心絞痛暈厥噴射性雜音并向頸部傳導(dǎo)（4）主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全=心悸心絞痛夜間陣發(fā)性呼吸困難AustinFliht雜音周?chē)苷鳎ㄋ疀_脈、Musset征、頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯、毛細(xì)血管搏動(dòng)征、動(dòng)脈槍擊音及Duroziez征）6、休克體征=脈率增快血壓下