緊急人工氣道及其應(yīng)用進展3講解

1、緊急人工氣道,深圳市福田區(qū)中醫(yī)院急診科賈院春,一、概述,所有急危重癥均與呼吸功能相關(guān)，急救中危急事件發(fā)生率很高，是危重病人的重要死亡原因，在美國危重病人中每年有約34%因呼吸衰竭而接受機械通氣治療，其人數(shù)高達50萬之多。,人工氣道的建立和維護是危重病搶救主要方法之一，也是急診科必須掌握的重要技術(shù)之一。在緊急情況下，能否對病人的呼吸道情況作出快速、準確的判斷，并給予正確的處理，常常直接關(guān)系著病人的危安。,急診所面臨的呼吸急癥,來源呼吸系

2、統(tǒng)本身的急癥： 哮喘、COPD、重癥肺炎、氣胸、肺栓塞、ARDS、氣道異物、氣道及肺的創(chuàng)傷等。來源呼吸系統(tǒng)以外的呼吸急癥： 心腦血管疾病、腫瘤、代謝性疾病、中毒、嚴重感染、妊娠、神經(jīng)肌肉疾病等,二、與氣道管理的相關(guān)解剖學(xué),上呼吸道,氣道不規(guī)則結(jié)構(gòu)變異大與消化道共同入口軟組織多，血管豐富最常見的氣道梗阻部位,鼻中隔有35%的成人偏曲，使鼻腔狹窄,咽腔由鼻咽、口咽、喉咽組成咽腔3個生理性彎曲段 鼻腔彎曲

3、 鼻咽彎曲 口咽彎曲咽腔是以肌肉為主的不規(guī)則肌性管道是氣道梗阻的主要原因,三、人工氣道的概念與范疇,人工氣道的概念,人工氣道是指為保證氣道通暢而在生理氣道與空氣或其他氣源之間建立的有效連接。 通過建立人工氣道可糾正患者的缺氧狀態(tài)，改善通氣功能，有效清除氣道內(nèi)分泌物，進行機械通氣治療。,緊急人工氣道的范疇,在建立確定性人工氣道前處理氣道急癥。運用各種輔助設(shè)備及特殊技術(shù)來建立、維持、監(jiān)測有效通氣。氣管插管氣

4、管切開,人工氣道的分類,確定性人工氣道 指能保證可靠的有效的通氣并適宜長時間使用的人工氣道非確定性人工氣道 具有不可靠，易變的特點，多以臨時應(yīng)用為主，但簡便易實施，快捷。,按人工氣道所處的位置分： 上人工氣道——非確定性 下人工氣道——確定性按是否創(chuàng)傷分： 有創(chuàng)人工氣道 無創(chuàng)人工氣道,四、人工氣道建立的方法,盡管建立人工氣道的方法很多，但仍無一種方法能夠迅速有效

5、的改善通氣急救人員必須掌握多種建立人工氣道技術(shù)以應(yīng)對不同情況下的氣道緊急事件急救人員必須掌握各種人工氣道技術(shù)的適應(yīng)癥，并有能力在危急的情形下作出正確而迅速的選擇,(一) 初級人工氣道技術(shù),徒手開放氣道技術(shù)咽通氣道技術(shù)面罩加壓通氣技術(shù)喉罩通氣技術(shù)食道-氣管聯(lián)合導(dǎo)管通氣技術(shù),徒手開放氣道技術(shù)是氣道管理的最基本技術(shù)，具有簡便、快捷、持續(xù)時間短、占有人力、效果不確定的特點。急救人員必須經(jīng)常的訓(xùn)練才能取得良好的療效。,1. 徒手開放氣

6、道技術(shù),仰頭抬頦法,,仰頭抬頸法,,托下頜法 單純托起下頜,舌-頜上舉法,①仰頭抬頦法 91%氣道開放 ②仰頭托下頜法 78% 有效 ③仰頭抬頸法 39% 有效 ④單純托起下頜 效果最差 ⑤舌-頜上舉法 效果最好,2. 咽通氣道技術(shù),咽通氣道是用特殊管道插入咽部，使舌根前移，達到解除呼吸道梗阻的目的，

7、避免人工長時間托下頜的疲勞，多用于暫不需要氣管插管的病人。按管道插入途徑的不同分為： 鼻咽通氣道 口咽通氣道,口咽通氣道,,①維持上呼吸道通暢(將舌根部及會厭提起) ②用作牙墊③其他:協(xié)助口咽部吸引、密閉面罩,口咽通氣道適應(yīng)癥,上呼吸道完全或不完全梗阻癲癇發(fā)作或痙攣性抽搐者呼吸道分泌物過多的肥胖者無牙頜患者需面罩通氣者全麻患者，

8、仍有麻醉性藥物殘留者頸椎骨折或失穩(wěn)者,缺點：對咽喉刺激大，清醒難使用長時間張口，口腔護理難度大少數(shù)患者安裝后與咽彎曲不吻合，出現(xiàn)通氣不良,,,,門齒至下頜角,選擇合適的長度,口咽管開放氣道不正常放置,太短,,阻塞氣道,,進入食道,,,鼻咽通氣道,,適應(yīng)癥,張口困難、口腔創(chuàng)傷、下頜骨骨折口腔感染、全口義齒、無牙頜昏迷及癲癇者禁忌癥顱底骨折、腦脊液漏鼻息肉、嚴重阻塞性鼻炎出凝血障礙,帶氣囊口咽通氣管COPA,1990年由

9、Greenberg首次報道用于麻醉和復(fù)蘇病人可連接球囊或呼吸機進行通氣操作簡單，不用太多的訓(xùn)練即可使用可出現(xiàn)胃脹氣，返流，通氣壓<20cmH2O經(jīng)常檢查通氣效果 不宜頭頸部活動,Adjuvant to fiberoptic tracheal intubation,Uezono S et al; Anesthesiology 1998; 88: 1677Greenberg & Kay; BJA 82;395

10、,其他咽通氣道,PAXPRESS通氣道 在通氣管遠端設(shè)計了一個三角形封閉片， 封閉食道入口 KING氏喉通氣道 由口咽套囊、食道套囊、通氣管和胃引 流管組成 船式口咽通氣道 采用槽狀可變形軟塑料封閉咽部，不 帶充氣套囊 Cobra PLA通氣道 通氣管帶有套囊，封閉咽部，末端用軟 材料制作，具有通氣縫,3. 面罩加壓通氣技術(shù),避免直接接觸患者的口鼻可補充

11、給氧若有單向活瓣，可避免暴露于呼出氣中易于教學(xué)提供有效的給氧與通氣比口對口呼吸更易于接受,口對面罩通氣,單人從旁側(cè)操作 胸外按壓和人工呼吸時易于兼顧 仰頭舉頦手法,球囊━面罩裝置通氣,面罩通氣有效性的判斷,雙手的感覺：左手感覺氣流在口腔和咽部的振動，右手感覺球囊的張力。聽診：胸骨切跡上聽到管性呼吸音CO2監(jiān)測儀看到波動曲線SPO2>95%,4. 喉罩通氣技術(shù)（laryngeal mask airway，LMA）

12、,1983年，Dr Brain成功地對一名114Kg施行腹腔鏡手術(shù)插管困難的男性病人應(yīng)用了喉罩。喉罩的特點：方便快速、置入便捷、盲插成功率高、對血流動力學(xué)影響小、并發(fā)癥少，特別使用于插管不熟練者。,LMA即可以用于自主通氣，又可以用于控制通氣，廣泛地用于心肺復(fù)蘇和院外現(xiàn)場急救、臨床麻醉、困難呼吸道建立等1991年美國麻醉醫(yī)生協(xié)會（ASA）建議“當不能插管，不能通氣時將LMA用于氣道急救”。在1993年，喉罩被ASA困難氣道課題組收

13、入困難氣道處理操作指南。,ASA規(guī)則中LMA應(yīng)用四個方面,①　在清醒病人輔助氣管插管；②　在擇期手術(shù)中作為一個確切的氣道；③　在麻醉病人輔助氣管插管；④　在急診建立臨時氣道情況下輔助氣管插管,可解決的臨床常見氣道困難病例,1) 肢端肥大癥；2) 強直性脊柱炎；3) 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；4) 產(chǎn)科插管困難；5) 硬纖支鏡檢查失??；6) 下頜骨折；7) 顳下頜關(guān)節(jié)疾?。?) 張口受限（但不小于10mm）,9) 小顎；10)

14、 頸攣縮/頸椎強直；11) 后縱韌帶骨化；12) 脊髓腫瘤；13) 特雷徹·科林綜合征(下頜與面骨發(fā)育不全)；14) 羅賓序列征（原發(fā)缺陷-早期下頜發(fā)育不良）15) 頸部不穩(wěn)。,喉罩的分類,普通型LMA（standard Laryngeal airway，LMAS）第一代 由通氣管、杓狀罩囊、柵欄和充氣囊組成。插管型喉罩（intubating LMA-Fastrach，ILMA） 第二代引流型喉罩（LM

15、A－Proseal, LMAP） 第三代，,喉罩的操作方法,喉罩通氣道的缺點,漏氣 反流和誤吸 位置不當或移位堵塞氣管口 咽喉疼痛和損傷,5. 食道-氣管聯(lián)合導(dǎo)管通氣（ETC）,1986年Frass設(shè)計了食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管 并將其應(yīng)用于急救中，目前ETC在急救緊急建立氣道中發(fā)揮了重要的作用。是在食道封閉型通氣道基礎(chǔ)上發(fā)展而來，其特點是無論插入食道還是氣管均能建立人工氣道，是一種專門為搶救危重患

16、者而設(shè)計的插管器具,Advanced Airway Devices 高級氣道設(shè)備,Esophageal-tracheal Combitube食道-氣管兩腔管,,,A = esophageal obturator; ventilation into trachea through side openings = B C = tracheal tube; ventilation through open end if proximal

17、 end inserted in tracheaD = pharyngeal cuff; inflated through catheter = EF = esophageal cuff; inflated through catheter = GH = teeth marker; blindly insert Combitube until marker is at level of teeth,Distal End,Proxi

18、mal End,B,D,E,F,G,H,A,C,聯(lián)合導(dǎo)管應(yīng)用特點,不受現(xiàn)場空間條件的限制各類氣管插管困難者操作簡捷迅速多在10秒鐘內(nèi)完成頸部嚴重創(chuàng)傷飽食或消化道大出血者建立氣道復(fù)蘇中快速建立氣道，對心臟按壓無影響,無論進入食道還是氣管均可以進行通氣，廣泛的應(yīng)用于院前急救及困難插管。,（二）高級人工氣道技術(shù),各種類型的氣管插管氣管切開環(huán)甲膜穿刺,氣管內(nèi)插管（endotracheal intubation）是通過口腔或鼻腔

19、經(jīng)喉把特制的氣管導(dǎo)管插入氣管內(nèi)。,㈠氣管插管目的,保持上呼吸道通暢進行機械正壓通氣防止胃內(nèi)容物誤吸入呼吸道對氣管、支氣管樹進行吸引，以清除分泌物,,,㈡氣管插管的評估,優(yōu)點： 防止異物吸入氣道 提供穩(wěn)定潮氣量及高濃度氧 便于氣管與支氣管吸引 備選給藥途經(jīng) 預(yù)防胃膨脹 更好的胸外按壓,并發(fā)癥 損傷牙、舌、唇、粘膜、聲門、氣管 插入食管 嘔吐和吸入性疾病 高血壓和心律失常氣管食管瘺失敗導(dǎo)致死亡,緊急氣管插

20、管指征,氣道保護功能。通氣和氧合是否正常預(yù)期的臨床進程,插管器械準備：,呼吸囊及面罩、開口器、喉鏡、 導(dǎo)管、導(dǎo)絲、Magill插管鉗石蠟油、 紗布、牙墊、注射器、固定膠布,插管前準備,導(dǎo)管選擇 氣囊檢查 導(dǎo)絲安放 導(dǎo)管涂布石蠟油 喉鏡片選擇 燈光亮度檢查,病人的準備,去除口腔異物（包括假牙）、吸除分泌物去枕平臥開放氣道,氣管切開（經(jīng) 皮 式 氣 管 切 開）,相對于傳統(tǒng)氣管切開術(shù)

21、的優(yōu)點,創(chuàng)傷小，操作迅速。感染少。手術(shù)切口美觀。 急診醫(yī)護人員可控制整個過程,導(dǎo)絲擴張鉗技術(shù)（GWDF） guide wire dilating forceps,所用器械為一次性Portex成套器械手術(shù)刀片穿刺套管針注射器導(dǎo)絲擴張器特制的尖端帶孔的氣管擴張鉗氣管套管,保證肺的通氣和氧合，氣道開放，氣管保護清除分泌物，防止肺部感染,氣道管理的基本目的,需氣道管理的急危重病癥,深度昏迷呼吸衰竭呼吸停止心跳驟停

22、嚴重氣道痙攣氣道異物梗阻誤吸或有誤吸危險,意外拔管大量難以控制的上呼吸道出血急性上呼吸道梗阻顱腦及頸部外傷鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑作用,氣道管理緊急程度的評估,㈠按病情的緊急程度,立即進行呼吸道控制：即刻開始開放氣道、徹底吸引、球囊面罩通氣給氧、快速氣管插管。緊急呼吸道控制：呼吸窘迫、深度昏迷、頭顱外傷,急需呼吸道控制：燒傷、面部損傷、頸部巨大血腫胸壁的創(chuàng)傷等。擇期性呼吸道控制：手術(shù)、肺部感染、心衰等,㈡按呼吸功能障礙高度危險度